Több-biztosító: süketek párbeszéde

Úgy tűnik, ahogy közeledik az egészségbiztosítási törvénytervezetről szóló parlamenti végszavazás napja, úgy durvul az Egészségügyi Minisztérium és az SZDSZ néhány szakértője, valamint a tervezetet ellenző szakértők, illetve társadalmi szervezetek népes tábora közötti vita. Az Egészségügyi Minisztérium november 21-én például hosszú közleményt adott ki, amelyben hazugság terjesztésével vádolja meg azokat, akik egy, az Egészségügyi Világszervezetnek tulajdonított állásfoglalásra hivatkoznak a benyújtott törvénytervezetet elutasító álláspontjuk alátámasztására. A Hírszerző nevű internetes újság ugyanakkor Horváth Ágnes és Mihályi Péter, valamint Sinkó Eszter és Boda Zsolt védő-, illetve vádbeszédeit állítja kontrasztba november 21-i cikkében, A kormánynak vagy a sztrájkolóknak van igaza? címmel. Valóban jogosnak tűnik a kérdés: kinek van igaza?
Mielőtt azonban rátérnénk ennek a valóban fontos kérdésnek a tisztására, érdemes elgondolkodnunk azon, hogy nem félrevezető-e a kérdést ennyire sarkosan megfogalmazni. A társadalmat érintő változtatások legtöbbje nem ítélhető meg egyértelműen: bizonyos célokat gyakran csak úgy lehet elérni, hogy más fontos célok esetében kénytelenek vagyunk visszalépni. A döntéshozók feladata ezekben az esetekben annak mérlegelése, hogy a várt előnyök érdekében érdemes-e vállalni az elkerülhetetlen hátrányokat. Sőt bizonyos esetekben abban sincs egyetértés, hogy mi tekinthető hátránynak, illetve előnynek, éppen azért, mert a különböző politikai pártok, a társadalom különböző csoportjai eltérően gondolkodnak arról, hogy melyek a kívánatos célok, azaz milyen a jó társadalom, a jó oktatási rendszer vagy éppen a jó egészségügy. Ezekben az esetekben nincs értelme igazságról, illetve hazugságról beszélni, hiszen ezeknek a dilemmáknak az eldöntéséhez a tudományos megközelítés nem ad segítséget. Értékválasztási kérdésekben a szakértői tekintély objektivitása mögé bújva nyilatkozni éppen olyan félrevezető, mint politikai köntösbe bújtatni a valóban szakértői szinten megbeszélendő és eldöntendő vitákat.
Az egészségbiztosítás tervezett reformja szerencsére nem ilyen kérdés, így van értelme a komoly szakértői vitának. Egyrészt azért nem, mert egyetértés van abban, hogy milyen célokat kell elérni: fenn kell tartani és erősíteni kell a társadalmi szolidaritást; növelni kell az ellátás minőségét; csökkenteni kell az ellátáshoz való hozzáférés különbségeit; és növelni kell az ellátórendszer hatékonyságát. Másrészt pedig azért nem, mert a szakértői vita nem várható előnyök és hátrányok mérlegeléséről, szembeállításáról szól, hanem egymásnak ellentmondó állítások ütközéséről. Miközben Horváth és Mihályi azt állítja, hogy a nyereségérdekelt biztosítók (a törvény szóhasználata szerint: pénztárak) versenye növeli a hozzáférést, az ellátás minőségét, és csökkenti az esélyegyenlőségben meglévő különbségeket, addig Sinkó és Boda éppen amellett érvel, hogy ezek a várakozások sem koncepcionálisan, sem pedig a nemzetközi tapasztalatok alapján nem támaszthatók alá, sőt várható, hogy még a jelenlegi kaotikus helyzetnél is rosszabb lesz. A rossz fog intézményesülni. Jogos tehát a kérdés: kinek van igaza?
