Reformszocializmus újratöltve

Az előttünk álló hónapok minden bizonnyal legfontosabb kérdése az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvény életbe léptetése vagy elvetése lesz. Elsősorban a várható makrogazdasági következményekkel foglalkozom ebben az írásban.
1. Önmagában már a törvénytervezet előkészítése, a társadalmi vita elmaradása, a szakmai egyeztetések hiánya is komolyan bírálható. Lehet(ne) bármennyire jó is az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvény, az egyeztetések híján csak egy fentről jövő diktátumként éli meg a társadalom. Ugyanaz a bolsevik messianizmus figyelhető meg itt is, mint a régi szocialista időszakban, amikor a kommunista értelmiségi élcsapat mélyen meg volt győződve arról, hogy csak ők tudják, mi az üdvözítő a nép számára. S ezért tűzzel-vassal rá is kényszerítették az emberekre az általuk kieszelt reformokat, még akkor is, ha abba sokan belepusztultak. Nem túlzás azt állítani, hogy most is emberéleteket fog követelni az „egyedül üdvözítőnek” kikiáltott egészségbiztosítási reform.
2. Az 1968-as reform fő szlogenje a terv és piac harmonikus együttműködésének megteremtése volt. A reform hívei azt vallották, hogy az új gazdasági mechanizmus páratlan módon egyesíteni fogja a terv- és a piacgazdaság előnyeit, s ezzel világtörténelmi tettet hajt végre. Ehhez képest valójában az történt, hogy inkább a két rendszer hátrányait egyesítette, és Magyarországot ráállította az eladósodás útjára, hiszen egy gazdaságot csak egy működési mechanizmus koordinálhat: vagy a piaci mechanizmus, vagy a központi irányítás. Ezt a leckét a hetvenes–nyolcvanas években jól megtanultuk mi, közgazdászok, s eddig azt hittem, hogy a most liberális színekben megjelenő, korábban reformközgazdászként szereplő kollégáim is. Mert az egészségügyi reform kapcsán hirdetett szlogen, a verseny és szolidaritás ugyanilyen fából vaskarika. Ez a két elv ugyanazon a területen nem működhet egymással párhuzamosan, vagy az egyik, vagy a másik fog dominálni. A törvénytervezetből (ha a leírtakhoz ragaszkodunk, és azt tesszük fel, hogy a végrehajtási utasítások is ezt a fő célt fogják majd szolgálni) az derül ki, hogy a nemzeti kockázatközösség és a társadalmi szolidaritás elve fog érvényesülni, hiszen a pénztárak a központilag beszedett járulékok létszámarányos részét kapják meg, nem válogathatnak a kliensek között (tehát a biztosítottak összetétele ugyanaz lesz, mint össztársadalmi szinten), az ellátást az egészségbiztosítási felügyelet szigorúan ellenőrzi, tehát mindenki garantáltan megkapja a szükséges ellátást, a pénztáraknak kötelező lesz a területi kórházakkal és más egészségügyi ellátókkal szerződést kötni.
Nos, ha ezek a rögzített feltételek minden pénztár esetében érvényesülnek, akkor nem lesz terepe a versenynek. Az egyes pénztárak teljesen egyforma ellátást fognak biztosítani az egyes betegeknek (mert ez központilag szabályozva van), átlagosan ugyanannyiba kerül nekik egy-egy biztosított (hiszen nem válogathatnak), és nem tudják csökkenteni a költségeket (mert nem választhatnak szabadon szolgáltatót). De ha így áll a dolog, akkor mi értelme magántársaságokat bevonni? Vajon jönnek-e ilyen feltételek között magántársaságok? Nem lenne sokkal ésszerűbb tiszta állami tulajdonban hagyni a decentralizált pénztárakat, és a végrehajtó apparátust a költségmegtakarítás és az egészségminőség-javulás alapján premizálni?
