Piac- és betegellenes a biztosítási koncepció

A liberális egészségügyi kormányzat rögtön munkába állásakor jelezte, hogy az egészségügyi piacot át kívánja alakítani, a piacon a magántőke megjelenését tartja kívánatosnak, és versenyhelyzetet kíván teremteni, hogy ezzel racionalizálja a piac működését. Most azonban egy mindeddig egyedülálló mutatványt láthatunk arra, hogy a magántőke állami segédlettel miként kerülheti ki a versenyhelyzetet, és hogyan maximalizálhatja hasznát az állam támogatásával a lakosság rovására.
A valódi versenyhelyzet kizárása
Az intézményi átalakítások során az intézmény és osztály működése, gazdasági állapota, szakmai színvonala a legkevésbé sem játszott szerepet annak megszüntetésénél, megcsonkításánál, az intézményeket és osztályokat adminisztratív úton szüntették meg, záratták be anélkül, hogy esélyt hagytak volna számukra a tényleges piacon történő megmérettetésre. Így zártak be szakmai csúcsintézményeket (OPNI), gazdaságilag jól működő kórházakat és jó ágykihasználtsággal, jó szakmai színvonalon működő osztályokat is. Az intézmények működését előre meghatározott kvótákkal (TVK) szabályozták, amelyek egyrészt távol álltak a tényleges lakossági igényektől, másrészt egyáltalán nem engedtek teret a versenynek. A mentőszolgálatok finanszírozását szintén kvótákkal szabályozták, ami szintén nem jelentette a piaci szereplők versenyeztetését. Tehát a liberális egészségügyi kormányzat az egészségügyi piacról minden eddig fennálló versenyhelyzetet kisepert.
A hozzáférhetőség romlott (nőnek a várólisták, a vizitdíj miatt csökkent az orvoshoz fordulások száma, különösen a szegényebb területeken), a népegészségügyi programot félretették, a betegellátás szakmai színvonalának fejlesztése szintén nem történt meg, ugyanis az költséges (a fejlesztésre szánt pénzek csak komfortosításra és étkeztetésre fordíthatók, mert a technológiai fejlesztés drága, hosszú távon növeli a költségeket, és kevésbé látványos az eredménye a köznép szemében). Az irányítást teljes mértékben a fiskális szemlélet uralta, amelynek „legnagyobb eredménye” az egészségügyi kassza szufficitessé válása. A szufficit ez esetben azt jelenti, hogy az egészségügyi ellátásra fordítható pénztömeget nem költötték egészségügyi ellátásra, ami előny a magánbefektető szemében, aki itt láthatja jövendőbeli profitját, rossz hír azonban a lakosság számára, mert az ő egészségi állapotának, ellátáshoz való hozzáférésének romlása, valamint életkilátásának csökkenése volt az ára a képződött szufficitnek.
Minden hatalom a pénztáraké lesz
Az egészségügyi kormányzat tehát felszámolt minden, az egészségügyi szektorban működő és korábban létjogosultságot nyert piaci mechanizmust. A piac újraszabályozói: minden hatalom a pénztáraké. A pénztárakhoz rendeli ugyanis a kormányzat az egészségügyi piac legjelentősebb – szinte teljes – szegmensét (ami kimarad: mentés, kötelező védőoltások), amelyen belül a sürgősségi ellátás kiadásai érdemben nem befolyásolhatók, ugyanakkor a biztosítási ellátási csomag (amely a kiadások döntő volumenét jelenti), gyakorlatilag az új biztosítók befolyása alá kerül. A tervezet szerint a „biztosítási ellátási csomag lényegi változtatására nem kerül sor”. Az úgynevezett díjtételbizottság határozza meg a tervezet szerint az „egyes ellátások igénybevételi szabályait, (…) az egyes ellátások szakmai tartalmának részleteit”, és dönthetnek arról, hogy bizonyos „nem költség-hatékony ellátások kikerülhetnek a rendszerből”. A díjtételbizottság tehát döntő befolyással rendelkezik a biztosítási csomagok meghatározására, és a különböző ellátások igénybevételi lehetőségeit is megszabja. Ez gyakorlatilag korlátlan lehetőséget biztosít az egészségügyi kiadásoknak a pénztárak igényei szerint történő befolyásolására, ami lényegi változásokhoz vezethet. A díjtételbizottságokban a biztosítók képviselői döntő befolyással rendelkeznek, ami garanciát jelent a fiskális szemlélet érvényesülésére az orvosszakmaival szemben. Tehát az egészségügyi kiadások volumenének meghatározását a díjtételbizottságokon keresztül a kormányzat az újonnan alakuló pénztárakra bízza, ami azok profitmaximalizálási szándékait tökéletesen kiszolgálja.
