Szegényellátás és kórház-privatizáció

A december 5-re kiírt népszavazás első kérdése azt fogja tudakolni a választójoggal rendelkező és véleményüket kinyilvánítani óhajtó magyar állampolgároktól, hogy egyetértenek-e azzal, miszerint „az egészségügyi közszolgáltató intézmények, kórházak maradjanak állami, önkormányzati tulajdonban, ezért az Országgyűlés semmisítse meg az ezzel ellentétes törvényt?” Kétségtelen, hogy a kérdés első felében megfogalmazott óhajjal ellentétes törvényünk hatályban nincs, s nevezett intézmények állami, önkormányzati tulajdonban tartása ellen is számos, komoly megfontolást érdemlő érv szól. A válaszra váró kérdés azonban konkrét történelmi szituáció, a Csehák–Győrfi-féle kórháztörvény elleni tiltakozás szülötte, s ilyen helyzeteket ritkán jellemez a szereplők finom disztinkcióra való képessége. Mondható tehát, hogy nem pontos kérdésre kell jó választ adni. Az alábbi írás kísérlet a pontos kérdés megfogalmazására. Először azt kell meghatározni, hogy miről nem szavazunk.

Magánosítás az egészségügyben
A privatizáció az állami tulajdon magánkézbe adását jelenti, amelyre akkor érdemes sort keríteni, ha okkal feltételezhető, hogy a magántulajdonos nem pusztán saját hasznára, hanem a közösség, az ország javára is képes azt hatékonyabban működtetni. Bár a magántulajdonos lépéseit csak és kizárólag befektetésének (hosszú távú) megtérülése vezérli, de ennek nem szándékolt, bár elkerülni sem igyekezett következményeként a gazdaság többi szereplője – kiemelendően a fogyasztók – haszonélvezői lesznek. Az tehát önmagában nem lehet (nem lehetett volna) ok a privatizációra, hogy az állam ezáltal bevételhez jut. Ez különösen a monopóliumokra igaz: az inkább maradjon állami, mint legyen magánkézben. Gyakran a tőkebevonást említik privatizáció melletti érvként, ez azonban nem önálló tényező: amelyik piaci szereplő egy adott iparágban vagy szolgáltatási ágban képes hatékony működtetésre, az szinte bizonyosan tőkével is rendelkezik, vagy meg tudja azt szerezni.
De vajon fenti értelemben beszélhetünk-e privatizációról az egészségügyben? Mielőtt válaszolnánk, fontos megkülönböztetnünk az egészségügyet alkotó „egészségipart” és gyógyítóipart”. Az egészségiparban: gyógyszergyártásban és -nagykereskedelemben, az orvosi eszköz- és műszergyártásban stb. a forprofit, nyereségérdekelt piaci szereplők jelenléte ellen nem emelhető kifogás. A gyógyítóipar alatt a beteggel, a pácienssel közvetlenül kapcsolatban lévő szereplőket értjük: a patikusokat, az orvosokat, a kórházakat, a rendelőintézeteket stb. Nos, itt már számos probléma vetődik fel: a gyógyítás folyamatában kizárólag a beteg érdeke lehet szempont, a gyógyszerész, az orvos számára csak szakmája szabályai (beleértve az etikai elveket) lehet az irányadó. Ez manapság is számos esetben és vonatkozásban sérül, de még inkább sérülne, illetve hatványozottan nőne ennek veszélye, ha a forprofit vállalkozás alkalmazottaiként felettes (in)direkt utasítására kellene ettől eltérni.
Mégis gyakran esik szó privatizációról a „gyógyítóiparban”: az összes közforgalmú gyógyszertár és az alapellátás (a háziorvosi rendszer) legnagyobb része magán, s egyre több orvos vállalkozóként látja el feladatát kórházakban, rendelőintézetekben. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a privatizáció kifejezést ez esetben tévesen használjuk: nem forprofit befektető vette meg a patikákat és a háziorvosi praxisokat, aki az ő utasításai szerint dolgozni köteles patikust és orvost alkalmaz saját profitja megtermelésére, hanem az ott dolgozó patikus és orvos vette meg (esetleg bérli) a saját munkahelyét jelentő épületet/helyiségeket, berendezéseket, eszközöket stb., így jogi értelemben alkalmazottból vállalkozó, úgynevezett egzisztenciavállalkozó lett. Ez a privatizáció élesen megkülönböztetendő a forprofit befektető általi privatizációtól. Forprofit befektető esetén a saját munka esetleges, s nem maga a cél. A forprofit befektető célja, hogy pénzből még több pénzt csináljon. A patikus és a háziorvos azonban saját munkahelyét veszi birtokba, jövedelemre személyes munkával tesz szert, s nem befektetés és annak várható hozamát veti egybe. Ugyanez mondható el arról, ha egy rendelőintézetet az ott dolgozók munkavállalói résztulajdonosi programban meg kívánják venni, ahogy a kormány azt tervezi – az ellenzék egyetértésével. Ha egy kórház döntően hiányszakmában dolgozó orvost vállalkozói szerződéssel és nem közalkalmazottként foglalkoztat, az nem privatizáció, hanem az illető orvos számára előnyös foglalkoztatási forma.
Minderre azért volt fontos kitérni, mert a kormányoldal propagandájában a forprofit és az egzisztenciaprivatizáció, illetve a vállalkozói formában történő foglalkoztatás (önfoglalkoztatás) durva, manipulatív célú összemosása történik. Ez az összemosás igaz a nonprofit tulajdonlásra (a civil társadalom és az egyházak alapítványai, illetve az egyházak közvetlenül). E tulajdonlás létjogosultságát az egészségügyben az adja, hogy erősítheti a tevékenység végzéséhez szükséges humán és szakmai tartalmat, minőséget, elkötelezettséget.