3. A valóságban nyilván nem így fog működni a rendszer, s erről a majd később megalkotandó végrehajtási utasítások fognak gondoskodni. A magánbiztosítók számára alapvetően három területen nyílik majd lehetőség a költségek csökkentésére és a profitok növelésére:
a) javítják a betegösszetételüket, vagyis a betegeskedő embereket elutálják a pénztáruktól (ha nem tudják, akkor is nyernek azzal, hogy alacsonyabb szintű szolgáltatást nyújtanak számukra),
b) nem biztosítanak megfelelő ellátást a betegeknek (olcsóbb eljárások, rövidebb kúrák stb.),
c) az egészségügyi szolgáltatókat rákényszerítik a díjaik csökkentésére (amely mögött lehet hatékonyságjavulás is, de a minőség csökkenése is).
Ezeket a manipulációkat két ok miatt tehetik meg a pénztárak: egyrészt, mert monopol-oligopol helyzetbe kerülnek (hiszen a területi elv érvényesül), tehát valódi versenyhelyzet nem fog előállni, másrészt mert a betegek nem tudják megítélni (szakképzettségi és információs hiány miatt) a nyújtott szolgáltatások színvonalát. Ráadásul valódi választási lehetőségük sem lesz, hiszen egy Pécs környéki ember számára nem jelent alternatívát a Nógrád megyei pénztárral szerződést kötni.
Itt természetesen már megjelenik a (korlátozott) verseny (még ha torz formában is), az ügyesebb (és gátlástalanabb) pénztárak nagyobb haszonra tesznek szert. De ennek az az ára, hogy nem mindenki kap egyforma szintű ellátást a befizetett járulékáért, tehát megszűnik a nemzeti kockázatközösség és a társadalmi szolidaritás. A 24 magánpénztár önálló profitérdekkel rendelkezik (ha mégsem, akkor nyilván nem fog belépni az egészségügyi bizniszbe), s ezek a partikuláris profitkockázati közösségek semmissé teszik a formálisan föléjük helyezett (csak a pénzbeszedésre szakosodott) nemzeti kockázatközösséget.
4. Miért nagy üzlet az egészségbiztosítási pénztár a magántőke számára? Azért, mert egészen kis befektetéssel óriási haszonra tehet szert. Vegyünk példaként egy minimális létszámmal működő pénztárat, tehát 500 ezer főst, amelyet már 20 millió forinttal meg lehet alapítani. Ennek a beszedett járulékokból származó bevétele 80 milliárd (a ráfordítható 1200 milliárd forintos bevétel létszámarányos 6,5-7 százaléka). A törvény értelmében a bevétel 96,5 százalékát kell egészségügyi ellátásra fordítani, tehát 3,5 százalék számolható el működési költségként. Emlékeztetőül: a mostani rendszerben a működési költség kevesebb mint 2 százalék. Tehát a bevétel 1-2 százalékát a pénztár megszerezheti, és szabadon gazdálkodhat vele: könyveléstechnikailag nem nehéz költségként más (szintén saját) cégekhez átirányítani. Az így megszerezhető összeg évente 1-1,5 milliárd forint, ami a befektetett tőkét figyelembe véve horribilis nagyságú. Ha azt tételezzük fel, hogy a minimálisan megkövetelt alaptőkét, vagyis esetünkben 3-4 milliárd forintot kizárólag a magánberuházó fekteti be, akkor is 30-50 százalék lesz a profitráta. Ebből a haszonból könnyen lehet ígérni zsíros igazgatósági tagságokat a holdudvar számára.
Ugyanakkor viszont az esetleges kilépés sem jelent komoly kockázatot a befektetőknek, mert az állam nagyvonalúan visszavásárolja a részvényeket. A részvények értéke ugyanis nem a befektetett tőke szerint alakul, hanem az elért megtakarítások tőkésítése alapján. Tehát egy 300 millió forintos megtakarítás (ami nem nagyon magas a 80 milliárdos összköltség mellett) 8-10 milliárdos állami kárpótlást jelent (a törvénytervezet 2. mellékletének képlete alapján). Ez a visszavásárlási opció nemcsak kormányváltás esetén jön jól, hanem változatlan kormányberendezkedés esetén is. Mindenekelőtt azért, mert valahol ki kell csapódni a biztosításképtelen (szegény és betegeskedő) egyedeknek. Ahol ezekből sok összegyűlik, onnan a magántőke kivonul, és ráhagyja a különösen költséges emberekről való gondoskodást az államra. S ezért a tettéért még komoly végkielégítésre is számot tarthat a nagyvonalú magyar államtól.
