Kornai János professzor a múlt héten az egészségbiztosítás reformjához hosszú cikkben szólt hozzá, amelyet a Népszabadság külön mellékletben közölt. Az írás nem csupán a szerző neve és szakmai tekintélye miatt különös fontosságú, hanem azért is, mert Kornai a kérdés szakértőjének számít. Ennek két témába vágó könyv megírásával adta jelét, bár cikkében csak az utóbbit említette, amit talán nem elhamarkodott úgy értelmezni, mint önkritikát, túllépést hajdani önmagán. Az első könyv nagy figyelmet és nagyon kemény bírálatokat kapott, és joggal; a társszerzővel írt második már kevesebb figyelemben és udvariasabb bírálatokban részesült, de azok változatlanul kemények maradtak.
Első könyve visszhangjából Kornai professzor azt a nagyon fontos és második könyvében már jól érzékelhető tapasztalatot szűrte le, hogy ingoványon nem tanácsos öles léptekkel toronyiránt átvágni, mert nemhogy a toronyig, de kőhajításnyira sem jutna a próbálkozó – javallt hát az óvatosság, az imperativusokkal pedig felettébb csínján kell bánni, bár a politika és a nagyközönség éppen ilyeneket kíván hallani.
Mindez jól érzékelhető mostani írásában is, például amikor arról beszél, hogy a két – egybiztosítósnak és több-biztosítósnak nevezett – modellnek egyaránt sokféle előnye és hátránya van, és „egyikről sem mondható el, hogy előnyeinek és hátrányainak egyenlege elsöprő fölényt mutatna a másikéval szemben”.
Ezt, szemben a kormányéval, nagyon korrekt álláspontnak tartom, és teljes mértékben egyetértek vele. Magam ugyanezt, a fentieken némileg túlmenően, úgy szoktam megfogalmazni: ha Magyarországon több-biztosítós rendszer lenne, problémáinak orvoslására egybiztosítóssá alakítása jó lelkiismerettel nem ajánlható. De fordítva is igaz: az egybiztosítós rendszer problémáit több-biztosítóssá alakítása nem oldaná meg. Pontosabban: problémáink egy részét megoldaná, de legalább ugyanannyit teremtene helyükbe.
Hogy a két modell vitájában Kornai mégis leteszi voksát az egyik mellé, abban nem az előnyök és hátrányok mérlegelése játszik szerepet, hanem az, hogy imperativusszá nyilvánítja a fogyasztói szuverenitás elvét. Ebből pedig már automatikusan következik, hogy a több-biztosítósra szavaz, sőt az is, hogy annak egy igencsak konkrét változatára.
Közgazdasági eszköztár
Mivel a Magyar Nemzet olvasói közül gyaníthatóan sokan nem tanulmányozták a Népszabadságban megjelent írást, érdemes bevezetésként összefoglalnom a Kornai János által használt közgazdasági eszköztárat. Nem túl hosszú, mindössze két elemből, két dichotómiából áll. Az egyik a piaci szerkezet kérdése: monopólium versus piaci verseny. A másik a pénzügyi fegyelem kérdése: a költségvetési korlát puhasága versus keménysége.
Monopólium versus piaci verseny. A monopolbiztosító magától értetődően állami; a mai Magyarországon a monopolhelyzetben lévő állami biztosító az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). A piacon profitérdekelt magánbiztosítók versenyeznek. Kornai János kijelenti, hogy a piaci versenyzőknek nem okvetlenül kell „profitorientált magán”-nak lenniük, de az éles szembeállítás kedvéért, illetve azért, hogy „tiszta esetről” beszélhessen, ezzel a feltételezéssel él; ez nem kifogásolható, megjegyezni viszont fontos volt.
A monopolbiztosító hátrányának Kornai azt tartja, hogy „nincsen »természetes«, belülről jövő ösztönzése a teljesítmény javítására, sem a szolgáltatás minősége, sem a költségek csökkentése tekintetében. Akárcsak a szocialista gazdaság állami vállalatát, felülről és kívülről kell jobb teljesítményre késztetni, adminisztratív utasításokkal, előírásokkal és tiltásokkal, erkölcsi ösztönzéssel, esetleg mesterségesen kialakított pénzügyi jutalmakkal és büntetésekkel.” Ezzel szemben a versengő több biztosító előnye az, hogy a „profitmotívum és a verseny erős »természetes«, belülről jövő ösztönzést hoz létre. A biztosítót a profitmotívum és a verseny érdekeltté teszi mind a szolgáltatás minőségének javításában, mind a költségek csökkentésében.” Mindebben semmi nóvum nincs, a közgazdaság-tudomány kevés vitathatatlan igazságainak egyikeként okkal dicsérjük a piaci versenyt.
Azonban nem csupán a két véglet, a monopólium és a tökéletes verseny létezik, hanem van közöttük átmenet, korlátozott verseny – jegyzi meg Kornai –, amelynek során az oligopóliumok képesek piaci erőfölényükkel visszaélni, s a több-biztosítós modell aligha lehet más, mint oligopolisztikus. Az „igazi” verseny feltétele még a piacra lépés szabadsága, amely a kormány javaslatában viszont nem adott; ha a piac felállt, oda új játékos csak akkor teheti be a lábát, ha a már ott lévő kilép. (Ugyanez igaz a magánnyugdíjpénztárakra is. Úgy is fogalmazhatunk, hogy a piac a már ott lévők kollektív monopóliuma.) A piaci verseny feltétele továbbá, hogy a szolgáltatóknak legyenek felesleges kapacitásaik, hisz a „szállodák vagy éttermek azért versenyeznek egymással a vendégekért, mert vannak üres szobák és asztalok”. A kapacitáskorlátozás azonban „sok helyütt túl messzire ment”. Az eredmény: „egyik oldalon mesterségesen létrehozott oligopolista felállás: kisszámú vevő. A másik oldalon (a kapacitások viharos szűkítése és koncentrációja nyomán) sok helyütt monopolista vagy majdnem monopolista eladó. Minden tankönyv megírja: ez egyike a leghátrányosabb piaci konfigurációknak. Instabil állapotot hoz létre, módot ad visszaélésekre, zsarolásokra, korrupcióra csábít, szinte kiköveteli az állandó intervenciót, a versenyen kívüli eszközök bevetését.”
Pénzügyi fegyelem: költségvetési korlát puhasága versus keménysége. Egy biztosító esetén: „Rendkívül erős a késztetés a költségvetési korlát felpuhítására, a pénzügyi fegyelem megszegésére. Semelyik kormány nem nézheti tétlenül, hogy az egészségügy állami monopolbiztosítója csődbe menjen. Kénytelen pénzügyi támogatással újra és újra kimenteni” – írja Kornai. Ezzel szemben több biztosító esetén: „Jobbak az esélyek a költségvetési korlát megkeményítésére, a pénzügyi fegyelem megkövetelésére. A kormány helyezkedhet arra az álláspontra, hogy pénzügyi kudarc fenyegető veszélye esetén sem menti ki a biztosítót; a biztosító oldja meg a saját problémáját.” A „jobbak az esélyek” a pontos megfogalmazás – hangsúlyozza –, a több-biztosítós modell hívei hamisan keltik azt a benyomást, hogy a „magántőke jelenléte automatikusan biztosítja a pénzügyi fegyelmet”, miközben az egybiztosítós hívei „azzal érvelnek, hogy könnyebb egyetlen kassza kulcsát szigorúan kézben tartani, mint sok kis kassza felett őrködni”.
Az egészségügyben nagyon nehéz pénzügyi fegyelmet tartani, mert mindenki – a beteg, az orvos, a gyógyszergyár stb., de még a politikus is – a többletköltségben érdekelt – állítja a professzor. „Az állami biztosító sem szívesen mond nemet, mert azzal csak magára haragítja az orvostársadalmat és a betegeket. Hozzáteszem: a magánbiztosító sem tagadja meg szívesen a finanszírozást. Ez roppant kényelmetlen, eltaszíthat potenciális ügyfeleket, rossz híre támad a sajtóban. A magánbiztosító inkább megkísérelne majd nyomást gyakorolni a politikai döntéshozókra annak érdekében, hogy az állam növelje a hozzájárulást… Emellett emelheti a biztosítási díjakat [itt és a továbbiakban: elírás, a professzor úr bizonnyal az önrészre gondolt], és ezzel átháríthatná a többletköltés terhét a biztosítottakra. Még ha a biztosítási díjat államilag regulálnák is [éppen ez a helyzet], a költségek emelkedésére hivatkozva kikényszeríthetik a díjak növelését.”
