Az ország utolsó lehetősége

Az elmúlt napokban sokan sokféleképpen értelmezték Sólyom László döntését az egészségbiztosítási törvénytervezet visszaküldéséről. Az MSZP képviselői kaptak egy újabb, minden bizonnyal utolsó lehetőséget arra, hogy őszintén szembenézzenek a december 17-i szavazás eredményeképpen kialakult helyzettel. A koalíciós vitában az egész színjáték, a látszólagos felpuhulás stratégiája azt a célt szolgálta, hogy a magánbefektetők bevonása megvalósulhasson. A pénztárak megalakulásával a rendszert alapvetően meghatározó és jelenleg hiányzó részletszabályok megalkotásánál a tárgyalóasztal másik oldalán ugyanis már nem egyedül az SZDSZ fog ülni. Komolyan gondolhatja azt bárki is, hogy azok a képviselők, akiket ilyen könnyen félre lehetett vezetni, képesek lesznek majd ellenállni a további politikai zsarolásnak, amikor e mögött már nemcsak egy mérhető társadalmi támogatással nem rendelkező párt képviselői, hanem 120 milliárd forint befektetés áll?
Egy gyökeresen más, valóban az ország érdekét tekintő politikai stratégia akadályozhatja csak meg az MSZP további arcvesztését és a társadalmi kohézió alapintézményeinek további szétverését. A köztársasági elnök úr döntése ahhoz adott esélyt, hogy ez az öntisztulási folyamat elinduljon, amelynek első lépése csak az önáltató politikai panelekkel való őszinte leszámolás lehet.
1. A modell egy olyan kompromisszum, amely a továbbiakban még formálható, sőt vissza is alakítható.
Ez a legsúlyosabb tévedés. Igaz ugyan, hogy a rendszer működését jelentősen befolyásoló részletszabályok hiányoznak, de az alapkoncepció két legfontosabb eleme minden tárgyalás ellenére változatlan maradt: a nyereségérdekelt magánbefektetők megjelenése és a verseny. A tervezett modell, éppen a magánbefektetők megjelenése miatt, lényegében visszafordíthatatlan változtatást jelent, még abban az esetben is, ha később beigazolódnak azok az aggályok, amelyeket a szakirodalom alapján nagy biztonsággal előre lehet jelezni. A kormány ugyanis a magánszereplők megjelenése miatt elveszíti azt a kontrollt a rendszer működésének szabályozása felett, amire a legnagyobb szükség lenne, miközben a magánbefektetők olyan alkupozícióba kerülnek az elmaradt hasznokkal kapcsolatos kártérítések nagyságát illetően, hogy a költségvetés jelenlegi helyzetében megfizethetetlen összegeket követelhetnek majd. Tévedünk, ha azzal áltatjuk magunkat, hogy a befektetők busás haszon nélkül távozásra bírhatók, hiszen bármilyen vitás kérdésben még csak nem is a nemzeti bíróságok fogják kimondani a végső szót. Az Európai Bíróság és a Világkereskedelmi Szervezet (WTO) az Európai Unió és a WTO szabályai szerint fogják megítélni a vitás kérdéseket, és tekintettel a tervezett modell újdonságára (társadalombiztosítási rendszer finanszírozásában csak Hollandiában és Szlovákiában, ráadásul nem is oly rég óta működhetnek nyereségérdekelt gazdasági szereplők), megjósolhatatlan, hogy milyen döntés születik. Azt azonban jó, ha emlékezetünkbe véssük, hogy mindkét nemzetek feletti szerveződés a magánbefektetések és a piaci verseny szabadságát támogatja. A kompromisszum tehát valójában egyirányú utcába terelte a magyar egészségügyet, és csak tőlünk független, az ügy szempontjából nem irányunkban elkötelezett „rendőrökön” múlik majd, hogy visszafordulhatunk-e.
