A sorozatos mulasztások is hozzájárultak a gyöngyösi tragédiához

Az ombudsman szerint azonban a védőnő nem hibázott.

Az Alapvető Jogok Biztosának Hivatala szerdai, az MTI-nek eljuttatott közleményében kiemelte: a házi gyermekorvos, a gyermekjóléti központ és a gyámhatóság sorozatos mulasztásai, szakmailag érthetetlen lépései miatt nem sikerült megakadályozni azt, hogy a szülők hosszú ideig megvonják a gyermeküktől a táplálékot. A jelzőrendszeri tagok hibái így közvetve szerepet játszottak a gyöngyösi kisgyermek halálában.

Az elhunyt kisgyermek szülei már a terhesség idején, majd a szülés után is visszautasították a védőnői ellátást, a gyermekjóléti központ szolgáltatásait, és a gyámhatóság idézéseire sem jelentek meg. Székely László alapjogi biztos – a népegészségügyi hatóság vizsgálatával egyezően – azt is megállapította, hogy a védőnő maradéktalanul eleget tett jelzési, együttműködési kötelezettségének, ő nem követett el mulasztást.

Felidézték: Székely László az Agárdon 2013 tavaszán halálra éheztetett másfél éves gyermek ügyében folytatott korábbi vizsgálatot lezáró jelentésében a szaktárcát kérte, hogy a megelőzés érdekében fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének, az elutasítás következményeinek jogszabályban rögzítését. Ezt a miniszter szükségesnek is tartotta, de intézkedés azóta sem történt.

Az alapvető jogok biztosa ezért ismét felkérte az emberi erőforrások miniszterét, hogy fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének jogszabályban rögzítését vagy – annak hiányában – a védőnői szolgáltatás visszautasítása következményeinek olyan szabályozását, amely megfelelő garanciát nyújt a kiszolgáltatott kisgyermekek jogainak, egyes esetekben az életének a védelmére.

Az ombudsmani vizsgálat ugyanakkor kitért arra is, az egyik szakvélemény szerint elegendő volt, hogy a háziorvos folyamatosan egyeztetett a védőnővel, tudott a jelzéseiről, de ezt nem továbbította a gyámhatóságnak. A járási tiszti főorvos ennek ellenére nem indított a házi gyermekorvossal szemben hatósági eljárást, a vizsgálatot intézkedés nélkül lezárta.

Az információk szerint a házi gyermekorvos a már alultápláltnak tekinthető gyermeket hosszú időn át nem látta, a gyermek súlyfejlődését csupán a szülők bemondása alapján rögzítette, és arról tájékoztatta a gyámhatóságot, hogy a gyermek nevelése, gondozása a szülők részéről biztosított. A kisgyermek veszélyeztetettségére vonatkozó első jelzését csak hónapok múlva, elkésve tette meg, pedig ennek már akkor meg kellett volna történnie, amikor a szülők a kisgyermeket nem voltak hajlandók elvinni a rendelőbe.

Székely László ombudsman a népegészségügyi hatóság vezetőjét mindezek alapján arra kérte, hogy fontolja meg a háziorvos fegyelmi felelősségre vonását.

Az ombudsmani vizsgálat a gyámhatóság, valamint a gyermekjóléti központ eljárásával kapcsolatban is több hiányosságot feltárt. A gyámhatóság hónapokig nem lépett, majd szabálytalanul folytatta le a védelembe vételi eljárást, a megszüntető végzésében pedig a gyermekjóléti központot értelmetlen, felesleges és indokolatlan módon az érintett család alapellátásban való további gondozásra hívta fel akkor, amikor a központ huzamosabb ideje a kapcsolatot sem tudta felvenni a családdal.

Mivel azonban a felügyeleti szervek azóta megtették a szükséges intézkedéseket a visszás gyakorlat és hiányosságok kiküszöbölésére, az alapjogi biztos további intézkedést nem kezdeményezett.

A jelentésben Székely László kiemelte: a tragikus eset rávilágít arra, hogy a jelzőrendszeri tagok érdemi együttműködése lehet az egyetlen járható út, hiszen egyedi és elszigetelt próbálkozásaik az együtt nem működő szülők és családok esetében komoly kockázatokkal és következményekkel járnak.