Alkotmányellenes egészségfinanszírozás

Az egészségügyi szolgáltatókat április 1-jétől az 58/2009-es kormányrendelet alapján az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) új finanszírozási rend szerint fizeti. A rendelet az orvostársadalomban szinte egyöntetű elutasításra lelt. Ezt az állítást messzemenően alátámasztja számos reprezentatív, egészségügyben tevékenykedő érdek-képviseleti szerv kiadott állásfoglalása, elég, ha a Magyar Orvosi Kamarára vagy a kórházszövetségre gondolunk.
Az alábbiakban az új finanszírozási mechanizmus rövid ismertetése után azt igyekszem bizonyítani, hogy a kormányrendelet az alkotmány több pontjával ellentétes, következésképpen az Alkotmánybíróság által mihamarabb megsemmisítendő.
Idén március 31-ig az egészségügyi szolgáltatók a sokak által joggal támadott teljesítményvolumen-korlát (tvk) alapján kapták díjazásukat. Ez annyit jelentett, hogy a különböző egészségügyi beavatkozásokból havonta előre meghatározott számút végezhettek, amiért fix, előre meghatározott összegű finanszírozásban részesültek. Amint túllépték az adott beavatkozásra és időszakra vonatkozó tvk-t, további OEP-fizetést az adott beavatkozásra nem kaptak. Idén április 1. óta a tvk megszűnt, helyette a szolgáltatók csak a rendeletben leírt bázisteljesítmény 70 százalékának megfelelő teljesítményre kapnak előre meghatározott alapdíjat (előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény [emaft]). Az emafton felüli teljesítmény díjazása a szolgáltatók előtt ismeretlen marad egészen addig, amíg a rendeletben meghatározott módon, hónapokkal később az OEP meg nem adja a díjazás forintértékét. A szemléletesség kedvéért tegyük fel, hogy a 70 százalék fölötti munka ellentételezéseként az OEP szétoszt egy kalap pénzt. Ez a rendelkezésre álló pénzösszeg azonban (megdöbbentő módon) teljesen független az országos teljesítménytől, vagyis az OEP a szolgáltatók között az elvégzett összmunka mennyiségétől függetlenül mindenképpen csak ugyanazt a kalap pénzt osztja ki. Így ha országosan több a szolgáltatók által elszámolásra benyújtott teljesítmény, akkor a teljesítményegység szerinti díjazás kevesebb lesz, ha viszont országosan kevesebb a szolgáltatók által elszámolásra benyújtott munkaegység, akkor az egységnyi díjazás magasabb lesz. Ezt nevezzük lebegő rendszerű díjazásnak, vagy lebegő hbcs (homogén betegcsoport)-értéknek.
Az alkotmány mely rendelkezéseivel ellentétes ez a új finanszírozási rend?
I. Az Alkotmány 70/D. § (1)-e szerint a Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
Közelebbi vizsgálat után kijelenthető, hogy az új egészségfinanszírozási rendelet eredményeképpen a Magyarországon élők nem kapják meg a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez vezető egészségügyi ellátást. A lehető jelző alkotmányjogilag természetesen jelentős részben nem a szakmai, hanem a gazdasági lehetőségek általi behatároltságot jeleníti meg, hiszen nincs a világon olyan ország, amely anyagilag fedezni tudná minden polgárának a legmodernebb diagnosztikai eszközökkel történő vizsgálatát, egyúttal a legdrágább gyógyszerekkel való kezelését. Az egészségfinanszírozási rendelet viszont éppen a gazdaságilag egyébként még meg is valósítható, azaz financiálisan elvileg megengedhető magas szintű egészségügyi ellátás megvalósítását teszi lehetetlenné.
Miről is van szó? Az adott kórháznak, ahogy túllépte az emaftnak megfelelő százalékot, miután ismeretlen előtte, hogy az emaft fölötti teljesítményéért milyen díjazásban részesül majd, sajnálatos módon eminens érdeke lesz a gazdaságilag elérhető diagnosztikus és kezelési lehetőségek közül a legolcsóbbat választani, ami sok esetben a legalacsonyabb minőséget is képviseli. A havi teljesítmények lejelentése és a lebegő hbcs-érték meghatározása után az esetek jelentős részében kiderülhet, hogy az adott betegség kezeléséért kapott díjazás magasabb szintű kezelést, drágább gyógyszert, fejlettebb diagnosztikus eljárást, végső soron magasabb szintű ellátást is lehetővé tehetett volna. Ez azonban a rendszer finanszírozásába épített bizonytalanság és kiszámíthatatlanság miatt a fentiek alapján nem történik meg, következésképpen a beteg nem kapja meg a a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez szükséges egészségügyi ellátást.
II. Az Alkotmány 70/B. § (2)-e szerint az egyenlő munkáért mindenkinek, bármilyen megkülönböztetés nélkül, egyenlő bérhez van joga. Egy korábbi, a 34/1994. alkotmánybírósági határozat pedig kimondja, hogy az Alkotmánybíróság állandó gyakorlata szerint az alapjogok rendszerint a jogi személyekre is vonatkoznak, így az alapjogok alkotmányos védelmét általában a jogi személyek is érvényesíthetik.
Az idei egészségfinanszírozási rendelet eredményeképpen egyenlő munkáért az egészségügyi szolgáltatók mint jogi személyek különböző bért kapnak. Érvényes ez a megállapítás a különböző szolgáltatók közötti összehasonlításban, valamint az azonos szolgáltató által különböző időpontokban (a hetvenszázalékos teljesítmény, tehát az emaft elérése előtt, illetve után) elvégzett munka vonatkozásában is. Szemléletesen, tegyük fel, hogy egy ikerpár két tagja ugyanazzal a betegséggel ugyanazon időpontban két különböző kórházat keres fel, a legapróbb részletekbe menően ugyanazt az ellátást kapja, ugyanolyan ütemben gyógyul, és ugyanannyi idő múlva hagyja el a két kórházat. Amennyiben a kettő közül az egyik kórház már kimerítette emaftját, a másik kórház nem, az előbbi az egyenértékű ellátásért kisebb (a lebegő hbcs szerinti, bizonytalan mértékű) díjazásban részesül. Ez a differenciált, egyúttal kiszámíthatatlan finanszírozás a két kórház viszonylatában különösen akkor tűnik visszásnak és egyúttal alkotmányellenesnek, ha figyelembe vesszük, hogy mind a két egészségügyi ellátó azonos állami jogi személlyel, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral fennálló jogviszony alapján kapja azonos munkájáért különböző díjazását.
III. Az új egészségfinanszírozási rendelet az OEP és az egészségügyi szolgáltatók közötti finanszírozási szerződés egyoldalú módosítása révén sérti a szerződési szabadság alkotmányos jogát is, amelyet az Alkotmánybíróság 32/1991. határozata szerint az Alkotmány 9. § (1) bekezdésének tartalmának szerves része, azaz alapjogként kezelendő.
A szerződések tartalmának jogszabály általi visszamenőleges hatályú megváltoztatását vizsgálva az Alkotmánybíróság fenti határozatában kiemeli, hogy „Jogszabályonként külön-külön eldöntendő kérdés tehát az, hogy mikor felel meg a fennálló szerződési kapcsolatokba való állami beavatkozás az Alkotmánynak…” Azokat az eseteket, amikor ez a beavatkozás alkotmányos, a kivételes szó Alkotmánybíróság által adott definíciója határolja be. Az említett 32/1991. alkotmánybírósági határozat szerint szerződések jogszabály útján való megváltoztatása csak akkor kivételes, ha a szerződéskötést követően beállott körülmény folytán a szerződés valamelyik fél lényeges jogos érdekét sérti, a körülményváltozás nem volt ésszerűen előrelátható, ugyanakkor túlmegy a normális változás kockázatán, és a beavatkozás társadalmi méretű igényt elégít ki.
Itt tehát kapcsolódó feltételekről van szó, a kivételességhez szükség van valamennyi fent felsorolt ismérvre. Ragadjuk ki most a „társadalmi méretű igényt” mint elengedhetetlen feltételt! Mi lehet esetünkben az a társadalmi méretű igény, amit a rendeletbe foglalt szerződésmódosítás kielégít? Itt nyilván csak és kizárólag annak az öszszegnek a megtakarítása lehet, amit az állam a rendelettel az egészségügyből kivon és egyúttal más célra rendel. Úgy gondolom, bármilyen jelentős célra történik is ennek az összegnek az átirányítása (például adósságszolgálat, az államháztartás hiányának csökkentése), az annak a célnak megfelelő társadalmi érdek nem áll arányban a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való, alkotmányos alapjog megvalósulása irányában létező társadalmi érdekkel, sőt attól lényegesen elmarad. Különösen igaz ez, amikor az államháztartás más, olyan szegmenseiben is lehetséges a megtakarítás, ahol az adott területre szánt költségvetési összeg nem alkotmányos alapjog megvalósulásához szükséges. Továbbmenve, míg egy alkotmányos alapjog megvalósítását célzó államháztartási alrendszer, az egészségügy területén forráskivonás történik, addig a többségében külföldi tulajdonú bankrendszer támogatására nagyságrendileg lényegesen magasabb pénzösszeget költenek. Ez utóbbi jól kiolvasható a pénzügyi közvetítőrendszer stabilitásának erősítéséről szóló 2008. évi CIV. törvény, valamint a pénzügyi rendszer stabilitása érdekében vállalható állami garancia eljárási szabályairól szóló 89/2009. kormányrendeletből. Ez utóbbiakban 600 milliárd forint kerül állami garanciaként elkülönítésre, míg az egészségfinanszírozási rendelet nagyságrendileg kisebb összegnek (különböző becslések szerint 30-150 milliárd forintnak) az egészségügyből történő kivonásával teszi azt jeles egészségügyi szakértők szerint is lényegében működésképtelenné. Az egészségügyi ellátórendszer diszkriminációja más rendszerekkel, például a pénzügyi rendszerrel szemben tehát szintén nem fogadható el alkotmányosnak.
Összegezve: az új egészségfinanszírozási rendet bevezető 58/2009-es kormányrendelet több szempontból is megalapozottan alkotmányellenesnek tűnik. Ez valóban egy olyan témakör, amiben a lassú ügyvitel miatt gyakran kritizált Alkotmánybíróság véleményét minél hamarabb meg kellene ismernünk…

A szerző orvos, PhD