Az egészségügy alapproblémája, méghozzá megoldhatatlan alapproblémája – állapítja meg Kornai –, hogy ki mondjon nemet. „Csupán annyit tehetünk, hogy ebben a sokszereplős drámában valamennyi szereplőt legalábbis bizonyos fokig érdekeltté tesszük a költségek kordában tartásában, a takarékosságban. Ezt a célt szolgálja a vizitdíj és az ápolási díj, ezt a rendelők és a kórházak szigorúbb elszámoltatási rendszere.” A magánbiztosító megjelenése nem jelenti a megoldhatatlan megoldását, de „további igen fontos és erős szereplőt bevon azok közé, akiknek legalább részleges érdekeltségük van a költségek megfogásában”.
Az eszköztár elégtelensége
Most pedig lássuk, hogy miért nem alkalmas a fent vázlatosan ismertetett eszköztár arra, hogy a problémát megvilágítsa.
Az egészségbiztosítás reformja kapcsán elfogadott(nak tűnik?), hogy a járulékok mértékét, az önrészt (vizitdíj, kórházi napidíj), valamint az úgynevezett szolgáltatási (ellátási) csomagot (mi jár a biztosítottnak) a törvényhozás határozza meg. Megőrződik továbbá a már jól bejáratott finanszírozási mód a járóbeteg-szakellátásban („német pont”) és a kórházi ellátásban („homogén betegségcsoportok” – hbcs), a háziorvosi ellátásban azonban erre nincs mód: amiről szó esik, hogy a háziorvosokat is egyre inkább teljesítmény alapján fizessék, ami a járóbeteg-szakellátás „német pont”-ja felé történő elmozdulást jelent. A biztosítók egyébként nem is ambicionálják, hogy maguk határozzák meg a díjakat (az egyes ellátások árát), és azt sem, hogy maguknak kelljen ellátási protokollok készítésével vesződniük. A javaslat szerint a díjakról a díjtételbizottság felterjesztése alapján az egészségügyi miniszter dönt, az ellátási protokollokat a szakmai kollégiumok állítják össze. A biztosítóknak csupán arra lesz lehetőségük, hogy a miniszter által megállapított díjaktól felfelé-lefelé 10 százalékkal eltérjenek.
Az egészségbiztosító ebben a rendszerben tehát nem konstruál biztosítási terméket, és nem kalkulálja annak díját. (Ezért nem is biztosítási díjról, hanem járulékról beszélünk.) Vagyis az egészségbiztosító éppen azt nem csinálja, ami a biztosítót biztosítóvá teszi, amihez biztosítási szaktudás és piacismeret, a fogyasztói preferenciák változásának gyors felismerése és az ahhoz történő gyors alkalmazkodás kell. A piaci verseny olyan biztosítási termékek kialakítását jelentené, amelyek a fogyasztók mindig változó szükségleteivel találkoznak, és amelyeket a vállalt kockázatok lehetőség szerinti legpontosabb felmérésével viszonylag olcsón kínálnak. (A pontatlan kockázatfelmérés vagy túl magas árat, így nehezen eladható terméket, vagy túl alacsony árat, így veszteséget eredményez.)
Ami e tevékenységek híján megmarad, az egyfajta közvetítői, lebonyolítói tevékenység. Ehhez is kell szakértelem, de az nem „a” biztosítási szakértelem.
Nézzük, miben versenyeznek az egészségbiztosítók, ha nem abban, amihez biztosítási szaktudás kell.
Tételezzük fel, hogy a tagok biztosítók közötti megoszlása véletlenszerű, mindegyik biztosító ügyfeleinek mindegyik korosztályában ugyanazon betegségek ugyanazon arányban fordulnak elő, a megbetegedettek ugyanazt az ellátást kapják (annál se többet, se kevesebbet), a fejkvóta jól kalkulált, így az esetlegesen eltérő korösszetételnek nincs torzító hatása, a díjak azonosak, végül eltekintünk a működési költségek különbségétől. Ekkor mindegyik egészségbiztosító eredményessége azonos.