A tudomány művelői számára a kérdés egyértelműen megválaszolható, hiszen a rendelkezésre álló bizonyítékok hasonlóan meggyőző módon cáfolják a társadalombiztosítási rendszer funkcionális privatizációjával kapcsolatos minisztériumi álláspontot, mint például a dohánylobbi azon igyekezetét, hogy elhitesse, a dohányzás nem károsítja az egészséget. A vita, amint azt a minisztérium által kiadott nyilatkozat mutatja, azonban már régen nem szakértői érvek szintjén zajlik. A vita arról szól, hogy ki a hiteles és ki a hiteltelen szakértő. A vitába korábban bekapcsolódott egészségügyi közgazdászok, egészségpolitikai szakértők (köztük én magam is) azt tapasztalták, hogy az elhangzott érveikre, az idézett adatokra, bizonyítékokra alig-alig érkezik érdemi válasz. Ehelyett folyamatosan olyan támadások érték őket, amelyekkel igyekezték hitelességüket megkérdőjelezni. Többek között az államszocialista rendszer szekértolóinak, a kiváltságosok védelmezőinek, most legújabban pedig az ellenzéki pártok politikai ügynökeinek bélyegezték őket. Bár nyilvánvalóan abszurd dolog mondjuk Ferge Zsuzsát, Orosz Évát, Rácz Jenőt vagy éppen Dózsa Csabát Fidesz-ügynöknek tartani, úgy tűnik, a politikai elfogultság vádjának hangoztatásával Magyarországon sajnos még mindig viszonylag könnyen el lehet értékteleníteni bármely szakmailag egyébként kifogástalan megnyilatkozást is. Nem véletlen hát, hogy a vita a nemzetközi szakértői szintre tevődött át, és jelen pillanatban arról folyik, hogy mit, illetve mit nem mondott az Egészségügyi Világszervezet az egészségügy finanszírozásának magánosításával kapcsolatban.
A szakmai korrektség megőrzése érdekében fontosnak tartom leszögezni, hogy az Egészségügyi Minisztérium által felvetett kifogások jogosak: az idézett WHO-s anyag valóban csak tervezet volt, azaz nem vált határozattá, valamint az is igaz, hogy az inkriminált idézet nem hivatkozik a társadalombiztosítás funkcionális privatizációjára. A teljes idézet a minisztérium fordításában így hangzik: „A finanszírozás privatizációja, az önkéntes magánbiztosítás bevezetésével és/vagy az out-of-pocket fizetések növelésével (zsebből fizetés, vagyis közvetlen lakossági hozzájárulás – a szerző megjegyzése), benne a költségmegosztással (azaz a vizitdíj, a kórházi napidíj, a gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-térítés minden formája – a szerző megjegyzése) vagy a pult alatti fizetésekkel negatívan befolyásolja a szolidaritást, csökkenti a hátrányos helyzetűek hozzáférését, és rontja az egészségügyi rendszer teljesítőképességét.”
Az Egészségügyi Minisztérium megnyilatkozásainak hitelessége szempontjából viszont nagyon érdekes az, amit a továbbiakban ezzel kapcsolatban írnak: „A mondat tehát arról szól, hogy – a parlament elé benyújtott törvénytervezet szándékával egyezően – a dokumentum elítélte az önkéntes magánbiztosítások bevezetését és a közfinanszírozás arányának a visszaszorítását. Ezzel egyébként teljesen egyetértünk.”
