Ágyra rakott pénz

Szükség van-e a kis kórházakra? Hol legyen a budapesti központi szuperkórház? Mi lesz a gyógyintézetek krónikus adósságával?

Természetes emberi reakció, hogy gyakran neheztelünk orvosainkra, elégedetlenek vagyunk kórházainkkal, a betegellátással. Nem volt ez másként napfényesebb időszakokban sem, amikor a magyar egészségügy, legalábbis a számokat tekintve, szinte együtt haladt Nyugat-Európa néhány országával, amikor sikerágazatnak számított. Ellenérzésünket egyszerre fokozzák félelmeink, esetleg a hozzájuk társuló, valóban kellemetlen orvosi beavatkozások, az életmentőnek szánt, kegyetlennek tűnő, olykor ennek ellenére hatástalan gyógyászati módszerek. Nem beszélve a hosszú várólistákról s a fáradtságból, nemtörődömségből eredő szakmai gondatlanságról, cinizmusról.

Mennyiben felelős mindezekért a hazai kórházi struktúra? – merülhet fel joggal a kérdés. Az adatok kétségtelenül sokkolóak: a kórházak adósságállománya havi átlagban ötmilliárd forinttal növekszik, a lejárt összegű adósságállomány pedig meghaladja a hetvenmilliárdot. Hogy a rendkívül súlyos helyzetben már csak életmentő injekció segíthet, azt – úgy tűnik – felismerte a kormányzat is. A kifizetés azonban késik: Zombor Gábor, az Emberi Erőforrások Minisztériumának (Emmi) egészségügyi államtitkára 2014 végén ígéretet tett nemcsak a tartozások összesítésére, hanem arra is, hogy a számlákat 2015 első felében kiegyenlítik. A márciusi határidő azután áprilisra tolódott. A teljes adósságállomány meghaladta a kilencvenmilliárdot, a kormánynak viszont csak hatvanmilliárdja van a kifizetések rendezésére.

Az orvosok körében pedig egyre terjed a kívülálló számára furcsának tűnő találós kérdés: hogyan kell ellehetetleníteni végképp egy kórházat? A válasz szakmai szempontból egyszerűbb, mint bárki hinné: tartsuk alacsonyan a támogatást megszabó úgynevezett tvk-t, vagyis a teljesítményvolumen-korlátot! Mi is ez a korlát? Egy egészségügyi intézmény bizonyos mértékű betegellátás túllépése esetén nem jogosult több társadalombiztosítási támogatásra, tehát ingyen kell gyógyítania, biztosítania a szükséges eszközöket. Ennek következménye az eladósodás s nyomában néhány nagy hagyományú és hatalmas méretű intézmény bezárásával való ötletelés. Pedig – lássuk be – ezek likvidálása sokszor több kárt okozna, mint amennyi hasznot hajtana akár anyagilag is a költségvetésnek. Funkciójukat ugyanis pótolni kell.

A hazai egészségügy nem először van nehéz helyzetben; persze ha megnézzük a XIX. század végi, XX. század eleji adatokat, még akár irigykedhetnénk is. Annak idején az 1876-os, a közegészségügy rendezéséről szóló törvény alapozta meg a hazai kórházi rendszert. A jogszabály az egészségügyet a magyar állam, pontosabban a belügyminiszter hatáskörébe utalta, s létrehozta a többek között belgyógyászati, sebészeti, nőgyógyászati, ideggyógyászati osztályokkal bíró, az ellátás gerincét alkotó közkórházakat, illetve a vármegyei kórházakat. A kezelésért, a gyógyításért persze fizetni kellett. 1898-ban pótadó kivetésével betegápolási alapot hívtak életre, egységesítették az „ágyra rakott pénz”, vagyis a fizetendő díj összegét. Tizenhat esztendős korig, illetve szegényeknek életveszély esetében a kezelés ingyenes volt. Működtek természetesen egyházi és magánintézmények is. (Hagyományosan hitfelekezeti tulajdonú gyógyhely volt a füredi szívkórház elődje, egy bencés kezelésű szanatórium, az irgalmasok kórháza a Margit híd budai hídfőjénél és a Szabolcs utcai izraelita kórház.)

Nemegyszer – milyen különösen hangzik ez napjainkban – altruista mágnások adományából épültek gyógyintézmények, a pesti Nyár utcában Károlyi Sándor, Csepelen pedig Weiss Manfréd jóvoltából. (Az utódintézmények ma az ő nevüket viselik.) A régi Magyarországon az 1910-es években már közel százezer ágy várta a betegeket, a kapacitás az első világháború alatt tovább nőtt, elsősorban a sebészeti osztályok bővültek, s szükséges rosszként a neves professzor, a hazai ortopédia megalapozója, Dollinger Gyula irányítása alatt Debrecenben és Kassán megindult a nagy kapacitású művégtaggyártás.

A trianoni békediktátum következtében az ágyszám ugyan 26 ezerre csökkent, említi felvetésemre az időszak avatott ismerője, Kapronczay Károly orvostörténész-akadémikus, ám a Horthy-korszakban, a háborús vereség és a gazdasági világválság ellenére, hatalmas fejlődésnek indult a magyar egészségügy. Az ágyszám a megmaradt országterületen 1938-ra megint csak elérte a százezret, ami elsősorban annak köszönhető, hogy a gazdaság fölpörgetésére az állam jelentős összeggel támogatta az iskola- és a kórházépítést.

Általánossá vált a társadalombiztosítás, a nagy biztosítók saját gyógyintézetet alapítottak, így nyílhatott meg a MABI, a Magánalkalmazottak Biztosító Intézete Kórháza – a mai Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ elődje – és az OTBA (Országos Tisztviselői Betegsegély Alap)-kórház, a későbbi Központi Állami Kórház a Kútvölgyi úton. Két gyógyhely megszületésénél maga Horthy Miklós bábáskodott: a kőbányai – Budapesttől akkor még különálló település – elavult szegényház kórházzá építését jelentősen támogatta, az új, a kor népbetegségét, a tbc-t külön sétálókerttel, nagy teraszokkal és sporteszközökkel is gyógyítani kívánó komplexum így a háború végéig a kormányzó nevét viselte. Segített más esetben is, mivel azonban két gyógyintézményt Nagy-Budapesten mégsem hívhattak Horthy Miklósnak, a Kerepesi úti klinikát végül Horthy felesége után keresztelték el Magdolna Kórháznak. Jelentős állomás, hogy az 1936-ban megszületett orvosi kamara átvette a szakmai kérdésekben a fegyelmi jogkört a belügyminisztertől, s része volt a társadalombiztosítás kiterjesztésében is.

A második világháború hatalmas pusztítást végzett: 1945-ben összesen tízezer ágy volt csupán Budapesten, több egészségügyi intézmény romokban állt, a Széna téri régi Szent János Kórház (ma részben a távolságibusz-állomás található a helyén) helyrehozhatatlanul megsérült, fiatalabb testvére, a Városmajortól nyugatra fekvő Új Szent János Kórház területén pedig tankcsata dúlt. Nem csoda, hogy az első időkben csak a romeltakarításra, a legszükségesebb helyreállításokra futotta. Az 1947–49-es hároméves terv igyekezett újraéleszteni az eredeti struktúrát, a komolyabb változást a totális bolsevik hatalomátvétel után az első ötéves terv hozta. Például katonai téren: az imént említett egykori – 1945-től a mártírhalált halt jeles szociáldemokrata politikusról, Koltói Annáról elnevezett – Magdolna Kórházat 1952 őszén a Honvédelmi Minisztérium javaslatára Országos Traumatológiai Intézetté szervezték át, mert „az orvosok tábori sebészeti kiképzése békeviszonyok között csak nagy sérüléses beteganyaggal rendelkező intézetben lehetséges. Csak ilyen intézet biztosíthatja a sérültek korszerű ellátását ” A háborús hisztéria légkörében alapított kórházra komoly feladat várt, igaz, az épületben nem a vizionált harmadik világégés, hanem az 1956-os forradalom sebesültjeit ápolták.

Az ötvenes évek a nagy nekigyürkőzések időszaka volt: Sztálin 72. születésnapjára Ratkó Anna egészségügyi miniszter arra vállalkozott, hogy a duplájára növeli a kórházi ágyszámot. Az akkor harmincezernyi ágyat úgy kellett hatvanezerre bővíteni, hogy az infrastruktúra, az orvosok, a nővérek száma közben nem változott. Néhány egészségügyi intézmény ennek következtében kis híján össze is omlott. A kor nagy ellentmondása, állapítja meg Kapronczay Károly, hogy eközben a rezsim eredménnyel folytatta a Horthy-időkben elkezdődött küzdelmet a morbus hungaricus, a tbc ellen, illetve a kor nagy ragályos betegségével, a járványos gyermekbénulással is sikerrel vették fel a harcot. Új járványkórházakat alapítottak, az államosított kastélyokban, nagyobb villákban európai szintű szanatóriumi rendszert teremtettek, amely nagyjából a rendszerváltozásig működött.

Az sem véletlen, hogy a Balaton környékén koncentráltan több gyógyintézmény jött létre, hiszen ebben a térségben több laktanya, katonai létesítmény működött, felkészülve arra, hogy vissza kell verni az Olaszország felől induló „imperialista támadást”.

Az egészségügy a hetvenes évekig sikerágazatnak számított, a kötelező védőoltások bevezetésével eltűnt a tuberkulózis, a diftéria, a szamárköhögés. (Helyükre fő veszélyként a keringési, a daganatos betegségek léptek.) Jórészt Schultheisz Emil minisztersége idején a kis, zsúfolt vidéki gyógyhelyek pótlására hatalmas panelkórházak épültek többek között Vácott, Zalaegerszegen, Hatvanban, Salgótarjánban és Kecskeméten. S bár a panel nem tartós, és szépnek sem nevezhető, felhasználása, ha ideig-óráig is, viszonylag gyorsan megoldotta az elhelyezési gondokat. A szocialista iparosítás is újabb egészségügyi intézmények alapításához vezetett például Miskolcon, Sztálinvárosban (ma Dunaújváros), Leninvárosban (ma Tiszaújváros) és az akkor még bányászvárosként ismert Tapolcán – ez az intézmény vált aztán a legutóbbi időközi választás fő kampánytémájává. Az ágyszám a rendszerváltozás előtt nem sokkal ismét megközelítette a százezret. A kórházépítésben szerepet játszott persze a különböző szakmák differenciálódása. A nyolcvanas évekre kialakult a központosított háromszintes rendszer: alul a városi, a három úgynevezett nagy szakmát, a belgyógyászatot, a sebészetet és az ideggyógyászatot magába foglaló kórházakkal; a megyei gyógyintézmények, amelyek a nagy szakmák mellett kisebbekkel, így például szemészettel, fül-orr-gégészettel, kardiológiával is rendelkeztek. Országosan pedig továbbra is működtek a hagyományos intézetek, egyetemi klinikák. A szakmai fejlődés azonban más irányt követelt, a központosítás zsákutcának tűnt.

A rendszerváltozást követően megkezdődött a decentralizálás, a gyógyhelyeket, a kialakuló háziorvosi szisztémát általában az önkormányzatok vették át szinte teljes jogkörrel.

Megszülettek 1993-ban az úgynevezett társadalombiztosítási önkormányzatok (a társadalombiztosítás fölötti civil kontrollt szolgáló választott szerv végül nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket), napirenden szerepelt a községek, városok „feltőkésítése”; a települések az így nyert vagyon kamataiból támogatták volna intézményeiket. A vonzó, valóban hosszú távú tervek azonban sajnos megbuktak a permanens, rövid időre nemzetközivé váló válsághelyzet miatt. Az Antall-kormány regnálása alatt alakult át a szocialista kórház-finanszírozás is. Addig a kiosztó-kirovó rendszer alapján előre megállapított, csupán az inflációt követő évi pénzösszeget kaptak az intézmények; több orvos a paraszolvencia elterjedését is ezzel a ténnyel hozza összefüggésbe, hiszen versenyről ilyen körülmények között szó sem lehetett, az előnyöket, a gyorsabb ellátást, a nagyobb odafigyelést a beteg csupán némi hálapénz ellenében tudta elérni.

A kilencvenes évek elején bevezetett, a német pontrendszert átvevő új támogatás a teljesítményt állította a középpontba. E szerint a kezelt betegségeknek mind a rendelőintézetekben, mind a kórházakban megfelelő pontértékük van, amelyekért bizonyos mennyiségű pénz jár. Mindig a megelőző esztendő eredményeként összegyűlt pontok alapján döntöttek az adott költségvetési év támogatási mértékéről. (Igaz, míg Németországban az értékeken alig változtattak, addig idehaza a költségvetés pillanatnyi igénye szerint gyakran alakítottak az „árfolyamon”.)

A tiltott csúcstechnológiai termékeket tartalmazó nyugati COCOM-listáról végre lekerült az ország, új eszközök jelentek meg, s kezdtek terjedni, például az eredetileg az amerikai haditengerészetben alkalmazott ultrahang. A nagy átalakulás a kórházi rendszert sem hagyhatta érintetlenül, hiszen maguk a gyógyászati módszerek változtak meg, véli a gyakorló belgyógyász főorvos Donáth Ferenc, aki több példát is említ: a szürke hályog tömegbetegség, amelynek gyógyítása régen két-három napos előzetes klinikai kivizsgálást, a műtétet követően minimum egyhetes kórházi tartózkodást igényelt. A beültethető szemlencsével a beavatkozás egynapos ambuláns kezeléssé vált, az operáció után a beteg azonnal hazaszállítható, ha nincsenek komplikációk. A combnyaktörés súlyosabb, a combfej elhalásával járó esetét a hetvenes években még a combcsontba hosszában bevert úgynevezett velőűrszeggel próbálták kezelni, később elterjedt a lemezes-csavaros módszer, ma könnyen ízesülő combfejprotézissel pótolják az eredetit, hetekkel csökkentve a kórházban töltendő időt. Infarktussal sem kell már szigorúan három hétig kórházban feküdni, elegendő hét–tíz nap. A járóbeteg-ellátás jelentősége tehát megnőtt, s feleslegessé váltak kórházi ágyak.

A Horn-kormány megszorító intézkedései a kórházi ágyszámot is érintették, megkezdődött az infrastruktúra átgondolatlan visszabontása; a tervezet elleni tiltakozásul még az akkori gyakorló orvos népjóléti miniszter, Kovács Pál is lemondott. Járványkórházakat szüntettek meg kizárólag pénzügyi szempontok alapján, amelyek egy részét aztán visszaállították. Az ágyszám akkor nagyjából húszezerrel csökkent, s hetvenezer fölött állapodott meg; ma már ötvenezer alatt van.

Az egyik legnagyobb változást az elmúlt időszakban a már említett tvk, a teljesítményvolumen-korlát bevezetése jelentette, nem sokkal a Gyurcsány-féle reformkísérletek kimúlását követően. Tény, hogy a teljesítményalapú támogatással olykor visszaéltek, nem egy gyógyintézmény például csak azért tartott hosszabb ideig falai között betegeket, igyekezett minél több ellátást elvégezni, hogy több pénzhez jusson.

Az egészségügy kiadásai ennek következtében tetemesen megnőttek, ám ezzel arányosan a hatékonyság nem javult. (Igaz, a különös úton megszerzett pénz így is az ellátást, a gyógyítást szolgálta.) A tvk bevezetése óta a kórházak csupán bizonyos teljesítményig kapnak százszázalékos támogatást, azon felül csökken, majd megszűnik a szubvenció. Ennek ellenére a betegek beszámolói szerint ma is létezik az a jelenség, hogy a pácienseket olykor indokolatlanul hosszan tartják bent a kórházban, s előfordul az is, hogy csak papíron fektetik be őket, valójában járóbeteg-ellátásban vesznek részt.

Mivel a rendelkezésre álló forrás meglehetősen csekély, az intézetek egyre inkább eladósodtak. Nem használt az időközben bevezetett, majd gyorsan visszavont úgynevezett lebegő finanszírozás sem. E szerint a kórházak korábbi teljesítményük hetven százalékát kapták kézhez, a maradék „lebegett”, kifizetését az határozta meg, hogy országosan mennyi ellátást, beavatkozást végeztek. Minél többet, annál kevesebbet láthatott viszont egy-egy adott gyógyhely. A rendszer kis híján ellehetetlenítette az orvosi munkát, így a laborellátást kivéve – ott ma is sok gondot okoz – megszüntették, visszaállítva tvk-t.

A kórházak fejenként egy-egy betegért 150 ezer forint alapdíjat kapnak, akár tíz esztendeje, tudom meg Velkey Györgytől, a Magyar Kórházszövetség elnökétől. Borzasztó kevés pénz ez, sürgősen emelni kellene, hogy az égető gondok megoldódjanak. A kormányzat ugyan rövidesen megkezdi a tűzoltást, s kifizeti az Állami Egészségügyi Ellátóközpont fennhatósága alá tartozó intézmények tartozásait – az egyházi, egyetemi intézményekéit egyelőre nem –, ám ez önmagában kevés az új adósságcsapda elkerüléséhez. Mindenki a források szűkösségét kifogásolja: Kapronczay Károly a kórházak kedvezményes energiaellátását látja többek között az egyik megoldásnak, Donáth Ferenc pedig szükségesnek tartja a tvk megemelését.

A hazai kórházi rendszer sem optimális, véli Velkey György. A mai világtrendek szerint egy-másfél millió ember kiszolgálására elegendő egyetlen komplex központ, amelyet Magyarországon az egyetemi klinikai centrumok, az országos ellátóintézmények köré lenne érdemes megszervezni. Nem kell feltétlenül megszüntetni a kis kórházakat sem, példaként a sátoraljaújhelyit említi, amely sok szegény embert lát el, s a jelenlegi viszonyok között nem pótolható. Más szerepe is lehet a kisebb intézményeknek: itt folyhatna a járóbeteg-kezelés, a krónikus bajokkal küszködők gyógyítása, míg az akut, nagyobb műszerigényű eseteket a központokban gyógyítanák, ahol egyszerre több szakorvost be lehetne vonni a vizsgálatokba, s korszerű gépek is rendelkezésre állnának. Fejlettebb államokban olyan kórházakban tartanak fenn szülészeti osztályt, említi a szakember, ahol évente legalább ezren szülnek. Nálunk jelenleg a kvóta a rosszabb közlekedési helyzet miatt ötszáz fő. (Tapolcán ennél jóval kevesebben születnek; az időközi választás óta a szülészet visszaállítása le is került a napirendről, már a győztes jobbikos képviselő is csak a sebészet és belgyógyászat újranyitását sürgeti.)

Szükség van budapesti központi kórházra is, feleli érdeklődésemre, ám hogy hol, az egyelőre bizonytalan; a kórházszövetség elnöke releváns listával egyelőre nem találkozott, ezért sem nyilvánít szívesen véleményt a Lipótmező esetleges gyógycentrummá alakításáról. Biztos, hogy a központosítás növelné a hatékonyságot, a betegek gyógyulási esélyeit.

A Lipótmezőnek, az egykori Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) épületének egészségügyi intézménynek kell maradnia, az adományozónak annak idején ez volt az egyetlen feltétele. Rendelkezése szerint ha más feladatot adnak a Lipótnak, akkor annak vissza kell szállnia az örökösökre. Meg nem erősített kórházi hírek szerint ezért is kívánják felszámolni a hasonló feltétellel „nem terhelt” Jánost, s funkcióit a Lipótmezőre telepíteni. Igaz, a Szent János Kórházban komoly traumatológiai osztály működik, amely vidéki területeket is ellát, s egyszerre három vonalon, a Városmajor utcából, a Szilágyi Erzsébet fasor és a Budakeszi út felől elérhető. Az egykori OPNI pedig csupán a Hűvösvölgyi út felől közelíthető meg. A végleges döntésre valószínűleg még évekig várni kell.

További tartalmas és izgalmas olvasnivalók a Magyar Nemzet szombati Magazinjában, amely vasárnap estig megvásárolható az újságárusoknál.