Miben dúlhat hát a piaci verseny? Miképp lehet egyik egészségbiztosító eredményesebb a másiknál? Először is abban, hogy a tagok eloszlása nem véletlenszerű: az egészségbiztosítók szert tesznek majd arra a képességre, amellyel elérhetik, hogy állományuk mindegyik korosztályában felülreprezentált legyen az egészségesebb, az átlagosnál kevesebb ráfordítást igénylő biztosított. E képesség a kis kockázatú, olcsó tagok (akik korosztályuk átlagához képest kisebb ráfordítást igényelnek) kiválasztásának és becsábításának (később a konkurenciától való elcsábításának), illetve a nagy kockázatú, drága tagok konkurenciához történő átküldésének tudománya. Lehetőleg a jogszabályok betartásával, de gyakran a jogszerűség határát súrolva, sőt. Mentségül szolgáljon, hogy a konkurencia pontosan ugyanazt csinálja, s remélhető, hogy a trükközések nagyjából kiegyenlítik egymást. Azonban mindenképpen sok energiát és pénzt nyelnek el a védekező és támadó hadműveletek. (Akinek a figyelme egyik évben ellankad, az már a következőben iszsza ennek a levét.)
Mindeközben az egészségbiztosító-váltás időszakát követően hosszú elemzések készülnek, amelyekben arról olvashatunk, hogy a paternalizmus béklyójától megszabadított, felnőtt, dönteni tudó felelős állampolgárok hányan és mint éltek a verseny kínálta előnyökkel, a biztosítóválasztás jogával…
Az eredményesség további tényezője lehet az állományának összetétele szempontjából számára kedvező fejkvóta-megállapítás kilobbizása. (Az egészségbiztosító ügyfelei után fejkvótát kap, amelynek mértéke függ az életkortól és a nemtől, továbbá – állítólag – a lakhelytől és az egészségügyi állapottól is, de ez technikailag nagyon problémás.) A fejkvóta-megállapítást a törvényjavaslat a kormány hatáskörébe utalja, amely a fejkvótabizottság javaslata alapján dönt. A konkrét technikáról semmit nem tudunk, de aligha kétséges, hogy új formában ismét színre lép majd a késő szocializmus kori szabályozóalku.
Nyilvánvalóan az az eredményesebb egészségbiztosító, amely ugyanazért kevesebbet fizet. A legfontosabb módszer azonban a szükséges és orvosilag indokolt ellátásnál kevesebbet nyújtani. Az egészségbiztosító akadékoskodása viszont körültekintést és óvatosságot kíván. A helyzetnek valóban vitathatónak kell lennie, és csak olyan ellátás esetén jöhet szóba, amelynek elmaradása nem okoz rövid vagy középtávon még nagyobb kiadást. Betegség esetén, erős ellenállást észlelve, például ha az ügyfél felügyeleti feljelentéssel fenyegetőzik, azonnal visszavonulót kell fújni. A cél nem a nyílt konfrontáció, hanem az ügyfél elkedvetlenítése, és rávezetése arra, hogy találhat jobb biztosítót is magának, ahol nem ily értetlenek az ügyintézők, nincs ennyi akadékoskodás stb. Könynyebb dolga lenne hát, ha átlépne.
Miután tehát a szabályozás, egyébként helyesen, minden fél egyetértésével kiiktatta a termékek versenyét, vagyis minden betegnek ugyanazt kell kapnia, vajon miben folyhat a verseny? Nos, csak abban, hogy amit kapnia kell, azt valóban megkapja, és abban a minőségben kapja meg, amely maximálisan (ez egyúttal a minimum is) elvárható. Az egyik biztosító ezt el tudja érni, a másik kevésbé, a harmadik még attól is lemarad stb. De a jónál jobban ezt nem lehet csinálni, s hogy mi a „jó”, az esetünkben nem a fogyasztói értékítélet függvénye, amelyért a piaci versenynek egyébként folynia kell. Az egészségügyben fogyasztói értékítéletnek nincs szerepe, a beteg nem a szívátültetés és a vesedialízis között választ, hanem valamelyikre gyógyulása, életben maradása érdekében rákényszerül (míg a Porsche és Ferrari között fogyasztói preferenciái alapján, a hasznosságot mérlegelve valóban választ).
Egy vagy több biztosító?
Lehetséges vajon, hogy csupán egyetlen biztosítónk van, de az „jó”? Ezt nagyon is el tudom képzelni. Főleg annak ismeretében, hogy a több biztosító menynyivel drágábban működik, s azt is számítsuk még ide, hogy az OEP utódszervezetének fenntartása nem kerül majd lényegesen kevesebbe, mint a mai OEP-é. A több-biztosítós rendszer az összes járulékbevétel 2–4 százalékával fog drágábban működni, s ehhez számítsuk még hozzá a 2 százalékban maximált profitot. Ennek az összegnek az egyharmadából olyan informatikai, minőségbiztosítási, betegirányítási és ellenőrzési rendszert lehetne létrehozni, hogy ihaj!
Most visszatérnék mindarra, amit cikkében Kornai a monopólium hátrányáról, a verseny előnyéről mondott. Azt írta, hogy a monopóliumnak „nincsen »természetes«, belülről jövő ösztönzése a teljesítmény javítására, sem a szolgáltatás minősége, sem a költségek csökkentése tekintetében”. Mennyire állja meg mindez tárgyunkra vonatkozóan a helyét? Az egészségügyi ellátásban a teljesítmény javítása az informatikai, betegirányítási és ellenőrzési rendszer hatékonyságának a függvénye, a szolgáltatás minősége mindemellett még a minőségbiztosítási rendszertől is függ. A költségek esetünkben több dolgot jelenthetnek. Az ellátások díjait nem az egészségbiztosító határozza meg; az ellátások túlszámlázása és a „teljesítmény pörgetése” ellen az ellenőrzési rendszer nyújt védelmet; a párhuzamos vizsgálatokat, a betegek ellátórendszerben való bolyongását a betegirányítási rendszer gátolja meg; a rendszer működési költségeit az összkiadásból különítik el, annak túlzott csökkentése csak a problémák megoldására képes szakembergárda leépítéséhez vezet (részben ma is ez a baj). A „»természetes«, belülről jövő ösztönzés” pedig a számonkérhetőséggel és számonkéréssel, a tiszta és egyértelmű felelősségi viszonyokkal azonos – éppúgy, ahogy egy profitérdekelt vállalkozás szervezete is felépül. Egy kapitalista vállalaton belül pontosan az történik, amit Kornai professzor a szocialista gazdaság állami vállalatáról elmondott: felülről és kívülről ösztönzik-késztetik jobb teljesítményre adminisztratív utasításokkal, előírásokkal és tiltásokkal, erkölcsi elismeréssel, pénzjutalommal és persze büntetéssel. (A különbség kívül van; abban, hogy ki mond ítéletet. A kapitalista vállalatról a piac a profit nagysága, részvényei tőzsdei árfolyama alapján, míg a szocialista vállalatról a kommunista állampárt vezetői.)
Mindezek alapján úgy gondolom, hogy a fentebb részletesen ismertetett keretfeltételek szerinti kötelező egészségbiztosítás esetén az egy biztosító versus több biztosító dilemmájának megvilágítására a monopólium versus piaci verseny nevezetű közgazdasági lámpás nem megfelelő. Látványos persze, és kellően ismert is ahhoz, hogy már a közgazdasági negyed- és félműveltek is helyeslően kapják fel a fejüket. De mégiscsak félrevezető.
A pénzügyi fegyelemről
A közgazdaság eszköztárának másik eleme a pénzügyi fegyelem. A kérdés esetünkben úgy hangzik, hogy egy biztosítónak vagy több biztosítónak keményebb-e a költségvetési korlátja. Az egy biztosító erősen hajlamos költségvetési korlátjának felpuhítására – szól az érvelés –, mivel a csődjét az állam nem nézheti tétlenül („úgyis segít, ha baj van”), míg több biztosító esetén szintén van hajlam, de gyengébb, s magánbiztosítóról lévén szó, az állam sorsára hagyhatja a biztosítót. A csőd normális piaci jelenség, a kieső helyét versenytársai vagy új játékos foglalja el.
Ezzel a gondolatmenettel azonban még a monopólium–piaci verseny dichotómiánál is több a baj.
Kezdve azzal, hogy a „pénzügyi fegyelem” és a „költségvetési korlát” fogalma biztosítás esetén nem értelmes. Ha megtörténik a biztosítási esemény, akkor a biztosítónak – a törvény erejénél vagy szerződésben vállalt kötelezettségénél fogva és az abban foglaltak szerint – biztosítási szolgáltatást kell teljesítenie. A biztosító nem laza pénzügyi fegyelme, puha költségvetési korlátja miatt megy csődbe, hanem azért, mert tartalékaihoz képest túl nagy kockázatokat vállalt. Mivel esetünkben a tartalékokat (értsd: a járuléktömeget) és a biztosítási szolgáltatást törvény határozza meg, probléma csak ebből (vagyis a rossz tervezésből) származhat, továbbá abból, hogy az ellenőrzés és a betegirányítás hiánya vagy gyengesége miatt túlpörög a teljesítmény. Ez rendelőintézetek és kórházak esetén költségvetési szempontból kezelhető gond, mert a kormánynak módja van leértékelni az úgynevezett német, illetve hbcs pontot, így a torta ugyanakkora marad. A kassza kulcsát így kézben tartani csak a kormány tudja, és csak köztulajdonban lévő szolgáltatók finanszírozása esetén, magánbiztosítók ezt a technikát nem alkalmazhatják. Viszont gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök esetén a kormány sem. (Fontos hangsúlyozni, hogy az utóbbi jó néhány évben az Egészségbiztosítási Alap költségvetési hiányát számottevő mértékben csak és kizárólag a gyógyszerkassza menetrendszerű elszállása okozta.)
Lehet ugyan szigorkodni, de az orvoslás legbiztosabb módja az ártámogatások csökkentése, valamint pontos és naprakész ellenőrzési-nyilvántartási rendszer működtetése, és persze egy olyan stábé, amely e rendszerre támaszkodva képes észrevenni és betömni a korrupció és pazarlás réseit.
Tehát megint csak oda jutunk, hogy informatika és ellenőrzési rendszer.
Az egészségbiztosítók, mint szó volt róla, nem tesznek mást, mint beteg tagjaiknak kiközvetítik az ellátást. Ha feltesszük, hogy minden beteg mindent megkap, amire szüksége van, de semmi olyat, amire szüksége nincs (vagyis a biztosító pontosan azonosítja a biztosítási eseményt), és ha minden egyebet azonosnak tekintünk, akkor mindegyik pénztár eredményessége is azonos (kiadás/bevétel hányados). Ezen csak egyetlen külső tényező változtathat: az üzemméret. Reális feltételezés, hogy bizonyos taglétszámon felül a működési költség kevésbé nő, mint a fejkvótabevételek, így a nagyobb pénztár eredményesebb, de ez az összefüggés legfeljebb közepes erősségű. A belső tényezők hatása pedig nulla összegű; ami egyiküknél az összetételből, a fejkvóta-megállapításból származó előny, az a többieknél hátrány. Ezért az egészségbiztosítók nem általában a tagok, hanem a „minőségi” (kis kockázatú, olcsó) tagok számának gyarapításában lesznek érdekeltek.
Ha a méretgazdaságosságra is tekintettel vagyunk, akkor a nagyobbak valamivel nyereségesebbek lesznek a kisebbeknél.
Ekkor még, hangsúlyozom, mindegyik maximálisan hatékony közvetítő, csak vannak köztük szerencsések és kevésbé szerencsések.
Amennyiben az egészségbiztosítók hatékonysága nem éri el a maximumot, és olyan ellátást is finanszíroznak, amely nem lenne indokolt, az csökkenti az eredményességüket, de legalább ugyanannyival növeli a szolgáltatók bevételét is. A hatékonyság a betegek felől nézve oly módon nem érheti el a maximumot, hogy megtagadnak a betegtől egyébként neki járó ellátást. Mint már szó volt róla, az egészségbiztosítók mozgástere e tekintetben korlátozott, de létező; céljuk a lefárasztás és másik egészségbiztosítóhoz való „átutálás”, mintsem nyílt törvényszegés. Van egy egészen durva változat is: közismert, hogy az emberi élet utolsó időszakában a legmagasabbak az egészségügyi költségek. Az egészségbiztosító nagy valószínűséggel tudja, hogy mely idős ügyfele az, aki hátralévő életében magasabb kiadást, mint (fejkvóta)bevételt jelent számára. Megjelenhet az erőltetett eutanázia. Az biztos: a profitérdekelt egészségbiztosítóknak ehhez érdekük fűződik, s amihez profitérdek fűződik, az előbb-utóbb meg is valósul.
Mivel a kormány nem hozhatja a legjobb, de még a közepes hatékonysággal működő egészségbiztosítót sem olyan helyzetbe, hogy az ne legyen nyereséges, a biztosítók erős alkupozícióban vannak a rendszer paramétereinek meghatározásában. Vagyis, ahogy Kornai is utalt rá, a magánbiztosítók presszionálni fogják a politikai döntéshozókat, de nem csupán az összkiadás (elsősorban az inaktívak utáni állami járulékfizetés mértéke, másodsorban az aktívak járulékának emelése) és/vagy az önrész növeléséért, hanem a szolgáltatási csomag szűkítéséért is. (Magam a legvalószínűbbnek az önrész emelése és kiterjesztése irányába ható nyomásgyakorlást tartom, egyrészt a politika valószínűleg ennek állna a legkevésbé ellen, másrészt van igénybevétel-visszatartó hatása, ami igencsak kedvére való az egészségbiztosítóknak.) Végül is az egészségbiztosítók saját profitjukra alkudnak. Eredményességük szempontjából nem a hatékonyságuk a döntő, hanem az, hogy túlságosan ne szakadjon szét a mezőny (lévén a kormánynak egyetlen eszköze a véleménymondásra: a pénzügyi eredményesség), a többi a tárgyalóasztal mellett dől el.
Ez egy nyerőgép. Nem úgy persze, mint egy félkarú rabló, amelyen csupán a kart kell rángatni, és dől a pénz. Valamennyit dolgozni is kell érte, de az a munka nem hasonlítható a valódi versenyhelyzetben lévő vállalkozások folyamatos túlélőshow-jához. A befektetett tőke haszna itt valójában nem profit – amely a hozzáértés és szorgalom, a jól végzett munka jutalma –, hanem járadék, amelyhez azok jutnak, akik jó időben vannak jó helyen. Nem tőkeellenességből, hanem járadékellenességből ellenzem profitérdekelt szereplők bevonását a kötelező egészségbiztosításba. A kötelező egészségbiztosítás privatizálására való törekvés valójában járadékvadászat (rent seeking), amelynek tétje évi – az összbevételt 1600 milliárd forintnak tekintve – 32 milliárd forint. Ez a maximum, s ha ezt nem is érik el, a befektetett (valójában lekötött) összeghez képest akkor is csillagászati lesz a haszon.
Kormányok ópiuma
Kornai azt írja, most kivételesen nem tehetünk szemrehányást a kormánynak a nemzetközi tapasztalatok semmibevétele miatt, mert a nemzetközi tapasztalat nem egységes, ahány ország, annyi megoldás. Ez azonban, már bocsánat, így nem pontos. Azon már túljutottunk, hogy az egy vagy több biztosító vitájában győztest hirdessünk, a kérdés az, hogy a profitérdekelt egészségbiztosítók rendszerbe iktatásával megy-e a világ elébb. A válaszom az, hogy megy, de ahová megy, oda nélkülük is eljuthatnánk (csak intézményépítő politikai akarat és járadékvadász-elhárítás kellene hozzá). Sőt még előrébb is, ráadásul úgy, hogy a káros mellékhatásokkal való küzdelmet megtakaríthatjuk.
Itt szegényes és inkább negatív a nemzetközi tapasztalat. Tulajdonképpen két országra lehet hivatkozni: Hollandiára és Szlovákiára. Hollandia azonban sajátos képlet, az ottani egészségbiztosítók döntően csak számviteli értelemben profitérdekeltek, Szlovákiában pedig sokasodnak a problémák, az ottani játékosokat a Fico-kormány nem holmi populista tőkeellenességből kívánja megregulázni, még ha ez a külső szemlélőknek a média tükre által homályban is marad. Nem a nemzetközi tapasztalat számít tehát, hanem a nemzetközi egészség-közgazdaságtani szakirodalomban összegyűlt tapasztalat. Az pedig, nagyon udvarias megfogalmazással, óvatosságra int.
A vita a „reform”-közgazdászok és az egészségközgazdászok között zajlik. Előbbiek újravívják az 1960-as évektől megvívott szocialista gazdasági reformharcaikat, eredményeként megdöntik a kommunizmust, és kikiáltják a kapitalizmust, míg utóbbiak a tapasztalatokat számba vevő, nemzetközi egészség-közgazdaságtani szakirodalomból merített tudásuk gyümölcseit osztogatják.
Mert komolyan lehet-e venni például azt a Bauer Tamást, aki szerint ha magántulajdonú a patika, privatizált, illetve privát kézben van a háziorvosi praxis, a művesekezelés és a CT, a gyógyszer- és műszergyártó, akkor nem igaz, hogy magántulajdonú nyereségérdekelt vállalkozások ne szolgálhatnák az emberek egészségét. „Miért lenne ez másképpen a vertikum utolsó fázisában, az orvoslásban”, kérdezi, meg különben is a „vállalkozás adekvát tulajdonformája a magántulajdon”.
Így nehéz.
Kábítószerestől kérdezte a riporter egy dokumentumfilmben: mi a jó abban, ha belövi magát? Azt válaszolta, hogy akkor kisimul a világ, eltűnik minden rossz. Tulajdonképpen a kormány sem tett mást, mint belőtte magát: a jelen nyomasztó gondjai elől egy kisimult világba menekül, ahol profitérdekelt egészségbiztosítók elrendeznek mindent, neki többet a kisujját sem kell mozdítania. Az egészségügyi miniszter asszony az aranylövésen is túl van már azzal a nem oly régen tett kijelentésével, miszerint az egész reformot azzal kellett volna kezdeni, hogy az egész egészségügyet profitérdekelt egészségbiztosítóknak adják. Az aranylövésen újdonat államtitkára meg akkor lett túl, amikor papírra vetette, hogy „nem tudhatjuk pontosan, mit nyer a beteg a több biztosítóval, mert a dolognak épp ez a lényege: a verseny és az eredménykötelem miatt ők maguk fogják kitalálni. […] Ha pontosan tudhatnánk az összes előnyt, akkor azt »be lehetne vezetni« központilag is.”
Ami kábítószer hatása alatt mély bölcsességnek látszik, az elmúlta után banális butaság.
Ez a kábítószerezés azonos azzal, legfeljebb az előjele fordított, amelyben Kornai professzornak ifjúkorában része volt az 1945 utáni években, amikor a kommunista eszmék hatása alá került. A kommunizmus kisimult világot hirdetett, amelyben a kisajátítók kisajátítása után a munkásosztály élcsapatának vezetésével eltervgazdálkodjuk magunkat egy boldogabb világba. Néhány történelmi pillanat erejéig hisszük, hogy a világ előtt járunk, s azt úgy megforgatjuk, hogy a sarkából dől ki, semmiből minden leszünk. Miközben valójában meglehetősen hátsó-eurázsiai (©Határ Győző) módi szerint csupán járadékvadászok vagyunk, akik a hatalom védte bensőséget (©Lukács György) igencsak szívesen váltanák fel a tulajdon védte bensőségre.
Kornai a több-biztosítós, illetve ahogy nevezi, a többszektoros modell mellett foglal állást, amit a fogyasztói szuverenitás elvéből vezet le. Javaslata, hogy a mai OEP utódjaként maradjon meg egy állami biztosító, s mellé, ügyfeleiket elhódítva, lépjenek be a profitérdekelt magánbiztosítók. Ez, mint maga is mondja, az SZDSZ 2007. tavaszi javaslatához áll közel, amely, teszem hozzá, az MSZP-vel való kompromisszumkötés céljából született. Az SZDSZ eredetileg ugyanis az OEP-et jogutód nélkül szüntette volna meg. Ez a javaslat azonban lekerült a napirendről, és jó okkal. Az új egészségbiztosítók bombabiztos stratégiája lett volna így a lefölözés, az egészségesebbek elcsábítása minden korosztályban, míg a költséget jelentők az állami egészségbiztosító nyakán maradtak volna, amely ez ellen – már csak állami volta miatt is – nem védekezhetne eredményesen.
Tehát az, amit Kornai elvi alapon a legjobbnak tart, szakmai alapon katasztrofális következményekkel járt volna (a másik oldalról nézve viszont nyerőgép), ezért elvetése végül is helyes döntés volt. S tulajdonképpen az sem rossz döntés, hogy a biztosítók kapjanak egy területet (megyét), majd mások területén toborozzanak további ügyfeleket.
De az elhibázott konstrukción belüli jó részmegoldástól még nem lesz jó az egész. A kérdés nem az, hogy az egy- vagy több-biztosítós modellt válasszuk, mert egyik fölénye sem nyilvánvaló a másikhoz képest – ebben egyetértek Kornai professzorral. Ellenben tagadom, hogy az általa döntőnek mondott fogyasztói szuverenitás az egészségügyben értelmezhető lenne, a profitérdekelt egészségbiztosítók szerepeltetése pedig kimondottan önveszélyes. Amire valójában szükség lenne, az az informatikai, minőségbiztosítási, betegirányítási és ellenőrzési rendszerek gyors és erőteljes fejlesztése, valamint egy olyan szervezeti reform, amely fékek és ellensúlyok rendszerét építené az egészségügyi és egészségbiztosítási rendszerünkkel kapcsolatos döntéshozásba.
Egyszerűbben fogalmazva: járadékvadászok kíméljenek!
Nagy László
Nagy László 100 – emlékérmét bocsájt ki az MNB