5. Miért volt rossz a régi rendszer, és miért lenne jó az új? A most fennálló rendszer három szereplője között valóban komoly diszfunkciók vannak: a) a biztosítottak és az OEP között: sok a potyázó, aki nem fizet járulékot, és nem lehet tudni, hogy ki mennyi járulékot fizetett be az élete során; b) a szolgáltató és beteg között: túlzsúfoltság, várakozási listák, hálapénz, rossz ellátás; c) a szolgáltató és az OEP között: az erőforrások és kapacitások magáncélú felhasználása, pazarlás, nincs ellenőrzés (sem mennyiségi, sem minőségi).
Az új rendszerben még egy további szereplő bejön, a magánpénztár. Könnyen belátható, hogy ez nem befolyásolja az a)-ban leírtakat, az OEP felszámolhatta volna már 15 évvel ezelőtt is a potyázókat, és kialakíthatott volna egy tisztességes nyilvántartási rendszert. S az új törvényben sincs garancia arra, hogy másképpen fog majd viselkedni.
A b) kapcsolat lényegi megváltozásának egyik akadálya az aszimmetrikus információ, vagyis hogy a szolgáltató és az ügyfél kapcsolata nem egyenrangú. Ezen az ugyancsak nem kompetens pénztár nem sokat tud segíteni. A versenyhelyzet fokozódása tudna javítani a helyzeten, de az igen korlátozottan fog csak érvényre jutni a területi elv, illetve a nagy méret (legalább 500 ezer fő = egy pénztár) okán. A színvonalon az is segíthetne, ha több pénz jönne az egészségügybe, ennek azonban épp az ellenkezője valósul meg. (Az előzőekben láthattuk, hogy a nagy profit realizálásának nem szükséges feltétele a nagy tőkebefektetés, hiszen a hozam a járulékbevételek alapján alakul, amelynek beszedését viszont az állam garantálja.)
A c) területén szintén nem várható lényeges javulás, mert a pénztárak nem rendelkeznek azokkal a szakismeretekkel, amelyek alapján szakszerűen meg lehetne szervezni a szolgáltatók ésszerűbb és ezért takarékosabb, de mégis színvonalas működtetését. Ennek hiányában viszont, mivel igen erőteljesen jelentkezni fog a megtakarítási igény, olyan működési módosításokat fognak kezdeményezni, amelyek ugyan költségmegtakarítást hoznak, de a minőségi ellátást egyértelműen rontják. S ekkor nyílik tág terepe a magasabb minőségű szolgáltatást pluszpénzért gyakorlat elharapózásának. Nem nehéz persze észrevenni, hogy ez kísértetiesen hasonlít a mostani hálapénzgyakorlathoz, azzal a különbséggel, hogy ezt most nem az orvos végzi saját zsebre, hanem a pénztár intézményesíti, levéve belőle a hasznát.
Összefoglalva: talán nem véletlen, hogy az egészségügyben az elmúlt 100-150 évben nem jutott meghatározó szerep a piacnak a fejlett világban. Azért nem, mert ezen a területen igen jelentős externális hatások jelentkeznek (az egészséges ember képes csak a jó munkavégzésre), a szereplők információs szintje jelentősen eltér, tehát nem lehet piaci alapon optimális kontraktusokat kötni, s a szolgáltatások koncentrációja miatt tipikus a korlátozott (néhány szereplős) verseny. Ilyen körülmények között pedig az állami monopóliumnál csak egy rosszabb van: a magánmonopólium.

A szerző közgazdász, egyetemi tanár