Az egészségügyben nincs szabadpiac

Az egyik hetilap januári melléklete Bokros Lajos 130 pontban összefoglalt vázlatát közölte, amely a szerzőnek a gyógyítás reformjára vonatkozó pontjait is közzétette. Bokros Lajos (B. L.) téziseire azért kell visszatérnünk, mert ezekben válik világossá az egészségügyi ellátásszervezőkről szóló törvénytervezet elméleti alapja, a magyar egészségügy gyökeresen új felfogású koncepciója.
Az egészségügyi rendszer alapvetően két módon épülhet fel. Közfinanszírozás, tehát kötelező biztosítás és adókból fedezett költségvetési finanszírozás vagy szabadpiaci rendszer alapján. A liberális felfogás szerint mindenkinek államilag csak az egészségügyi ellátás minimuma garantálható, akik ennél magasabb színvonalú szolgáltatást kívánnak, és ezt meg is tudják fizetni, azok azt a kétszintű biztosítás révén, a szabadpiacon vásárolhatják meg maguknak. Bár nem minden állam ismeri el az egészségügyi ellátáshoz való jogot, a gyakorlatban minden ország biztosít a szegények részére bizonyos mértékű betegellátást.

Közfinanszírozás és szabadpiaci rendszer

A kereslet-kínálat által meghatározott piaci rendszer lényege, hogy a szükségleteket nem a szakember, nem az orvos, hanem a beteg, a fogyasztó határozza meg. Az egészségügy szabadpiaci rendszere azért abszurdum, mert a beteg nem jól informált vásárló, aki el tudja dönteni, hogy neki mire van szüksége, hanem olyan terület, ahol az ellátás szükségességének és minőségének a megállapításához szaktudás szükséges. A beteg meg tudja ítélni a betegellátás körülményeit, az orvosi ellátás minőségét azonban nem. A beteg még a saját igényeit sem ismeri, ezt is csak az orvos tudja megállapítani. Az egészségügy azért sem tekinthető piacnak, mert a szükséglet kiszámíthatatlan, nem tervezhető, és gyakran annyira súlyos és váratlan módon jelentkezhet, hogy a beteg fogyasztói szuverenitása nem is érvényesülhet, mert a beteg – eszméletlen, akut ellátásra szorul stb. – nincs alkupozícióban. Tény, hogy az egészségügyi piac elméleti szempontból sem felel meg a szabadpiaci követelményeknek, ezért nem hatékonyabb, mint a költségvetési finanszírozású állami egészségügy. A fejlett országok egészségügyi rendszere szinte kivétel nélkül közfinanszírozású, ahol a magánfinanszírozású egészségügynek csak alárendelt szerep jut.
A közfinanszírozású egészségügyi rendszert, tehát a mindenkinek járó, társadalmi szolidaritáson („valamiféle kockázatközösségen”) alapuló betegellátást B. L. támadja, és elmarasztalóan megállapítja: „Az egyén által elnyerhető szolgáltatás színvonala és az általa vállalt közterhek mértéke között semmiféle kapcsolat nincs.” A mondat egyértelműen bizonyítja a betegellátás piaci áruként való kezelésének az igényét. A szolidaritás elvét megvalósító egészségügyben a közterhek mértéke és a betegellátás színvonala között nyilvánvalóan nincs arányosság. A közfinanszírozású rendszer lényege éppen az, hogy a munkaadók és munkavállalók törvényben meghatározott mértékű, jövedelmükkel arányos járulékot fizetnek, és a befizetett járuléktól függetlenül részesülnek az állam által garantált egészségügyi ellátásban. Hogyan valósulhatna meg különben a szolidaritás és az igazságosság elve, mit tartalmazna a kockázatközösség fogalma?
A piaci rendszer bevezetése érdekében B. L. a betegek valós elégedetlenségét próbálja kiaknázni: „Kínálati oldalról az orvosi technikák költségrobbanása, kereseti oldalról a jó minőségű szolgáltatások iránt szinte korlátlan igény tovább fokozza a betegek és az orvosok között fellépő feszültséget” – írja. Az orvosi technikák költségrobbanása és az egészségügyi ellátással szemben fellépő igények fokozódása kizárólag a korlátozott erőforrások miatt vezet feszültséghez, és ennek semmi köze az orvos és a beteg közötti viszonyhoz. Ha valaki a várólistán hátrébb áll, nem a szívsebészre haragszik, aki reggeltől estig operál. Az orvosokkal, nővérekkel szemben jelentkező jogos elégedetlenség oka sem a költségrobbanás és a korlátlan igény, hanem a szakmai elégtelenség és az orvosok magatartásában megnyilvánuló emberi hibák.
B. L. az egészségügy minden gondját-baját a verseny hiányával magyarázza: „A verseny hiánya tehát a gyógyításban is meggyengíti a teljesítmények, a minőség folyamatos javításának és a takarékos, hatékony gazdálkodásnak a kényszerét.” A kht. formájában működő kórházak tevékenysége bebizonyította, hogy a betegellátás köre és annak színvonala a „hatékony gazdálkodás kényszere” miatt nem javul, hanem széles körben csorbul. Az egészségügy területén a befektetők hasznát, a „minél olcsóbban” elvet csak a betegek rovására lehet megvalósítani: a rosszabbul fizető szakmák megnyirbálásával, létszámcsökkentéssel, a szolgáltatások szűkítésével, az ápolási idő lefaragásával, a költségek betegekre hárításával stb.
B. L. a szolgáltatókat kívánja versenyeztetni, a teljesítményarányos finanszírozás módosítása nélkül. Pedig ez a térítési rendszer a teljesítmény növelésére, csalásra és pazarlásra ösztönöz, és nincsen olyan ellenőrzés, amely gátat szabna a káros tendenciáknak. Ez a finanszírozás azonban nemcsak drága, a felesleges, pontszerző vizsgálatok, beavatkozások révén veszélyezteti a betegeket, és indokolatlan többletmunkával terheli a betegellátókat. Az eredmény a betegellátás torzulása és minőségromlása, amelyet tapasztalunk. Nem a verseny hiánya gyengíti a minőséget, hanem a finanszírozási rendszer, amelyet azonban B. L. nem kíván megváltoztatni!

Az égető pénzhiány alapvető okai

A verseny hiányával hozza összefüggésbe B. L. azt is, hogy „a rendszerben állandósul a hiány, a pazarlás, ami sorbaálláshoz, csúszópénzhez, hálapénzhez, korrupcióhoz vezet.” Ez azért csúsztatás, mert a pazarlás a finanszírozási rendszer következménye, és csak részben felelős a pénzhiányért, de semmi köze a hálapénzhez. A pazarlásra, a diagnosztikus és terápiás többlettevékenységre az intézmények vezetői az orvosokat nyíltan rákényszerítik, mert ettől függ az intézmény jövedelme, és aki ennek nem tesz eleget, annak veszélybe kerül az egzisztenciája. A kórházak, klinikák jelentős része eladósodott, mert a betegellátás egyszerűen többe kerül, mint amennyit az Országos Egészségügyi Pénztár (OEP) fizet érte.
„Ez a helyzet a szegények és rászorultak számára különösen hátrányos, nemritkán tragikus következményekkel jár” – állapítja meg B. L. a hálapénzre utalva, amit a leghatározottabban vissza kell utasítanunk, mert az orvosok a súlyos betegeket ellenszolgáltatás nélkül, kivétel nélkül, minden esetben ellátják, és a tragikus következmények a betegségekkel, az orvostudomány korlátaival és esetenként a sajnálatos műhibákkal függenek öszsze, nem a betegek anyagi helyzetével. A szakmai mulasztások és hibák megelőzésének, elkerülésének a feltétele a folyamatos és szigorú szakmai ellenőrzés volna, nem pedig a finanszírozó által a szolgáltatókra kényszerített gazdasági verseny. A szabad orvosválasztás korlátozott, de elegendő szakmai versenyt idéz elő, egyúttal a betegellátás minőségét is jótékonyan befolyásolja.
A hazai egészségügyben valóban súlyos a pénztelenség, de ez sem a közfinanszírozású rendszerből következik, nem a verseny hiányával függ össze. A munkaadók és munkavállalók által befizetett, jövedelemarányos járulék sehol a világon nem fedezi az egészségügy költségeit. A szükséges pénzt a költségvetésnek kellene biztosítania. A fejlett országok nemzeti össztermékük 10-15 százalékát költik az egészségügyre. Az európai átlag nyolc-tíz százaléknak felel meg. Az Egyesült Államokban a GDP 14, Németországban 11, Ausztriában nyolc százalékát fordítják egészségügyi kiadásokra. Magyarország – Mexikó és Törökország társaságában – négy-öt százalékkal az utolsók között van. Ha a költségvetés nem fordít elegendő pénzt az ágazatra, semmiféle struktúraátalakítás nem segít.
A pénzhiány másik oka az, hogy a járulékbefizetés hiányos, a cégeket alapítják, felszámolják anélkül, hogy a munkaadók befizetnék a munkavállalók után a járulékot. Az építőiparban nincsenek bejelentve a munkavállalók, és sem a dolgozók, sem a munkáltatók nem fizetnek adót és járulékot. Az állam pedig nem fizet azok után, akik kibújnak a járulékfizetés alól, pedig valakinek mindenki után fizetni kellene. A rendszerváltozás óta nem született meg a politikai szándék a tb-járulék szigorú behajtására, a pénzeket inkább kivonták az ágazatból. A járulék tekintélyes része pedig az OEP-n keresztül külföldre vándorol.
A reform lényege a „többcsatornás finanszírozási rendszer”, mert „szigorúan egyensúlyőrző gazdálkodásra az állami betegbiztosítót csak akkor lehet rákényszeríteni, ha mellette megjelennek a magánbiztosító pénztárak, amelyekbe a dolgozóknak kötelező belépni”. E célból a tervezet csökkenti a munkáltató által fizetendő járulékot, ugyanakkor tovább növeli a világon egyedülállóan magas munkavállalói járulékot. Az emberek anyagi terheinek a növelését a szolgáltatások elvonása egészítené ki, mivel az egészségügyi alapellátások körét az állami biztosító csak részben finanszírozná, más részét pedig kötelezően a magánszerződések tárgyává és mindig újabb pénzügyi alkuk tárgyává tennék. B. L. szerint a magánbiztosító pénztárak a monopolhelyzetben lévő, pazarlóan gazdálkodó állami betegbiztosítót hatékonyságuk javítására fogják kényszeríteni. Ugyan mivel, ha a kötelező ellátást felosztják? A betegeknek azonban ugyanazért a szolgáltatásért többet kell majd fizetniük. Ez lenne az „öngondoskodás, illetve a szolidaritás finom egyensúlya”?
A világ fejlett országaival szemben, ahol a magánbiztosítás önkéntes, a reform kötelezővé tenné azt, „magánbiztosítási szerződés nélkül ugyanis nem lehetne igénybe venni semmilyen komolyabb szolgáltatást, ezért a dolgozó önérdekből befizetné saját járulékát valamely magánbiztosító pénztárba”. Önérdekből, kötelezően. Íme a kényszerüzlet, amely kizárólag a magánbiztosítók érdekeit szolgálja. Amint az életbiztosítás az emberi életet kereskedelmi árucikké degradálja, B. L. a betegek egészségével üzletel. A betegek érdekeiről, társadalmi szolidaritásról, esélyegyenlőségről szó sincs.
B. L. szerint ha a munkavállaló belép a magánbiztosító pénztárba, „akkor érdeke lesz ellenőrizni és kikényszeríteni, hogy munkaadója is fizessen”. Képzeljük el, hogy egy építőipari segédmunkás a munkaadóját ellenőrzi, és kikényszeríti, hogy az járulékot fizessen!

Fenyegetett beteg- és orvostársadalom

A magánbiztosítók szinte korlátlan érdekeit a magánbiztosítók és a szolgáltatók közötti szerződési szabadság biztosítja. Ez azt jelenti, hogy a magánbiztosítónak a kórházzal kötött szerződése szabná meg, hogy a munkavállaló által befizetett pénzekért mit nyújt majd a kórház. Egy bizonyos, hogy a magánbiztosítók csak azokkal a gyógyintézményekkel fognak szerződést kötni, amelyekkel megéri, amelyek „a legjobb szolgáltatásokat takarékosan és hatékonyan képesek nyújtani”. Kevés pénzért legjobb szolgáltatást nyújtani nem lehet. Gyanítható, hogy a magánbiztosítók inkább tesznek engedményeket a „legjobb szolgáltatások” vonatkozásában, de a haszonról nem fognak lemondani. Nyilvánvalóan az a kórház számíthat szerződésre, amely a szolgáltatást elég olcsón kínálja. Ígérni mindent lehet, de olcsó szolgáltatás csak az ellátás szűkítése, tehát a betegek megkárosítása révén lehetséges. Nem kell nagy fantázia ahhoz, hogy mindenki átlássa, ki lesz ennek az üzletnek a haszonélvezője. A betegellátó intézményeket a magánbiztosítók valóban versenyre kényszeríthetik, de ennek a levét a betegek innák meg.
B. L. a kórház-privatizációval kapcsolatban csak annyit vet oda: „nem igazán lényeges, hogy a kórházak, szakrendelők kinek a tulajdonában vannak”, majd költőien hozzáteszi: „Virágozzék minden virág.” Az eladósodott, lepusztult kórházakra a magánbiztosítók majdcsak ráteszik a kezüket. Nekik majd megéri. Az egészségügy teljes dezintegrációját B. L. mint „legfontosabb lépéssel”, a közalkalmazotti bértábla eltörlésével teszi teljessé.
A reform az egészségügyet korlátlan versenypályává kívánja változtatni, ahol mindenki versenyez mindenkivel, az ügyfelekért a magánbiztosítók, a betegekért a kórházak. A kórházak pedig annyi orvost, ápolót, személyzetet vehetnek fel, amennyit a finanszírozás megenged, és annyiért, amennyiért akarnak, mert „felesleges minden bértábla és közalkalmazotti jogállás”. Hogy ki fogja védeni az egészségügyi társadalmat? Hogy ki fogja majd ellátni a betegeket és hogyan? Nem az a fontos. „A felesleges és gyenge minőségű egészségügyi dolgozók eltávoznak.”
A lakosság szociális és egészségi helyzete miatt nem engedhető meg a közfinanszírozású rendszer szabadpiacivá alakítása. A kétszintű biztosítás csak akkor elfogadható, ha a kötelező biztosítás fejében a biztosított kielégítő ellátásban részesül, az önkéntes magánbiztosítás tárgyát pedig csak a különleges, luxusellátás képezi. Az SZDSZ egészségügyi reformja a megvalósulás küszöbén áll, ennek első lépése az egészségügyi ellátásszervezőkről szóló törvényjavaslat. Fel kellene ébrednie az egészségügyi társadalom egészének és a betegeknek is, akik nincsenek tudatában, hogy mennyire fenyegetettek. De el kellene gondolkodnia végre az ellenzéknek is, hogy a „jóléti rendszerváltozás” égisze alatt az egészségügy területén mi várható.

A szerző az orvostudomány kandidátusa