Tőkebevonás a betegellátásba?
A kormányzat a rendelőintézetek, kórházak privatizációjáról szólva egyértelműen tőkebevonásról beszél, ami értelemszerűen forprofit tőketulajdonos befektetők után kiált. Azt tartják tehát kívánatosnak, hogy egészségügyi intézményeink száz százalékban forprofit vállalkozások tulajdonában legyenek (e helyzet el nem érése a tőkebevonás alacsonyabb szintjével egyenértékű), vagyis azt az utolsó sztetoszkópig el kell adni (a lényegen nem változtat, hogy a sztetoszkóp pro forma köztulajdonban marad, azt csak bérlik). A forprofit vállalkozó nem csupán tőkét hoz, hanem a pazarló és rosszul szervezett magyar egészségügyben jelentős hatékonyságnövelő intézkedéseket hajt végre, aminek eredményeként – mint mondják – egyszerre lesznek jobban fizetettek az egészségügyi dolgozók és magasabb színvonalú az ellátás, összességében mégis kevesebbe fog kerülni, miközben a profit is kellően tisztes, és az egyenlő hozzáférés elve nemhogy nem sérül, hanem még erősödik is. A szerényebb ideológiai jártassággal, viszont több szakmai ismerettel rendelkező egészségközgazdászok e ponton szoktak dőlni röhögéstől. Ha e csinos gondolatmenet helyes, akkor a fejlett világ országaiban ez lenne a helyzet, különösen a magánegészségügyéről ismert – s ebben az összes többitől különböző – Egyesült Államokban. De nem ez a helyzet.
Az Egyesült Államokban csupán a kórházak 14,6 százaléka forprofit, ezekben található a kórházi ágyak 12,4 százaléka, miközben a szektor összbevételének csupán 9,1 százaléka kerül ide. (Az adatok 2001. éviek.) Ezen mutatók egyike sem növekszik az utóbbi néhány évben. A nonprofit kórházak esetén ugyanezen számok 58,2, 66,7, illetve 69,9 százalék. Ebből is látható, hogy a forprofit kórház az átlagnál kisebb és az átlagosnál egyszerűbb, így olcsóbb betegségeket gyógyít. S ez az, amin el kellene gondolkodniuk a totális forprofit privatizáció híveinek. Az egyenlő hozzáférést elvként nem ismerő, de azt deklarált célként közelíteni kívánó Egyesült Államok piaci logika szerint formálódott kórházi rendszerében is csak periférikus, kiegészítő, különleges igényeket kielégítő szerepe lehet a forprofit kórházaknak.
A Fidesz kampányának központi eleme a gyógyítás kettészakadásának veszélye a gazdagok egészségügyére és szegényellátásra, amire a kormánypártok válasza az, hogy ez pusztán demagógia, kampányfogás, propaganda stb. Ahhoz, hogy jogos-e ez az aggodalom, érdemes túltekinteni az ország határain.
2003 novemberében a 650 tagú angol parlament 17 fős többséggel (302:285) fogadta el az ottani kórháztörvényt, ami abban az évben az iraki háború után a belpolitika második számú, leginkább megosztó történése volt. A többség szerénysége annak fényében meghökkentő, hogy a Tony Blair vezette munkáspárti kormány egyébként 165 fős többséggel rendelkezik az alsóházban. A munkáspárti képviselők jelentős hányada ugyanis saját kormánya ellen szavazott, mivel úgy ítélte meg, hogy ezzel veszi kezdetét az angol egészségügy kettészakítása. Az angol kórháztörvény arról szól, hogy a legkiválóbb – három csillaggal minősített – kórházak jogot kapnak olyan pályázaton való részvételre, amelyen alapítványi formában való működésre nyerhetnek engedélyezést. Amelyik kórház nyer, az pénzügyi és irányítási értelemben a jelenleginél nagyobb függetlenségre tesz szert, s kiszabadulhat a minisztériumi irányítás és felügyelet alól. Az önállóság egyebek mellett azt jelenti, hogy megtakarításaikat saját belátásuk szerint használhatják fel, s náluk maradhatna esetleges ingatlan- és telekértékesítéseik ellenértéke is, továbbá szakmai feladataikat maga határozhatná meg (az nem „odafent” történne). Az alapítványi forma módot adna kölcsönfelvételre, s bevonhatna magántőkét befektetések formájában is (ami nem azonos tulajdonrész eladásával! Alapítványról lévén szó, ilyen nincs is), valamint eltérhetne a közalkalmazotti bértáblától (felfelé). Az alapítványi kórházakat civil szerveződések által delegált tanácsok vezetik. Mindez maga az ártatlanság a mi nem létező kórháztörvényünkhöz képest.
Ha az MSZP angol testvérpártjában egy ilyen visszafogott törvény akkora félelmet váltott ki, hogy képviselőik nagyon jelentős kisebbsége (az ellenzéki Konzervatív Párttal együtt) kormánya ellen szavazott, akkor aggodalmuk talán nem intézhető el egy kézlegyintéssel. Az MSZP képviselőit bizonnyal kiváló szellemi és szakmai felkészültség, jó ítélő- és jövőbelátó képesség jellemzi, de azt azért ne próbálják velem elhitetni, hogy brit munkáspárti képviselőtársaik hozzájuk képest dudva, muhar, angol ugar.

A tőke helye és szerepe a gyógyításban
Általánosságban a forprofit magántulajdonnak helye van az egészségügyben. Ahol viszont a legkevésbé van helye, azok a gyógyító tevékenységek, amelyek a legkevésbé standardizálhatók, s a nagyobb rész ilyen. Ennek ellenére még itt is lehet szerepe a forprofit tulajdonnak, ha részaránya csekély marad – mint például az Egyesült Államokban –, így az egészségpolitikai célok megvalósítása nélkülük (vagy ellenükre) is megvalósítható. Ha túllépnek egy kritikus tömeget, zsaroló pozícióba kerülnek az állammal szemben, s akkor mit sem érnek majd a mai fogadkozások. Az állam előtt két lehetőség áll: vagy a zsarolásnak engedve növelni kénytelen a finanszírozást, vagy – s ez egy idő után biztosan bekövetkezik – a lovak közé dobja a gyeplőt. S megszületik a szegényellátás.
A népszavazás pontos kérdése tehát valahogy úgy hangozhatna: „Egyetért-e Ön azzal, hogy a gyógyító ellátások túlnyomó többségét nyújtó egészségügyi intézmények köztulajdonba maradjanak, vagy azokat nonprofit szervezetek működtessék azon okból, hogy az ellátórendszer kettészakadásának veszélye fel ne merülhessen?”
Nem gondolom, hogy a nagyobbik kormánypárt választóinak, tagjainak és országgyűlési képviselőinek többsége ezzel ne értene egyet, ne gondolná ezt maga is így. Ez a párt azonban önálló ideológiai, szellemi, szakmai és értékentitásként alig létezik, nagyrészt a kisebbik kormánypárt szavazatszerző, annak menetelését politikai óvatosságával fékező konglomerátum csupán, s ez a kormányváltás óta erősödött. A népszavazás igenje arra szolgál, hogy megmentse az MSZP-t saját rossz szellemétől.

A szerző közgazdász, szociológus