A magántőke érdekének megfelelően, a piac többi szereplőjével is szabályozni kell a pénztárak kapcsolatát. Az egészségügyi szolgáltatók, amelyek felé a pénztáraknak a kifizetéseket teljesíteni kell, keresztülhúzhatnák a pénztárak profitmaximalizálási törekvéseit, ezért a kormányzat törvénytervezetében tökéletesen kiszolgáltatja őket az újonnan alakuló pénztáraknak. „A pénztárak a saját területeiken (megyéikben), átmeneti ideig kötelesek valamennyi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatóval a rendelkezésre állást biztosító szerződést megkötni.” Ez azt jelenti, hogy bizonyos intézmények, illetve osztályok – a pénztárak igényeinek megfelelően – kikerülhetnek az ellátó spektrumból, vagyis nem kötnek szerződést velük a pénztárak. Az ellátókapacitás tehát igény szerint szűkíthető, így az ellátáshoz való hozzáférést már nem kell feltétlenül kvótákkal (mint TVK) szabályozni annak érdekében, hogy ne költsenek túl sokat a pénztárak, és a befizetett járulékok minél nagyobb része a pénztárakban maradhasson. A pénztárak kezébe azonban további lehetőségeket is ad a kormányzat: az ellátóknál kapacitásokat köthetnek le, preferált szerződéseket létesíthetnek, az intézményeket felvásárolhatják. Az ellátóknál való a kapacitás lekötése a pénztárak kiadásainak korlátok között tartását segíti. A preferált szerződések – a szolgáltatás alapdíjától 10 százalékkal eltérhetnek pozitív és negatív irányba is – amelyek a pénztárak saját intézményei esetén a profitmaximalizálási célok elérését segíthetik, más intézmények esetén azok elsorvasztását, megszüntetését eredményezhetik.
Amíg a pénztárak a piac feletti szabályozásukat még nem tudják érvényesíteni – abban az átmenti időben, amíg „a pénztáraknak minden szolgáltatóval van szerződése” – az állam gondoskodik arról, hogy profitjuk biztosított legyen, véletlenül se kelljen túlköltekezni: „ezen átmenti idő alatt a teljesítményvolumen-korlát (TVK) az intézmények részére még szükségszerűen megmarad”.
A szolgáltatók függése a pénztáraktól
A két piaci szereplő – a pénztárak mint finanszírozók, és az ellátó intézmények mint finanszírozottak – viszonyát meghatározó kormányzati szándék jól látható abból, hogy a finanszírozó pénztárak hatáskörébe utalja a finanszírozott intézmények ellenőrzési jogát. Tehát még véletlenül sem független – mondjuk szakmai szervezet – ellenőrizné az ellátás szakmai színvonalát, indokoltságát stb., hanem maguk a pénztárak végezhetik az ellenőrzést. Ez szintén beleillik abba a kormányzati elképzelésbe, amely szerint a pénztárak diszponálhatnak az egész egészségügyi piac felett. Gyakorlatilag a kormányzat a szolgáltatókat a pénztáraktól tökéletesen függő helyzetbe hozza: „a pénztárak maguk dönthetnek arról, hogy milyen metodikát alkalmaznak a kiadások kordában tartására: előzetes autorizáció, vizsgálati és terápiás eljárásrendek, volumenszerződések, bázisfinanszírozás, preferált szerződések stb.”
