Késkérdések

A női mell az anyaság egyik szimbóluma, anya és gyermeke, nő és férfi kapcsolatának jelképe. Sajnos nemritkán súlyos betegségek forrása. A Mindentudás Egyetemén tartott előadásán dr. Besznyák István bemutatja, mennyit fejlődött a rosszindulatú emlődaganatok kezelése, mit tud tenni az orvostudomány e betegségben szenvedő embertársaink egészségének visszaadásáért, életének megőrzéséért.
Évszázadokon át daganatnak nevezték mindazokat a duzzanatokat, amelyeket az emberi szervezetben rendellenesen lehetett észlelni. Összemosódott a gyulladásos folyamat, a fejlődési rendellenesség okozta duzzanat, a tályog, a sarjadzás és a szervezet más térfogatnövelő elváltozása. A sejtek felfedezése az 1800-as évek közepén hozzásegítette elődeinket ahhoz a felismeréshez, hogy a sejtek korlátlan szaporodása miatti térfogat-növekedés különbözik a más okból bekövetkező duzzanatoktól. Az így létrejövő, tehát nem fertőzés, külső erőszak hatására bekövetkező sejtszaporodást nevezzük valódi daganatnak, tumor neoplazmának, az orvostudomány velük foglalkozó ágát onkológiának.
A daganatok lehetnek jó- és rosszindulatúak: előbbieknél a sejtek szaporodása bizonyos ponton túl nem folytatódik, a folyamat megáll, utóbbiaknál a burjánzás öntörvényűen halad. A növekvő daganat hat a közvetlen környezetére (ez általában hátrányos), sejtjei pedig más szervekbe tovaterjedve áttéteket képezhetnek, és ez a beteg súlyos állapotához, kezelés nélkül halálához vezethet.

Napjaink fejlett vizsgálati módszereivel e két csoport daganatait a szakember mindig el tudja különíteni, noha a jóindulatú daganatok olykor rosszindulatúvá válhatnak. A pontosabb kórisme meghatározása kórszövettani vizsgálatokon alapul, s az emlődaganatban szenvedő beteg kezelését a továbbiakban ezek eredménye határozza meg.
A rosszindulatú daganatok kiindulhatnak a szerv hámszöveteiből, ezeket ráknak, karcinómának nevezzük, illetve kötőszöveteiből, ezek a szarkóma különféle formái. Az emlő rosszindulatú daganatai döntő többségükben karcinómák. A kórszövettani osztályozás 26 altípusukat különbözteti meg, s ezek viselkedése – annak ellenére, hogy mindegyiket rosszindulatúnak jelöljük – igen különböző lehet. A kezelés sikerét, a beteg gyógyulását, illetve túlélési idejét az esetek többségében döntően meghatározza, mekkora volt a daganat az észleléskor, illetve a kezelés megkezdésekor. Ha nincs is egyértelmű és biztos összefüggés a rosszindulatú emlődaganat nagysága és prognózisa között, tény, hogy a kisebb daganat kezelése több reménnyel kecsegtet.
Az emlődaganatot észlelheti maga a beteg is, ha megvannak a kellő ismeretei. Az önvizsgálathoz szükséges tudás hiánya azonban éppúgy nehezíti a baj felismerését, mint a túlzóan aggodalmas vizsgálódás, az állandó szorongás: mikor találok valami kóros elváltozást. Az önvizsgálat jelentőségét Besznyák professzor nem abban látja, hogy a betegnek magának kell felfedeznie daganatát, hanem abban, hogy tudatosul, érdemes foglalkozni a kisebb elváltozások észlelésével, a lehetséges nagyobb bajok megelőzésével. Ha valóban rosszindulatú daganatról van szó, a kórismézés és a kezelés előbb és jobb kilátásokkal kezdődhet meg.
