Három szektorra osztható alapvetően az amerikai egészségügyi rendszer. Létezik a magánszektor, ahol a finanszírozó az egyén, a szolgáltatások pedig közvetlen kifizetések útján történnek. Ez annak a tipikus esete, amikor a beteg elmegy a saját maga által választott orvoshoz, és a vizsgálatért, kezelésért helyben fizet. Az egészségügyi szolgáltatások mintegy két százaléka sorolható ide.
A második szektort nevezhetjük államilag szabályozott szektornak. Itt a kifizetések közvetve valósulnak meg vagy magánbiztosítás által, vagy például az úgynevezett Health Maintenance Organisation (HMO) által. Ebben az esetben a finanszírozó a munkáltató, viszont a biztosítócégek szolgáltatásai tagállami, illetve szövetségi korlátozáshoz kötöttek. Ami a HMO-t illeti, azonkívül, hogy egy 1973-as szövetségi törvénynek köszönheti létrejöttét, a hálózat tagjai még szövetségi támogatásra is számíthatnak. A harmadik, államinak mondható szektorba pedig tagállami, illetve szövetségi finanszírozás alatt álló programok tartoznak, mint például Medicare, Medicaid, VA, Public Health Service.
Közvetett finanszírozás
A rendszer működését tekintve a második és a harmadik szektornak van meghatározó szerepe, mivel az egészségügyi szolgáltatások legnagyobb részét közvetve, egy harmadik fél megbízásán keresztül finanszírozzák. Néhány munkáltató, illetve a kormány ilyen, úgynevezett Third Party Administratorok (TPA-) szolgáltatásait veszik igénybe, amelyek a szolgáltatóktól érkező hatalmas mennyiségű számlákat adminisztrálják. A TPA-k tehát kiszervező tevékenységet végző multicégek.
Piaci jellege miatt az egészségügyi rendszerben többféle biztosítási megoldás létezik. Ezek közül a legegyszerűbbek, ugyanakkor legdrágábbak a magánbiztosítások. Megállapodás szerint az egyén vállalhatja, hogy a költségek egy részét saját zsebből fizeti, és csak bizonyos szolgáltatásokra fizet biztosítást, vagy pedig mindenre biztosítást köt. Sokan azonban magánbiztosítók helyett a „managed care” valamelyik formáját választják. Legrégebbi konstrukció a HMO, amikor az egyén havonta fizet egy összeget, és a HMO fedezi az orvosi, kórházi költségeket és különféle vizsgálatokat. Ez a magánbiztosítóknál jóval olcsóbb, viszont a biztosított csak olyan orvosok, kórházak szolgáltatásait veheti igénye, amelyekkel a HMO szerződésben áll.
A kormány által finanszírozott programokban való részvétel különböző feltételhez kötött. A Medicaid program elsősorban alacsony jövedelmű egyének, családok számára nyújt biztosítást. Ezt a tagállamok kormányai és a szövetségi kormány közösen finanszírozzák, és a tagállamok irányítják. Medicare-re a 65 éven felüliek jogosultak, ez teljes mértékben szövetségi finanszírozás alatt áll.
A számos, kormány által finanszírozott program ellenére sok ember kiszorul a rendszerből vagy azért, mert nem felelnek meg egy feltételnek sem, vagy az adott program csak bizonyos szolgáltatásokra érvényes. Így a legtöbben valamilyen magánbiztosítást kénytelenek kötni, de az alacsonyabb költségek miatt inkább a HMO szolgáltatásai népszerűbbek. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltatások nagy része egy láncon megy végig, amelynek egyik végén a biztosított, a másik végén az orvos, kórház áll. A köztes láncszemek pedig a biztosító vagy a HMO, valamint a TPA, amely a szolgáltatónak közvetlenül fizet.
Ezek a köztes láncszemek mind profitorientált tevékenységet végeznek, tehát abban érdekeltek, hogy a hasznukat növeljék. Ennek következtében a beteg nem feltétlen a neki megfelelő kezelést kapja. Több esetben előfordul, hogy a betegen felesleges, viszont drága vizsgálatokat végeznek, más esetekben pedig még a szükséges ellátást sem hajlandó kifizetni a biztosító olyan érvekre hivatkozva, hogy a betegség már akkor létezett, mielőtt a biztosítás érvénybe lépett volna.
Burjánzik az adminisztráció
A HMO monopolhelyzete egyrészt megnövelte a biztosítások árait, másrészt kórházak kezdtek csődbe menni, mert a HMO nem fizetett nekik eleget. A biztosítási árak növekedése miatt egyes munkáltatók vagy nem ajánlanak fel biztosítást az alkalmazottaknak, vagy kevesebb fizetésért cserébe. Ezért sokan biztosítás nélkül maradnak. Jelenleg negyvenhétmillió amerikainak nincs biztosítása, közülük kilencmillió gyerek. Legtöbben gyereküknek még alapellátást sem tudnak fizetni. A biztosítás nélküli betegek növekvő számával együtt nő az állami egészségügyi kiadás, ugyanis ezek a betegek nem mennek orvoshoz, csak ha már sürgősségi ellátásra szorulnak, aminek a költségei az államra hárulnak. Egy 2004-es tanulmány kimutatta, hogy az Egyesült Államok évente 399 milliárd dollárt költ egészségügyi adminisztrációra. Ide tartoznak a biztosítók, kórházak, orvosok és más intézmények adminisztratív költségei. Összességében egy WHO-felmérés szerint a világon Amerika költ a legtöbbet egészségügyre, miközben a szolgáltatások színvonala egyre romlik.
Az egészségügyi kiadások növekedésének másik oka a gyógyszerárak növekedése. Míg a nagy gyógyszergyártó cégek kutatásra és fejlesztésre hivatkoznak, a statisztikákból kiderül: 2002-ben bevételüknek csupán 14 százalékát költötték kutatásra, 31 százalékát viszont marketingre, valamint adminisztrációra.
Vissza az egy biztosítóhoz?
A megoldást sokan a több-biztosítós modell helyett az egységes egészségügyi rendszerben látják, ahol egy fél van, aki felelős a szolgáltatások kifizetéséért, ugyanakkor minden egyénre kiterjed korlátozás nélkül. Fontos, hogy a finanszírozó nonprofit szervezet legyen – amely nem rendelkezik önálló érdekkel –, és a beteg megfelelő ellátásban részesüljön. Erre a szerepre a legalkalmasabb a kormány.
Bill Clinton 1994-es egészségügyireform-javaslatával egy ilyen egységes, nemzeti egészségügyi rendszert kívánt megvalósítani, de az egészségügyi lobbi nyomásának engedve a kongresszus leszavazta. Most a 2008-as elnökségért induló Hillary Clinton ismét egyik céljának az egységes egészségügyi rendszer bevezetését tűzte ki.
A kérdés csak az, hogy lehetséges-e az amerikai egészségügyet úgy megreformálni, hogy az alapjaiban ne érintené az amerikai politikai rendszert.
origo.hu
Elképesztő, mit mondott a tárgyalásán a karateedző, aki felrúgott egy fiút a szolnoki kalandparkban