Úgy tűnik, hogy a minisztérium abbéli igyekezetében, hogy hiteltelenítse a törvénytervezet ellen a fenti idézettel érvelőket, elfelejtkezett arról, hogy milyen intézkedéseket valósítottak meg eddig. A vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetése, mind pedig a gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásának csökkentése, azaz a lakossági térítési díjak emelése olyan intézkedések voltak, amelyek növelték a betegekre közvetlenül háruló terheket. A konvergenciaprogram forráskivonást irányoz elő az egészségügyből, így ezeknek az intézkedéseknek az együttes hatása prognosztizálhatóan csökkenteni fogja a közfinanszírozás arányát, amely a 2006-os reformok előtt sem volt nagynak mondható európai összehasonlításban. Ha tényleg egyetért a minisztérium azzal, hogy nem szabad csökkenteni a közfinanszírozás arányát, mert az negatívan befolyásolja a szolidaritást, és rontja a hátrányos helyzetűek hozzáférését, akkor miért nem vonják vissza a korábbi intézkedéseiket? Arról nem is beszélve, hogy a törvénytervezet nagyon is homályban hagyja, hogy mekkora szerepe lesz majd az önkéntes magánbiztosításoknak a nyereségérdekelt pénztárak esetleges megjelenése után. A törvényben nevesített díjtételbizottságnak a korábbi tervezet szerint döntési jogköre lett volna a szolgáltatáscsomag meghatározásában (azaz annak eldöntésében, hogy mi jár a társadalombiztosítási járulékért cserébe, és mi lesz az, amiért majd zsebből vagy éppen önkéntes magánbiztosítás keretében fizetünk, ha van elég pénzünk), amelyet a parlament elé került törvényből ugyan részben kivetettek, egyes paragrafusokban, illetve a törvény általános indoklásában ugyanakkor ez a döntési jogosítvány még szerepel. Egyáltalán nem alaptalan félelem tehát az, hogy a társadalombiztosítási rendszerre nehezedő pénzügyi nyomást a nyereségérdekelt biztosítók és a kormány együttesen a szolgáltatáscsomag szűkítésével, illetve az önkéntes magánbiztosítás (kiegészítő biztosítás) növelésével fogja majd kezelni.
Visszatérve azonban a kiinduló kérdéshez, hogy az Egészségügyi Világszervezetnek van-e, lesz-e állásfoglalása az egészségbiztosítás reformjával kapcsolatban, jó, ha ez ügyben nem táplálunk magunkban hiú reményeket. Mivel az Egészségügyi Világszervezet a tagországai akaratából létezik, kicsi a valószínűsége, hogy testületi állásfoglalást bocsát ki konkrét egészségügyi reformmegoldásokra vonatkozóan. Annál is inkább, mert ugyanannak a reformintézkedésnek különböző országokban, eltérő körülmények között, eltérő problémák esetén, eltérő hatásai lehetnek. A sokat szidott holland reformnak Hollandiában volt értelme, mert így tudták bevonni a magánbiztosítással rendelkező gazdagokat a társadalombiztosításba. Ennek a reformnak Chilében is lenne értelme, mert ott Pinochet korábban megszüntette az egységes társadalombiztosítási rendszert, és ezt nem lehet anélkül visszaállítani, hogy a korábban széles teret nyert magánbiztosítóknak valamit ne ajánlanának. Magyarországon történelmi okokból nincs ilyen probléma. Egy egyszerű náthára tehát nemcsak azért nem célszerű antibiotikumot szedni, mert a gyógyszer hatástalan, hanem azért sem, mert komoly mellékhatásai lehetnek.
Az Egészségügyi Világszervezetnek ugyanakkor vannak szakértői, akik az egyes tagországok egészségügyi reformjait elemzik, értékelik, feldolgozzák a tapasztalatokat, és ennek alapján tanácsot adnak, segítenek más tagországoknak. Az Egészségügyi Minisztérium által szervezett, kétnapos január végi konferenciára is eljöttek ezek a szakértők. Az egyikőjük, aki az egészségügyi finanszírozás kérdéseinek szakértője, a következőket mondta: „Az Egészségügyi Világszervezet szemszögéből a versengő több-biztosítós rendszer magyarországi bevezetését alátámasztó elemzés két fontos szempontból is TÉVES: nincs logikus összefüggés az azonosított problémák és a javasolt megoldás között. Általánosságban, az egészségügy finanszírozásának elemzése során alkalmazott megközelítésmód korszerűtlen, elavult. Az biztos, hogy a javaslat sokkal drágábbá fogja tenni a rendszert, miközben kétséges, hogy bármiféle javulást fog eredményezni.” (Joe Kutzin, 2007. január 25.)
Ha már az Egészségügyi Minisztérium nem hallgat a magyar szakértők többségére, legalább a hazai politikai viszonyrendszertől minden kétséget kizáróan független külföldi szakértők tanácsait fontolja meg.

A szerző egyetemi adjunktus,
Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