Csökkenti a mellrák kiújulásának és az áttétképződésnek a kockázatát a mellműtét utáni kemoterápia, ám nem mindenkinél kell alkalmazni. A korán felfedezett emlőrákkal műtött nők egy részénél – évente 400-500 betegnél – lenne indokolt a daganat genetikai vizsgálata, hogy abból megbízhatóan kiderüljön, mekkora a kiújulás kockázata, és esetükben szükséges vagy sem a kemoterápiás kezelés. Idehaza a vizsgálat finanszírozás híján egyelőre kevés páciens kiváltsága. Dr. Landherr Lászlót, az emlőrák gyógyításában dolgozó szakorvosokat összefogó Magyar Szenológiai Társaság elnökét, az Uzsoki Utcai Kórház Fővárosi Onkoradiológiai Központ centrumvezető főorvosát kérdeztük.
– Évente 6-7000 új emlőrákos megbetegedésből 400-500 betegnél nem egyértelmű, hogy szükség van-e a műtét utáni kemoterápiára. A daganat genetikai vizsgálatából sok minden kiderülhet, de azt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) nem finanszírozza. E vizsgálat nélkül mi alapján döntenek az orvosok a műtét utáni kemoterápia szükségességéről?
– Az emlődaganatnak van 7-8 olyan tulajdonsága, amit figyelembe kell venni a terápiás terv felállításánál. Például hogy van-e hónalji nyirokcsomóáttét, mekkora a daganat átmérője, milyen a szaporodási képessége, mennyire differenciáltak a sejtek (mennyire térnek el a normál emlőmirigy hámsejtektől), hormonérzékeny-e a daganat. Ezek olyan, a betegség lefolyását megjósoló faktorok, amelyek összesítéséből meg lehet mondani, hogy melyik betegnek kell adni kemoterápiát, amivel feltehetőleg csökkenteni tudjuk a daganat kiújulásának valószínűségét, és mely betegeknek felesleges adni, mert a kiújulás valószínűsége olyan csekély, hogy több kellemetlenséget és mellékhatást okozunk a kemoterápiával, mint amennyi haszon származna belőle. Vannak azonban olyan esetek, amikor ezekből a tényezőkből nem lehet százszázalékos biztonsággal megmondani, hogy kell-e vagy sem a kemoterápia. Ezért a tudósok kidolgoztak egy olyan genetikai vizsgálatot, amely az emlődaganat esetleges kialakulásában szerepet játszó 21 gén hibáit térképezi fel.
– Ezek között szerepel a BRCA gén is?
– A BRCA gén csak egy a sok közül, ami egy emlődaganat kialakulásában szerepet játszik, de ez a génhiba mindössze az emlődaganatok öt százalékánál fordul elő. Amiről én beszélek, az sok gén vizsgálata, amiből a tudósok egy olyan pontrendszert állítottak össze, amivel jelen pillanatban a legnagyobb valószínűséggel lehet megmondani, hogy a betegnek a műtéttől számított 15 éven belül lesz-e kiújulása vagy sem. Ez a vizsgálat egy csomó határesetben eldöntheti ezt a kérdést.
– A genetikai vizsgálat híján az esetek többségében az orvosok inkább a kemoterápia mellett döntenek, mert azt később nem lehet pótolni, s nem vállalják a kockázatot, hogy egy esetleges kiújulás esetén az a vád érje őket, hogy nem tettek meg mindent. Miért lenne jó mégis elkerülni a kemoterápiát?
– Az orvosok természetesen egy kézlegyintéssel nem merik azt mondani, hogy ne adjunk kemoterápiát, aztán majdcsak lesz valami. Ez nem így működik. Ilyenkor inkább túlkezeljük a beteget, kemoterápiát adunk úgy, hogy egyáltalán nem biztos, hogy az előnyös-e a betegnek. Amikor a beteg átesik egy emlőműtéten és azt lehet mondani, hogy a kiújulás veszélye, mondjuk, 60 százalék, akkor nyilvánvaló, hogy ezt a veszélyt csökkenteni kellene. A kemoterápiával 10-15 százalékot tudunk csökkenteni, de egy emberre vonatkozólag nem tudom megmondani, hogy a kemoterápiás kezelés biztosan megakadályozza-e a késői kiújulást. Ezért aztán inkább minden olyan esetben megadjuk a kezelést, amikor nem tudjuk egészen biztosan, hogy felesleges. Sajnos a kemoterápia során számos mellékhatás léphet fel: kihullik a beteg haja, kiesik a munkából, hányingere lesz, leromlik az életminősége hozzávetőlegesen 4-5 hónapra. Ez a sok mellékhatás az esetek jelentős részében elkerülhető lenne, ha ezt a genetikai vizsgálatot el lehetne végezni, amire egyelőre csak saját finanszírozásban (4000 amerikai dollár, árfolyamtól függően egymillió forint) van lehetőség, az OEP ugyanis nem fizeti.
– Mekkora gazdasági terhet jelent a kemoterápia az egészségügynek?
– Azokat a gyógyszereket, amiket a mellékhatások kivédésére alkalmaznak – a hányáscsillapítók, az esetlegesen fellépő allergiás szövődményekre adott gyógyszerek, a lecsökkenő vérlemezkeszámra alkalmazott igen drága injekciók – a biztosító száz százalékban fizeti. Amennyiben lehetőség nyílna a biztosító által támogatott vizsgálatra, akkor ezekre a kiadásokra nem lenne szükség. Ezek a kezelések hajvesztéssel járnak, a paróka árához ugyanúgy hozzájárul a biztosító. Nem beszélve a beteg utazási költségeiről, ugyanis ezek a kezelések a lakóhelytől akár 150 kilométerre is lehetnek, ezt az utat többször is megjárja a beteg oda-vissza egyéb vizsgálatok miatt is, amit szintén fizet az OEP, akárcsak a táppénzt. Ha ezeket a költségeket összeadjuk, akkor körülbelül kijön a genetikai vizsgálat ára. Megtakarítást ugyan nem jelentene a biztosító számára, de több kiadást sem.
– Mennyire meggyőző a módszer?
– Abszolút meggyőző, minden nemzetközi tudományos fórum elismeri, az amerikai és európai ajánlások is tartalmazzák, mint a jelen pillanatban legérzékenyebb tesztet, ami a daganat késői kiújulásának megbecslésére alkalmazható. Vannak arra vonatkozó vizsgálatok, hogy nem járna a módszer támogatottá tétele költségkiáramlással, nem kerülne több pénzébe az egészségbiztosítási pénztárnak, mert a másik oldalon az elkerült kezelések költségét meg nem kellene kifizetni. A genetikai vizsgálatot számos klinikai vizsgálatban is tesztelték, leellenőrizték ennek megbízhatóságát már többször. Minden ilyen vizsgálat azt bizonyította, hogy nagyon nagy valószínűséggel tudja megjósolni a kiújulás kockázatát. Ha egy ilyen eredmény a kezébe kerül a klinikusnak, akkor az nyugodt szívvel tud dönteni, arról, hogy szükséges-e a műtét utáni kemoterápiás kezelés. Ennél jobb vagy pontosabb módszer – a jövőbe látás képességével rendelkezőket kivéve – nincs.
A módszerrel kapcsolatosan megkérdeztük az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárságát is.
„A hivatkozott technológia esetében a patológiai mintavételt követően a minta értékelését egy laborban végzik az Egyesült Államokban, amelynek sem a magyar, sem az európai vonatkozó működési feltételekhez nem szükséges igazodnia. A hazai laboratóriumok hatósági ellenőrzése nem terjed ki rá. A tesztben szereplő 16 gén expressziójának meghatározása lehetséges az itthon is elérhető pcr-módszerrel. A teszt elvégzése előtt feltétlenül szükséges a daganat független, külső patológiai centrum általi ellenőrzése, szükség esetén a markervizsgálatok megismétlése a prc-labor-kasszából. A technológia hangsúlya nem magán a pcr-vizsgálaton van, hanem az eljárás során kapott pontértéken (recurrence score, RS), amely az onkocsapat döntését segítheti.
A cikk hivatkozik arra, hogy a vizsgálat »megtakarítást nem jelentene a biztosítónak, de ha a kemoterápia miatti költségeket összeadjuk, akkor körülbelül kijön a genetikai vizsgálat ára«. A cikkben hivatkozott betegszámok alapján megállapítható, hogy a fekvőbeteg-szakellátások finanszírozási keretéből való fedezetátcsoportosítás mértéke a tényleges esetszám bizonytalansága miatt akár évi több százmillió forintot jelent, hiszen a teszt költsége közel egymillió forint – nem számolva az árfolyam-ingadozással –, amely jóval meghaladja az átlagos kemoterápia költségét.”
Arra a kérdésre, hogy tervezi-e az OEP, hogy a jövőben valamikor támogatottá teszi a vizsgálatot, a tárca így reagált: „Annak érdekében, hogy egy egészségügyi technológia közfinanszírozottan elérhetővé váljon, szükséges, hogy átessen egy transzparens befogadási eljáráson, amelyet részletesen az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba való befogadásának alapelveiről, feltételrendszeréről és részletes szabályairól, valamint a már befogadott technológiák körének felülvizsgálatáról és módosításáról szóló 180/2010. (V. 13.) kormányrendelet szabályoz. A beérkezett kérelmeket az eljárás során a 28/2010. (V. 12.) EüM-rendeletben meghatározott szempontrendszer alapján – több dimenziót figyelembe véve – pontozzák. A kérdéses technológiával kapcsolatosan jogerős elutasító vagy előzetes befogadó határozat nem született. Azt a befogadási eljárás során kerül állapítják meg, hogy az adott technológia alkalmas vagy sem a közfinanszírozásba való befogadásra. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a transzparens befogadási eljárások során mindig arra törekszik, hogy a kérelmezett egészségügyi technológiát befogadják, amennyiben a hatásossága orvosszakmai szempontból bizonyított, költséghatékony és finanszírozása költségvetésileg kiszámítható és fenntartható.”
Több mint egy évvel ezelőtt Angelina Jolie bejelentette, hogy kettős emlőeltávolításon esett át, hogy megelőzzék a mell- és petefészekrák kialakulásának kockázatát. Bár a radikális beavatkozás szükségessége adott esetben nem vitatható, a szakértők jelen esetben megkérdőjelezik a megelőző amputáció szükségességét. Tavaly dr. Borbényi Erikát, a Semmelweis Egyetem onkológus klinikai főorvosát kérdezte meg az MNO arról, hogy valóban szükség van-e a megelőző melleltávolításra.
Az MNO korábban arról kérdezte dr. Oláh Editet, az Országos Onkológiai Intézet Molekuláris Genetikai Osztályának vezetőjét, hogy elegendő-e a biztonságos betegkövetés és -gondozás, vagy szükség van-e drasztikus beavatkozásra. Vagy az egész nem más, mint puszta üzlet? A cikket itt olvashatja el. Dr. Oláh Edit tagja annak a világméretű összefogásnak, amely a nagy genetikai rákkockázattal élők klinikai ellátásának javítását tűzte ki célul. A világméretű összefogásról és a mellrák kockázatáról is beszélgettünk a genetikussal.
További cikkeink a témában:
