Olvastam, hogy ön az utóbbi néhány évben munkatársaival és PhD-hallgatóival tizenkét olyan angol nyelvű közleményt publikált, amelyekben sugársérülésekről számolt be. Honnan erednek azok a sugárbalesetek, amelyek az onkológiai kezelésekkel hozhatók összefüggésbe?
– Az ionizáló sugárzások károsítják az élő szövetet. Ezt használják ki a sugárkezelések során, amikor a daganatos szövetet olyan mennyiségű (dózisú) sugárzás hatásának teszik ki, amely a rákos sejtek minél nagyobb hányadát elpusztítja. A szakirodalom a sugárbalesetek közé sorolja az olyan eseteket is, amelyekben a daganatos szövetek kezelése a szükségesnél vagy az előzetesen megtervezettnél alacsonyabb dózissal történik. Ebből egyenesen következik, hogy e körben jelentősebb lesz a daganatok helyi kiújulásának aránya. Előfordulhat, hogy az ilyen sugárbalesetek csak viszonylag hoszszabb idő után derülnek ki.
– Hogyan? Véletlenül?
– Valamelyik orvosnak feltűnik a megemelkedett helyi kiújulások aránya, és ennek kapcsán elindul egy feltáró munka. Így derült ki például egy külföldi központban a közelmúltban, hogy rosszul mérték be a telekkobalt-berendezés teljesítményét, így a sugárkezelések rendszeresen alacsonyabb sugárdózissal történtek, mint ahogy az indokolt lett volna. Számos esetben az ily módon kialakuló helyi kiújulások idő előtti elhalálozásokhoz vezettek. A sugárbalesetek másik formája, hogy az indokolatlanul magas sugárdózisok a normális szövetek működési elégtelenségét, károsodását okozzák. Ezek a káros következmények csak hosszú évek, gyakran csak évtizedek múltán derülnek ki.
– Más típusú orvosi műhibáknál is ismeretes, hogy olykor évekig tartó per során sikerül az igazság közelébe kerülni. Előfordult már, hogy feketén-fehéren bizonyítani lehetett az előbb elmondottakat?
– Igen. Az előző évtizedben két jelentősebb, sugártúladagolásból származó balesetet regisztráltak a világon, amelyek számottevő halálozással jártak. Spanyolországban egy lineáris gyorsító meghibásodása volt a történtek hátterében, a németországi baleset pedig az intézetvezető téves sugáradagolási koncepciójának volt a következménye.
– A világ legrangosabb sugárterápiás lapja (Int J Radial Oncol Biol Phys) most márciusban közölte azt a tanulmányát, amely arra mutat rá, hogy az emlőrák úgynevezett brachyterápiás kezelésének milyen súlyos késői következményei lehetnek az egészséges szövetekben. Honnan erednek ezek a tapasztalatok?
– Egy régebben ily módon kezelt betegcsoport mai állapotáról van szó. Egyébként a feltáró írást tizennégy kollégával együtt készítettük.
– A nemzetközi gyakorlatban mennyire elterjedt az említett terápia?
– Kifejezetten szűk körben alkalmazzák. Emlőmegtartó műtét után viszonylag kis dózisban, a külső besugárzást követően. Egy másik típusú alkalmazás során a teljes emlő besugárzása helyett annak csak egy kis részét kezelik, és a szükséges sugárdózist kizárólagosan brachyterápiával végzik. Lényeges különbség a fenti két eljárás között, hogy a kizárólagos brachyterápiás módszer alkalmazásához etikai engedélyre van szükség, a kombinált (külső besugárzás és brachyterápiás) kezeléshez pedig nem, mert azt a nemzetközi gyakorlatban egyelőre elfogadják. A meghatározó nemzetközi szakvélemények azonban már ezt az eljárást sem támogatják, aminek természetesen számos oka van.
– Hány helyen végzik az emlő kizárólagos brachyterápiás kezelését? Nálunk mennyire alkalmazzák?
– A világon hozzávetőlegesen tízezer sugárterápiás központ működik, ezek közül tíz helyen vezették be. Az a tény azért elgondolkodtató, hogy Magyarországon is van olyan központ, amely e tíz intézet közé sorolható.
– Ha jól értem, akkor a fent említett központoknak mindössze egy ezreléke az, ahol az eljárással élnek. Mi ennek a magyarázata?
– Nagyon egyszerűen fogalmazva, a betegnek még az úgynevezett kiegészítő, kis sugárzású dózis is megterhelő. Rosszabb kozmetikai eredményre vezet, és költségesebb, mint a hagyományos terápia. Az okok között mindenképpen szerepel, hogy a kezelés elkerülhetetlen velejárója a szükségesnél nagyobb mértékű besugárzás. Nem részletezném ennek szakmai mikéntjét, de ez vezet a daganatos sejtek közelében található egészséges szövetek fokozott sugársérüléséhez. Ezért van az, hogy nagy tekintélyű sugárterapeuták, köztük az amerikai Cristopher Rose is, az Amerikai Sugárterápiás Társaság volt elnöke, komoly kritikai észrevételeket fogalmaztak meg e kezelési móddal kapcsolatban.
– Megemlítené a legfontosabb kifogásait?
– Rose véleménye szerint a szóban forgó módszer alkalmasságáról csak négyezernél több beteg kezelése és a kórlefolyás öt–tíz éves követése alapján lehet nyilatkozni. A módszer széles körű alkalmazása ellen szól, hogy a nemzetközi szakirodalomban eddig mindössze 225 ily módon kezelt beteg adatait tették közzé, és azt is meglehetősen ellentmondásosan. Skandináv orvosok írták le, hogy a brachyterápiában is alkalmazott nagy, egyszeri dózisok miatt gyakorlatilag száz százalékban nagyon komoly bőr-, ér- és idegsérülések alakulnak ki, de ezek a sugárterápiát követően csak hosszú idő (akár harminc év) után következnek be. Így a néhány éves „utánkövetés” eredménye nem ad valós képet a komplikációs gyakoriságról. Egy másik ismert szaktekintély, Thomas Buchholcz is leszögezi, hogy nincs semmiféle biológiai érv, amely e kezelés mellett szólna, és megjegyzi, hogy jelenleg még szinte teljesen ismeretlenek a késői mellékhatások. A módszer hívei gyakran hivatkoznak arra, hogy ez a kezelési stratégia lerövidíti annak időtartamát. A rövidebb kezelési idő elveszíti jelentőségét akkor, ha az a magasabb kiújulási arány kockázatával jár együtt.
– Ha nemzetközi szaktekintélyek ilyen fenntartásoknak adnak hangot, akkor voltaképpen kísérleti eljárásról van szó? Nálunk hogyan alkalmazzák: elismert vagy kísérleti módszerként?
– A hazai szakmai fórumok állásfoglalása szerint nálunk az ilyen terápiás beavatkozások csak klinikai, kísérleti tanulmányok keretén belül folytathatók.
– Mi indokolja a klinikai kísérleteket? Mi a cél velük?
– A hatékonyabb terápiás eljárások kifejlesztése. Az ilyen tanulmányokra igen nagy szükség van, de az etikai vonatkozások miatt ezeket csak nagyon szigorú szabályoknak és előírásoknak megfelelően lehet tervezni és kivitelezni.
– Elképzelhető, hogy egy-egy ilyen klinikai tanulmányban való részvétel a betegnek különleges kockázat?
– Bizonyos kockázatokkal számolni lehet.
– Megkapják-e a betegek erről a kellő felvilágosítást?
– Sajnos nem mindig teljeskörűen. Különösen érvényes volt mindez a rendszerváltozás előtti időszakra, és ez a hiányosság a mai napig komoly probléma. Kiemelt jelentősége van a részletes betegtájékoztatásnak a brachyterápiás sugárkezeléseknél, pusztán azért is, mert e kezelési forma világszerte visszaszorulóban van.
– Kell-e ehhez az eljáráshoz a betegek beleegyezése?
– A betegek minden sugárkezelés előtt aláírnak egy beleegyezési nyilatkozatot, amely a beavatkozás részleteinek ismertetését is tartalmazza. A tájékoztatóban egyebek mellett arra is ki kell térni, hogy a tervezett beavatkozásnak mik a lehetséges szövődményei, és milyen alternatív gyógymódok alkalmazhatók.
– Sok esetben a szorongás, a jövőtől való félelem miatt a betegek nem képesek hideg fejjel végiggondolni, hogy mi történik, történhet velük. Mit tanácsol nekik?
– Azt, hogy a nyilatkozat aláírása előtt figyelmesen olvassák el a tájékoztatót, és győződjenek meg arról, hogy abban az alternatív kezelési eljárásokat is ismertetik. Csak így tudják megítélni, hogy milyen lehetőségek között választhatnak. Valamennyi brachyterápiás kezelés előtt kérdezzék meg a felvilágosítást végző orvost, hogy miért kell az esetükben ezt a beavatkozást választani, milyen más gyógymódok vannak. És azt is igen fontos tisztázni, hogy jelenleg mi a nemzetközileg elfogadott, követendő gyakorlat az ilyen esetek megoldására.
– El tudják-e érni a betegek az ilyen „kísérleti kezelések” előtt, hogy a tényleges helyzetnek megfelelő tájékoztatást kapjanak?
– Hosszú évek során tapasztaltam meg, hogy a betegek bizonyos esetekben kiszolgáltatottjai is lehetnek ennek a helyzetnek. Olykor egy-egy ügyet megbolygat a sajtó, de ettől a mögöttes, súlyos kérdések nem rendeződnek.
– Ha ilyen sok a bizonytalanság a módszer alkalmazásánál, mi ad az orvosoknak támpontot, segítséget? Hisz nyilván nem akarnak tudatosan sem a betegeiknek, sem maguknak ártani.
– Nálunk igen kevés a naprakész onkológiai protokoll (az utolsó kiadás 2001-ben jelent meg). A nemzetközi irodalomban körülbelül egy–öt havonként jelenik meg új információ az egyes daganatos kórképek gyógyszeres kezelésében szükséges változtatásokról. A sugárterápiára vonatkozóan ez az átlagos idő legfeljebb három hónap. Az orvost és a beteget egyaránt védő, bizonyítékokon és közmegegyezésen alapuló kezelési stratégia csak a legújabb nemzetközi eredmények állandó követésével és a hazai protokolloknak az új eredmények által megkívánt, rendszeres átdolgozásával alakítható ki. A fejlett ipari országokban az ilyen országos protokollok jelentősége igen nagy, ha például az Egyesült Államokban valaki ettől eltér, az büntetőjogi konzekvenciákat vonhat maga után. Az Egyesült Államokban félévenként minden orvosnak nyilatkoznia kell arról, hogy kifogásolható orvosi gyakorlat miatt van-e ellene folyamatban per vagy feljelentés, vagy lezárult-e már korábban ilyen eljárás. Bizonyos számú vesztett per esetén a biztosító nem köt további szerződést az érintettekkel.
– A „nagy könyv” szerint hogyan kell lefolytatni a klinikai vizsgálatokat?
– A klinikai tanulmányba történt beválasztás tényét a beteggel mindig tudatni kell. A szokványos, rövid (egyoldalas) beleegyezési nyilatkozat helyett ilyen esetekben egy többoldalas dokumentációt kell áttanulmányoznia. Csak a részletes, minden körülményre kiterjedő, szóbeli tájékoztatás után írhatja alá. A klinikai tanulmány leírásában pontosan szerepelnie kell annak, hogy milyen típusú kísérleti kezelést fog kapni a beteg, és hogy annak milyen szakmai meggondolások képezik az alapját. Le kell írni, hogy mi az előnye a kezelésnek a korábban alkalmazott szokványos kezeléssel szemben. A betegnek meg kell ismernie a rá váró beavatkozás teljes menetét, illetve a várható nem kívánatos mellékhatásait és a várható eredményt.
– Magyarországon mikor történt az első ilyen típusú kezelés?
– Első alkalommal 1987-ben került rá sor, és 1992-ig több mint száz beteg részesült ilyen ellátásban. Ezután a programot leállították. 1996-tól kezdődően az eljárást ismét alkalmazzák, de a 2001. évi onkoterápiás protokoll ajánlása szerint ez csak klinikai tanulmányokban engedhető meg.
– Azért ez elgondolkodtató. Mi lehet az oka annak, hogy ezeket a vizsgálatokat rövid idő után leállították, majd viszonylag kis idő elteltével újraindították?
– A döntések részletes indoklását nem ismerem, de a lehetséges magyarázatok között az is szerepelhet, hogy az első néhány év tapasztalata nem volt annyira kedvező, hogy a programot folytatni lehessen. Az is elképzelhető, hogy mintegy tíz évvel az új orvosi gyakorlat bevezetése után értékelni kívánták az eljárást az onkológiai eredmények és a mellékhatások szempontjából. Nincs tudomásom arról, hogy milyen eredménnyel zárult egy ilyen értékelő elemzés.
– A közleményükben említett káros mellékhatásoknak volt-e valamilyen figyelemfelkeltő hatásuk a szóban forgó gyakorlatra?
– A brachyterápiás technika mellékhatásait sugárbiológiai törvényszerűségek magyarázzák, ezért várható, hogy a mai terápiás gyakorlatnak is lesznek késői következményei. Feltételezem, hogy az 1996 óta kezelt betegcsoport alapos vizsgálata már jelzi, hogy a kialakuló sugárkárosodások gyakorisága meghaladja azt, ami a hagyományos sugárterápiás módszereknél sajnálatosan előfordulhat. Meg kell azonban jegyeznem, hogy éppen napjainkban, illetve a következő években várható az 1996-ban újrakezdett kezelések mellékhatásainak tömeges megjelenése. Általános szabály, hogy új orvosi gyakorlat bevezetésekor egy bizonyos idő után értékelni kell a saját eredményeket, ezért könnyen lehet, hogy ez az értékelő elemzés már folyamatban van.
– Nem lett volna indokolt ezt az elemzést az 1996-os újraindítás előtt elvégezni?
– Amennyiben ez megtörtént, könnyen tisztázni lehet, hogy mi volt az 1996-os etikai engedélyezési beadvány szövege, és milyen véleményt fogalmaztak meg az opponensek. És nem utolsósorban: hogyan történt a betegek felvilágosítása, mit tartalmazott a betegtájékoztatást is célzó beleegyező nyilatkozat szövege.
– Elképzelhető-e, hogy az elvégzendő elemzés eredményét esetleg a szakmai „védőpáncél” torzíthatja?
– Az elemzést mindenképpen független szakértők bevonásával kell végezni, akik minden érintett beteget megvizsgálnak, illetve kikérdeznek.
– Akik szenvedő alanyai e betegségnek, azokat a szakmai tisztánlátás kérdése vajmi kevéssé izgatja. Sokkal fontosabb lenne számukra, hogy gyógyuljanak, elviselhető, emberi életet élhessenek.
– Ehhez nincs is mit hozzáfűznöm. Ezt a szempontot tartom a vezérfonalnak elemzőmunkámban hosszú évek óta. Ezért tártam előbb a szakmai fórumok elé az aggasztó tényeket. Emiatt vállaltam az esetleges támadásokat is, amelyek azért érhetnek, mert a nyilvánosság elé álltam.
– Melyek a legfontosabb lépések, amelyeket a közeljövőben a betegek érdekében mindenképp meg kell tenni?
– Minden sugársérült beteg esetében kétséget kizáróan meg kell állapítani, hogy az észlelt csomó daganatos eredetű vagy „csak” sugárkárosodás eredménye. Az ehhez szükséges több, rendszerint költséges képalkotó vizsgálatot mindenképpen el kell végezni. Ha ez nem történik meg, előfordulhat, hogy újabb eltávolító műtétnek teszik ki a beteget, vagy nem a sugársérülés miatti kezelést kapja. A sugárkezelés előtt álló, új betegek esetében pedig fontos, hogy csak megfelelő tájékoztatás után dönthessék el, alávetik-e magukat az új, még kellően alá nem támasztott kísérleti eljárásnak, vagy a szokványos, bizonyítékokon alapuló kezelést választják.
Kemoterápiát helyettesítő gyógyszer támogatás nélkül. Egy olyan, az immunterápiában áttörésnek számító daganatellenes terápiás gyógyszer lett az év gyógyszere, amelyet az egészségbiztosítás nálunk nem támogat. A készítmény a hazánkban ötödik leggyakoribb daganatos megbetegedés, az úgynevezett nem Hodgkin limfóma kezelésében nyújthat hatékony segítséget. A rosszindulatú nyirokszervi megbetegedés egyébként világszerte másfél millió embert érint, s számuk folyamatosan nő. Hazánkban évente 800 új beteggel kell számolni, s mivel az eddig alkalmazott sugár- és kemoterápiás kúrák hatása behatárolt és megterhelő, a készítmény kiemelkedő klinikai jelentőségű. A díjazott gyógyszer jelentősége az is, hogy célzottan csak a daganatos sejteket pusztítja el, s a normális életműködésű szöveteket nem károsítja. A Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság budapesti díjátadó ünnepségén a szakemberek arra hívták fel a figyelmet, hogy a CD20 antigénellenes antitest-terápiás készítmény három éve nem kerül be a támogatotti körbe, azaz nem kap társadalombiztosítási támogatást, így a betegek – az egyedi méltányosság kivételével – nem juthatnak hozzá a meghatározott klinikai protokoll szerint a gyógyszerhez, és csak a hagyományos besugárzással kezelhetők. (V. A.)