A törvénytervezet garanciákat ad a piac minden szereplőjének: a pénztáraknak, a szolgáltatóknak és a biztosítottaknak egyaránt. A biztosítottak számára nyújtott garanciák: „Az eddig bemutatott garanciális elemek a biztosítottak számára garantálják a biztonságos, jobb minőségű működést.” Ez részint semmit nem mond, részint pedig a biztosítottaknak nem jó működésre, hanem jó ellátásra lenne szükségük, amire a törvénytervezet semmiféle garanciát nem nyújt. A biztosítottak számára a hozzáférés és a megfelelő ellátás lenne garancia, ami azonban költséges, és a biztosítók számára előnytelen lenne ilyen fajta garanciát adni. A törvénytervezet egyik vezérmotívuma, hogy válaszol az ellenzék által egyik legtöbbet hangoztatott felvetésre, miszerint a magánbiztosítók szelektálják a számukra nem kívánatos, „költséges” betegeket. A tervezet szerint a biztosítók nem szelektálhatnak. Korábban is lehetett tudni, és a fentiekből is lehet látni, hogy ez számukra nem lesz probléma, mivel a biztosítók statisztikai elven dolgoznak, tehát a hozzájuk kerülő populációból a piaci szabályozás eszközeivel megfelelő hasznot tudnak realizálni.
Garanciát kapnak a szolgáltatók – amennyiben végigolvassuk a törvénytervezetet, megérthetjük – arra, hogy helyzetük semmiképp nem lesz jobb, és tökéletesen kiszolgáltatják őket az újonnan alakuló pénztáraknak. A törvénytervezet szerint: „a jelenlegi rendszer merev, adminisztratív teljesítményszabályozása jogosan népszerűtlen a szolgáltatók körében (…) a Pénztárak a folyamatba épített ellenőrzés eszközeivel egyedi, intézményre, szolgáltatásra szabott módszert alkalmaznak a teljesítmény befolyásolására.” Ez azt jelenti, hogy a pénztárak az állam által megszabott TVK-t saját, nyilvánvalóan népszerű módszerrel helyettesíthetik. „A beutalási rend új szabályozása szintén a szerződött szolgáltató körben tartja a betegeket” – írja a tervezet. Ez szintén a pénztárak egészségügyi piac feletti tökéletes hegemóniáját jelenti csak, és a szolgáltatóknak csupán a pénztáraktól való tökéletes függésre jelent garanciát, semmi egyébre, mivel a beteg választását, a szolgáltatók versenyét a pénztárak érdekében korlátozza.
Teljes ellenőrzés kisebbségi tulajdonosként
A fentiek után természetesen kíváncsiak vagyunk, hogy milyen garanciát is kaphatnak a pénztárak, miután a piac teljes szabályozását hatáskörükbe utalták. „A nem megfelelően működő pénztárakat a biztosítottak otthagyhatják, a pénztárak így akár meg is szűnhetnek vagy veszteségesek is lehetnek. Ezek a lehetőségek részei az üzleti kockázatnak, ezek elkerülésére, valamint a haszonra a pénztárak semmilyen garanciát nem kapnak.” A fentiekből nyilvánvaló, hogy ez akár így is történhet, de a hatos lottónak mégis több az esélye. A pénztárak kezébe kerül az egészségügyi piac minden szabályozásának eszköze, de ezen túl még bizonyos mankókkal is ellátta a kormányzat a pénztárakat, amelyeket a „biztonságos működés garanciáinak” nevezett: „a kisebbségi tulajdonosnak döntő befolyása van a pénztár irányítására”.
A profitorientált magántőke ugyanis nem szereti, ha bármiben is korlátozzák. A pénztárak gyakorlatilag korlátlan hatalmat kaptak a piac irányítása felett, ezt a hatalmat a magántőke pedig csak úgy tudja gyakorolni, ha kisebbségi tulajdonosként is, de ő irányítja a pénztárakat, amelyeket így gyakorlatilag azok valóságos értéke helyett, annak töredékéért szerzett meg.

A szerzők: Pesti Imre orvos, parlamenti képviselő (Fidesz), Szentes Tamás orvos-közgazdász