A 20 év feletti nőknek ajánlatos havonta legalább egy alkalommal – s erre a menstruáció befejezése utáni hét a legalkalmasabb – mosakodás közben, álló helyzetben végigtapogatniuk mindkét emlőjüket. Aki ilyenkor valamilyen eltérést tapasztal korábbi állapotához képest, annak ajánlatos bejelentkeznie az orvosához. A szakmailag felkészült orvos meg tudja határozni, mi a további teendő, ha ártalmatlan, nem kóros jelenségről van szó, esetleg nem is észlelhető az elváltozás, illetve hogy szükséges-e pontosabb eszközös kivizsgálás. 20 és 40 éves kor között, továbbá az átlagosnál nagyobb kockázatúaknak az önvizsgálatot célszerű időnként orvosi szakvizsgálattal kiegészíteni. Ilyen módon számos olyan emlőelváltozás kerülhet napvilágra, amelyek nem rosszindulatúak ugyan, de a rendszeres ellenőrzés, illetve az eltávolítás elejét veheti a rosszindulatú átalakulásnak, növelheti a beteg biztonságérzetét.
Az emlő rosszindulatú daganatai 40–45 éves kor felett kezdenek gyakoribbá válni. Ez indokolja a 45 évesnél idősebb női lakosság rendszeres, célzott emlővizsgálatát. Az emlőrák kimutatására eddig mintegy 24 különféle képalkotó eljárást próbáltak ki. A szűrőfilm-mammográfia, illetve ennek változatai nyertek polgárjogot, amelyek segítségével a szakember vitathatatlan diagnózist állíthat fel. A 45–60 éves női lakosságnak évente – más országokban kétévente – érdemes elmennie az emlőszűrő állomásra; az ott készült felvételen olyan elváltozások is észlelhetők, amelyek elkerülhetik a háziorvos figyelmét. A rendszeres szűrés rövid időn belül kimutatja, ha a jóindulatúnak ítélt daganat rosszindulatúvá válik, s lehetővé teszi a kezdeti stádiumú elváltozás kezelését.
Az orvosi emlődiagnosztika alapja a fizikális vizsgálat és a mammográfiás szűrés. A mai berendezésekkel a tapasztalt szakember az elváltozások döntő többségét helyesen tudja értelmezni. A pontosabb diagnózis felállításához olykor ultrahangos, komputertomográfiás (CT) vagy magmágneses rezonanciás (MRI) vizsgálatra is szükség lehet. A termográfia napjainkra eltűnt az emlődiagnosztika fegyvertárából, a pozitron-emissziós tomográfia (PET) pedig többnyire nélkülözhető a rutinmódszerek közül.
A már észlelt elváltozásról pontosabb információkkal szolgálhat a vékonytű-biopsziás és az úgynevezett core-biopsziás vizsgálat. A minden részletre kiterjedő, egyértelmű kórisme felállításához szükség lehet próbakimetszésre (excizionális biopsziára). Az így nyert minta vizsgálata adja a legpontosabb előzetes információt a további tennivalók meghatározásához. Minden részletre kiterjedő kórisme természetesen csak a daganat eltávolítása és patológiai feldolgozása után állítható fel. Néhány évtizeddel ezelőtt a daganatos folyamat jó- vagy rosszindulatú voltának megállapítása mellett a legkitűnőbb patológusok is csak bizonyos szövettani típusok elkülönítésére vállalkozhattak. Napjainkban hisztológiai prognosztikát is végeznek: a rosszindulatú tumorokat „kedvező”, „intermedier” és „kedvezőtlen” prognózisúnak minősítik. Hazánkban is kialakulóban van az úgynevezett prognosztikai faktorok megismerése és vizsgálata. A faktorok szerepének megértése újabb és célzottabb irányt jelölhet ki a kezelés jövőbeli módszereinek.
Az emlődaganatokat napjainkban műtéti úton, sugárterápiával, valamint kemo-, illetve hormonterápiával kezelik. Az 1800-as évek végén a műtét még egyet jelentett a teljes emlő eltávolításával, a beteg megcsonkításával. Az eredmények – mai szemmel – kiábrándítóak voltak: 1878-ban 170 műtéten átesett beteg közül csak 8 élt tovább 3 évnél. E rossz arányban szerepe volt annak, hogy a sebészi beavatkozás biztonsága a mainál jóval alacsonyabb volt (az altatás, a vérpótlás, az antibiotikumok hiánya miatt). A kórismézést gyakorlatilag a tapintásra alapozták, s a betegek többsége előrehaladottabb stádiumban került a műtőasztalra, mint napjainkban. Kiegészítő gyógymódok sem voltak, s amit a kés nem gyógyított meg, az gyógyíthatatlan volt.
A XX. század közepéig csak annyi változott, hogy a társszakmák fejlődése a műtétet biztonságosabbá tette. Ennek eredményeként általánossá vált a vélemény: minél radikálisabb a műtét, annál jobb eredmény várható. Nemcsak az emlőt távolították el, hanem a hónaljárok nyirokcsomórendszerét, a mellizomzatot, sőt volt olyan sebészi iskola is, amelynek követői az érintett emlő oldalán a felső végtagot is eltávolították. Az eredmények azonban nem javultak, csak a csonkolás fizikai és pszichés megterhelése növekedett. Az 1970-es évekig mégis az úgynevezett radikális emlőeltávolítás (mastectomia) volt az emlőrák általánosan elfogadott műtéttípusa.

Az 1970-es évek közepétől olasz és amerikai sebészek javaslatára kezdődtek az úgynevezett emlőmegtartó műtétek. Ha a körülmények engedték, az emlő mirigyállományának jelentős részét meghagyták, csupán a daganatos emlőnegyedet s vele együtt a nyirokrendszer elvezetésében döntő szerepet játszó hónalji nyirokcsomókat távolították el. Ez a műtét kisebb csonkolással járt, és célzott sugárkezeléssel, daganatellenes gyógyszerekkel kombinálva nem hozott rosszabb túlélési eredményt, mint a nagy csonkoló műtétek. Viszont változatlanul erősen megterhelte a beteget a hónaljárok nyirokrendszerének eltávolítása, mert a sugárterápiával együtt az érintett felső végtagon kisebb-nagyobb duzzanatot okozott. Közben kiderült, hogy az operált betegek csaknem felének a hónaljárkában nem volt mikroszkóposan kimutatható daganatos folyamat, tehát a nyirokcsomók műtéti eltávolítása szükségtelen volt.
Az 1990-es évek elején ismertté vált az úgynevezett őrszemnyirokcsomó, s az erre alapozott újabb műtéti technika lehetővé tette, hogy eltekintsenek a hónalji nyirokcsomórendszer eltávolításától. Az emlőmegtartó műtétek és a hónaljároki nyirokcsomórendszer kímélete számottevően csökkentette a betegséggel járó terheket. Ehhez a daganat viselkedésének pontosabb ismerete, valamint a sugárterápia és a gyógyszeres kezelés eredményesebb volta is nagyban hozzájárult.
Az emlőrák sugárkezelése is hatalmas fejlődésen ment át az utóbbi 70-80 évben, és a műtéti kezelést kiegészítve javította a gyógyulási eredményeket. Mondhatjuk, a sugárterápia tette lehetővé az emlőmegtartó műtétek elterjedését. A legnagyobb és leggyorsabb változást mégis a kemo- és hormonterápia tudta felmutatni. Napjainkban, amikor már meglehetősen jól ismerjük az emlődaganatok biológiai viselkedését, hormonális összefüggéseit, e kezelési módszerek olykor igen hatékonynak bizonyulnak. A különböző hatásmechanizmusú és támadáspontú szerek nagyon jól kiegészítik a műtéti és a radioterápiás beavatkozást, és további jelentős haladás várható.
Sajnálatos tény – mondta Besznyák István professzor –, hogy az emlőrák a férfiakat sem kíméli. Igaz, csupán egy százalékát adja az összes esetnek, biológiai viselkedése azonban rosszabb indulatú, lefolyása az esetek többségében gyorsabb és kilátástalanabb. A komplex kezelés alapelvei gyakorlatilag ugyanazok, mint a női emlőrák esetén – a műtéti kezelés kombinációja posztoperatív sugárkezeléssel és gyógyszeres terápiával. Az emlőmegtartó műtét természetesen szóba sem jön.
A nők emlőrákjának szerencsére nem gyakori formája az úgynevezett gyulladásos emlőrák. Klinikai képét az emlő állományának, bőrének gyulladásos jelenségei uralják. Prognózisa nagyon rossz, műtét ilyen esetekben nem is lehetséges, mert a gyorsan terjedő burjánzás nem határolódik el az ép szövetektől. A gyógyszeres kezelés olykor átmeneti eredményt hoz, napjainkban mégis ez az egyik legrettegettebb emlődaganat.

A sikeres műtéten átesett betegek jogos igénye, hogy az emlő eltávolítása miatt ne szenvedjenek maradandó esztétikai hátrányt. Egyre gyakrabban kerül sor plasztikai sebészi korrekcióra, emlőpótlásra. A legújabb protézisek megbízhatók, esztétikusak és nincsenek káros mellékhatásaik. A beültetés elvégezhető az emlőműtét során vagy azt követően. Besznyák István inkább az úgynevezett halasztott protézisbeültetésnek a híve, amikor e korrekcióra a sugár- vagy kemoterápia befejezése után kerül sor.
A daganatos folyamat terjedéséről szerzett értékes és megbízható megfigyeléseknek is köszönhető, hogy a gyógyítási eredmények jelentősen javulhattak az elmúlt évtizedekben. Az emlőrák, mint sok más rosszindulatú daganat, nem csupán „késkérdés”, hanem biológiai probléma is. Sajnos még ma is keveset tudunk arról a szervezetről, amelyben a daganat kifejlődik. Nem ismerjük eléggé a daganat növekedésének dinamizmusát befolyásoló tényezőket. Nem tudunk eleget a betegek szerveztében változó mértékben meglévő vagy éppen hiányzó védekező mechanizmusokról. Emlőrák és emlőrák biológiai viselkedése között igen nagy különbség lehet: biztosan nem sorolható ugyanabba a csoportba egy háromgyermekes, 30 éves nő és egy 70 éves apáca emlőjében kifejlődött rák. Két különböző egyén rosszindulatú emlődaganatát nem lehet csupán a nagyság alapján megítélni, és nem szabad erre alapozni a terápiás teendőket.
Veszélyes, sőt talán lehetetlen feladat az emlődaganatok kezelésének jövőjéről jóslásokba bocsátkozni. Több évtizedes tapasztalatom és segíteni akarásom talán mégis feljogosít arra, hogy megtegyem – mondta Besznyák professzor úr. Addig is, amíg az emlő rosszindulatú daganatait kiváltó okokat jobban meg nem ismerjük, a folyamat terjedésének módját pontosabban nem tisztázzuk, olyan fontos feladat áll előttünk, mint a betegség minél koraibb kórismézése. Ígéretesnek látszik az úgynevezett kockázati csoportok szűrése, bár ezen a téren még szerények az eredményeink. Közelebb vihet a megnyugtató megoldáshoz az emlődaganatok biológiai viselkedésének, a prognosztikai tényezőknek minél pontosabb megismerése. Ha ismerjük az okokat, amelyek a daganatos folyamat terjedését segítik, illetve gátolják, a kezelés sokkal célirányosabb lehet. Elkerülhetővé válik az indokolatlan, de ma még kényszerűen alkalmazott radikális vagy ultraradikális gyógymódok bevetése, ez sok leírhatatlan fizikai és lelki tehertől kíméli meg a betegeket. Feltétlenül előnyös, ha a betegeket az emlő rosszindulatú daganatainak diagnosztikájára, komplex (műtéti, sugár-, kemo- és hormonterápia) kezelésére szakosított, az ehhez szükséges tárgyi feltételekkel ellátott és személyes tapasztalatok birtokában levő centrumokban látjuk el. Mivel nem valószínű, hogy a betegek száma a jövőben csökkenni fog, több centrumra is szükség van.
– Az emlőrák kórismézése és kezelése napjainkban munkacsoportok feladata, amelyeknek – ha a dolgukat jól végzik – a diagnosztikus és a terápiás szakmák képviselői egyenrangú és egyenértékű tagjai. Haszonélvezői pedig elsősorban azok lehetnek, akiknek sorsát, életét jobbítani a hippokratészi esküvel elköteleztük magunkat – fejezte be előadását dr. Besznyák István.

A fenti szöveg a május 17-én elhangzott előadás rövidített, szerkesztett változata.
Az előadás megtekinthető május 22-én (szombaton) 10.45-től a Duna Televízióban és május 23-án (vasárnap) 13.20-tól az MTV-n, valamint 21.55-től az M 2-n.
A Mindentudás Egyetemének következő előadása május 24-én 19.30-kor kezdődik a Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem informatikai épületének B28-as előadójában (Budapest XI., Magyar tudósok körútja 2/B).
Az előadások teljes szövegét a hozzászólásokkal és a vitával együtt a www.mindentudas.hu weblapon találják meg az érdeklődők.