2. Megmarad az egységes nemzeti kockázatközösség.
A kockázatközösség biztosítási alapfogalom, azoknak az embereknek a közösségét jelenti, akik a véletlenszerűen bekövetkező káresemények pénzügyi kockázatát egymás között megosztják. A kockázatközösség méretét alapvetően az határozza meg, hogy a pénzügyi kockázatok hány ember között oszlanak meg. Minél nagyobb a kockázatközösség, annál stabilabb a kockázatmegosztás. A kockázatközösségben, annak méretétől függetlenül előfordulhat az, hogy tagjainak eltérőek a kockázatai, azaz az egyik biztosítottnál nagyobb, a másiknál pedig kisebb valószínűséggel következik be a káresemény. Ezt a jelenséget hívják kockázatinhomogenitásnak. A szolidaritás ismét más fogalom: azt jelenti, hogy mindenki fizetési képességének és nem kockázati helyzetének megfelelően fizet biztosítási díjat; azaz egy szolidáris rendszerben a gazdagok általában többet, a szegények általában kevesebbet fizetnek annál, mint amennyit egyéni kockázati helyzetük indokolna. A tervezett biztosítási modellben lakosság minimum 5, maximum 20 egészségbiztosítási pénztárhoz fog tartozni, tehát a nemzeti kockázatközösség minimum 5, maximum 20 részre fog feldarabolódni. Ezt a jelenséget hívják fragmentációnak. Emiatt van szükség számos olyan rendszerelemre, amely a létrehozott fragmentáció problémáit próbálja meg kezelni. Ide tartozik például az Országos Kockázatközösségi Alap, a kockázatkiegyenlítést szolgáló kockázatarányos fejkvóta (bár ennek elsődleges célja a kockázatinhomogenitás kezelése és a szolidaritás fenntartása), valamint a biztosítási pénztárak tartalékképzése. Nagyon fontos tudnunk, hogy ezek működtetése sokkal drágább és kevésbé eredményes, mintha a fragmentáció nem jött volna létre. Elkerülhetetlenül megjelenik a kockázatszelekció, valamint az erre épülő területszelekció, és megszűnik a véletlenszerű ingadozásokból, illetve az egymástól nem független kockázati eseményekből származó addicionális kiadásokra vonatkozó kockázatmegosztás. A kormányzati kommunikációval szemben tehát a valóság az, hogy az egységes nemzeti kockázatközösség megszűnik, és egy csomó pluszkiadás árán is csak részlegesen korrigálhatók az ebből származó problémák.
3. Az állam nagyon komoly garanciákat tudhat magának, és képes lesz megakadályozni a betegek kárára történő tisztességtelen haszonszerzést.
A magánbefektető bevonásának legfontosabb indoka a kormány szerint, hogy egy közszolgálati szervezet nem képes hatékonyan gazdálkodni az Egészségbiztosítási Alap bevételeivel („az állam nem jó gazda”). Ugyanakkor azt egyik koalíciós partner képviselői sem vitatják, hogy komoly állami szabályozás, kontroll nélkül a nyereségérdekeltség a társadalmi célokkal ellentétes viselkedésre ösztönzi a biztosítópénztárakat (túlzott spórolás, egészségesek lefölözése stb.). Óhatatlanul felvetődik a kérdés, hogy amennyiben az állam saját maga valóban nem képes megfelelően gazdálkodni a pénzzel, hogyan fogja tudni ellenőrizni, szabályozni, kontrollálni azt, hogy a nyereségérdekelt pénztár jól gazdálkodik-e a rábízott összeggel? A szabályozáshoz, ellenőrzéshez ugyanis ugyanazokra az információkra, ugyanarra a szakmai kompetenciára van szükség, mint magához a jó gazdálkodáshoz, és ezen az ellentmondáson az 51 százalékos állami tulajdonrész, illetve az ebből származó közvetlen tulajdonosi kontroll sem változtat. Az állam tehát nem lesz képes megfelelően szabályozni, kontrollálni sem a rendszer működését, ha igaz, hogy nem jó gazda.
4. Megmarad az egy biztosító, csak több pénztár lesz.
A terminológiai vitába nem kívánok belemenni, annál is inkább, mert semmi értelme nincs. Ha ugyanis csak azt a szervezetet lehet biztosítónak nevezni, amelyik minden klasszikus biztosítási funkciót saját maga lát el, illetve minden tekintetben saját maga dönt arról, hogy ezt hogyan teszi, akkor Magyarországon eddig sem egybiztosítós, hanem egypénztáras rendszer működött. Sőt egyetlen EU-tagországban sincs több-biztosítós rendszer. A szavakkal való játéknak nyilvánvalóan az a célja, hogy a tervezett modellt megkülönböztesse azoktól a nyugat-európai modellektől, amelyeket klasszikusan több-biztosítósnak hívunk, hogy kiderüljön, Magyarországon megmarad az egy biztosító. Érdemes talán felidézni, hogy a biztosítási reformvita kezdetén pont fordított volt a kormányzati kommunikáció. Akkor az volt a cél, hogy kiderüljön: Európában a jól működő rendszerek döntő többsége több-biztosítós, ezért Magyarországnak is erre van szüksége. Fontos azonban leszögezni, hogy a „több-biztosítós modell” helytelenül általánosító fogalom, ugyanis vannak olyan több-biztosítós egészségügyi rendszerek, amelyek sokkal közelebb állnak a jelenlegi, úgynevezett egyvásárlós magyar modellhez (ilyen például a francia rendszer), mint mondjuk ahhoz, ami Hollandiában vagy Szlovákiában van. Ennél is fontosabb azonban, hogy észrevegyük: a koalíciós egyeztetések során létrejött kompromisszumos modell lényegi jellemzői tekintetében sokkal inkább hasonlít a holland, illetve a szlovák modellhez, mint a korábbi magyarországi Irányított Betegellátási Rendszerhez (IBR).
5. A modell az IBR egy továbbfejlesztett változata.
Mint az IBR-t ígéretes kísérletnek tartó és hibái ellenére támogató szakértő, különös felelősséggel tartozom azért, hogy ezt a nagyon veszélyes tévhitet eloszlassam. A tervezett modell ugyanis az IBR egyetlen koncepcionális hibáját sem javítja ki, viszont előnyei közül a legfontosabbakat nem veszi át. Úgy tűnik, megmarad (legalább is kezdetben) az egységes, központilag adminisztrált finanszírozási technika és a virtuális költségvetés rendszere (ezek mind pozitívumok), de belép a nyereségérdekeltség, valamint a kockázatszelekciót lehetővé tevő, illetve azt hatásaiban felnagyító verseny, és elveszik az ellátásszervezést azoktól, akik ehhez a legjobban értenek: az orvosoktól, illetve az egészségügyi szolgáltatóktól, miközben olyan befektetőktől várják, hogy ezt megvalósítsák, akik ehhez saját bevallásuk szerint sem értenek. Ezáltal viszont esetlegessé válik, hogy a hatékonysági tartalékok valóban ki lesznek-e aknázva, illetve a megtakarítás valóban visszakerül-e az ellátórendszerbe (erről külön kell rendelkezni, és még így is kikerül majd egy tetemes összeg az ellátásból). Az IBR koncepcionális előnyei közül a legfontosabb az volt, hogy a területi elv miatt az ellátásszervező nem vagy legalábbis sokkal nehezebben tudott megszabadulni a nemkívánatos betegektől, miközben folyamatosan ott lebegett a feje felett annak a lehetősége, hogy az elégedetlen beteg modellen kívüli ellátónál veszi igénybe az egészségügyi ellátást, annak minden pénzügyi következményével együtt. Az IBR működése tehát nemcsak, hogy nem akadályozta a szabad orvos-, illetve intézményválasztást, hanem a választás szabadsága az alulkezelés (az indokolt kezelés megtagadása) elleni védekezés egyik fontos mechanizmusává vált. A tervezett modell súlyos koncepcionális hiányossága ezzel szemben éppen az, hogy a biztosítópénztárak közötti verseny intézményes kereteket teremt a nemkívánatos ügyfelektől való megszabadulásra, a szabad intézmény- és orvosválasztás korlátozására. Igaz ugyan, hogy a biztosítópénztár elveszíti az ügyfél után járó bevételt, de ezzel megszabadul az ügyféllel járó kiadásoktól, illetve az ezekkel kapcsolatos pénzügyi kockázatoktól is. Amíg tehát az IBR-ben adottak voltak egy sokkal olcsóbb, egyben sokkal eredményesebb ellátásszervezés feltételei, addig a tervezett modell sokkal drágábban, sokkal kevésbé eredményesen fogja végezni azt a tevékenységet, amelyre a jelenlegi ellátórendszer jobbítása szempontjából a legnagyobb szükség lenne.
Az egészségügyi miniszter novemberi, a Beszélő című folyóiratnak adott interjújából arra lehet következtetni, hogy a társadalombiztosítási rendszer szétverése a törvény újbóli elfogadása után még intenzívebben fog folytatódni. A végszavazás során komoly politikai és erkölcsi vereséget szenvedett MSZP ennek aligha fog tudni érdemben ellenállni, ha továbbra sem mer szembenézni az igazsággal.

A szerző egyetemi oktató, egészségügy-kutató
(Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ)