Legalább három nap

Az Egyesült Államok Elnöki Bioetikai Tanácsa 2008 decemberében kiadta legújabb állásfoglalását a halál definíciójáról és megállapításának kritériumairól. Minden ellenkező híresztelés és bizonyos előzetes várakozások ellenére a jelentés alapvetően helybenhagyta és megerősítette az elmúlt évtizedek gyakorlatát világszerte meghatározó halálkoncepciót, amelyet először a – később agyhalálbizottságként híressé vált – harvardi orvosi egyetem eseti bizottsága fogalmazott meg 1968-ban.
Ma a világ legtöbb országában a légzés és a szívműködés visszafordíthatatlan leállása mellett az agyi funkciók irreverzibilis megszűnését tekintik a halál beálltát jelző legfontosabb élettani változásnak, minthogy ez az állapot óhatatlanul maga után vonja a test integrált működésének végleges megszűnését. Az agyhalál jelenségét már 1959-ben leírta két egymástól függetlenül tevékenykedő kutatócsoport. A mesterséges lélegeztetésben elért eredmények lehetővé tették, hogy az agytörzsi légzőközpontok helyrehozhatatlan károsodása ellenére is fenntartsák a légzést és ennek köszönhetően a szívműködést. Pierre Wertheimer, az agyhalál jelenségének első leírója szerint amenynyiben ez az állapot teljes agyi funkcióvesztéssel párosul, a páciens halottnak tekinthető.
Mollaret és Goulon néhány hónappal később hasonló eredményeket tett közzé, ők azonban másként értelmezték a jelenséget. Kijelentették, hogy ilyen esetekben a mesterséges beavatkozások megvonása nagyon gyorsan szívleálláshoz, azaz a beteg halálához vezet. Vagyis Wertheimerrel ellentétben a szerzőpáros az agyhalált nem azonosította az élet megszűnésével, hanem azt továbbra is a tradicionálisnak tekinthető légzési és keringési (kardiopulmonáris) kritériumhoz kötötték.
Tehát már az agyhalál- (irreverzibilis kóma, coma dépassé) kritérium általánossá válása előtt kirajzolódni látszottak azok a frontvonalak, amelyek mind a mai napig elválasztják a neurológiai kritérium híveit a kardiopulmonáris kritériumot védelmező ellenfeleiktől. Utóbbiak szerint az agyhalott nem halott, s előszeretettel hivatkoznak arra, hogy még az orvosok is gyakran elszólják magukat, amikor arról beszélnek, hogy az agyhalál beállta után nem sokkal a beteg meghalt.
A félelem, hogy a halottnak nyilvánított személy valójában életben van, egyáltalán nem új keletű. Az élve eltemetéstől való rettegés valószínűleg egyidős az emberiséggel. Németországban a XVIII. század végétől speciális halottasházakban helyezték el a megboldogultakat, ahol néhány nap még rendelkezésükre állt, hogy a tetszhalott állapotból visszatérjenek. Közben a mind elterjedtebbé váló újraélesztési technikák – első hallásra talán paradox módon – csak felerősítették a félelmeket. Hollandiában és Angliában ekkor alakultak meg az elsősegélynyújtást, mindenekelőtt a vízbe fúltak ellátásának különböző metódusait gyakoroló és népszerűsítő társaságok. Törekvéseiket azonban a közvélemény sokáig gyanakodva figyelte, hiszen úgy tűnt, a lelkes vízi mentők nem kisebb célt tűztek maguk elé, mint a holtak feltámasztását. William Hawes, a tetszhalottak újraélesztéséért tevékenykedő angol Királyi Emberbaráti Társaság alapítója azzal érvelt, hogy szerencsétlenül járt klienseik nem feltámasztandó halottak, hanem olyan élők, akikben még éppen pislákol az élet szikrája, ezért az avatatlanok számára halottnak tűnhetnek. Ez azonban cseppet sem nyugtatta meg a kedélyeket: ezek szerint létezik olyan állapot, amelyben az élő és a halott ember könynyedén összetéveszthető egymással. Az élve eltemetés veszélye tehát egyáltalán nem tűnt alaptalannak.

Feléledés esetén

A XIX. században minden addiginál jobban felerősödött az elhamarkodott temetéstől való rettegés, de számos megoldási javaslat is született a probléma áthidalására. Franz Vester, az Egyesült Államokban élő német feltaláló 1868-ban szabadalmaztatta a „biztonsági koporsót”. A halott – feléledés esetén – kényelmesen felülhetett, a feje melletti kis szekrényben ételt és italt talált, a keze ügyében elhelyezett kötél meghúzásával egyszerre szabadulhatott meg a speciálisan rögzített fedéltől, miközben megkongatta a sírhant fölé magasodó oszlopra helyezett harangot, és ha még jó erőben volt, a saját lábán is elhagyhatta végsőnek szánt nyughelyét. A jó kereskedelmi vénával megáldott feltaláló élesben is bemutatta találmányát: a newarki temetőben kisebb tömeg figyelte álmélkodva, ahogyan több mint egy óra sírban fekvés után Vester diadalittasan kiemelkedik a földből. George Washington egyszerűbb megoldást választott, amikor élete végén úgy rendelkezett, hogy halála után legalább három napot várjanak a temetéssel. Frédéric Chopin kissé radikálisabb eszközhöz folyamodott: nem pusztán patriotizmus vezérelte, amikor végakaratában meghagyta, hogy – később lengyel földön elhantolandó – szívét halála után távolítsák el a testéből.
Az orvosi technológia soha nem látott huszadik századi fejlődése nem oldotta meg a problémákat, csak átalakította őket. A kérdés az lett, hogy a mesterségesen lélegeztetett agyhalott betegek kezelésének megszakítása gyilkosságnak számít-e; szerveik transzplantációs célú felhasználása – ami a harvardi irányelvek elfogadottságának köszönhetően immár bevett gyakorlat – szervlopásnak minősül-e. Az agyhalál kritériumának következetes alkalmazhatóságával kapcsolatban számos kifogás merült fel. A harvardi jelentés és az ennek alapján megfogalmazott 1981-es törvénytervezet a halál egységes megállapításáról (Uniform Determination of Death Act) – amely számos állam törvényhozása számára szolgált modellként – egyértelműen az agyi funkciók totális elvesztését jelöli meg a halál kritériumaként.
Bebizonyosodott, hogy nemcsak egyes agysejtek élik túl az agyhalált, hanem néhány integrált agyi és testi működés is fennmarad azután, hogy a halál kritériumának fennállását jelző klinikai tesztek pozitív eredményt hoznak. A testhőmérséklet például állandó, noha alacsonyabb a fiziológiás testhőmérsékletnél. Néhány esetben életképes újszülöttet segítettek a világra agyhalott, mesterségesen életben tartott édesanyából, de kiderült az is, hogy a hosszú évekig lélegeztetőgépen tartott, irreverzibilis kómában lévő gyerekek növekedése és testi fejlődése sok tekintetben zavartalan. Az agyhalál-koncepció kritikusai mindebből nem arra következtetnek, hogy a végsőkig folytatni kell a visszafordíthatatlan kómában fekvő betegek életfenntartó kezelését, csupán arra figyelmeztetnek, hogy elhamarkodott az életet kizárólag az agyi funkciók meglétéhez kötni és azok hiányában automatikusan deklarálni a páciens halálát.
Ennek a tévedésnek a hátterében az áll bírálók szerint, hogy a neurológiai kritérium hívei az agyat tartják a test végső integrátorának és organizátorának – ezzel szemben a felsorolt példák azt mutatják, hogy a szervezet működése decentralizált, számos helyi működés összességéből tevődik össze, következésképpen az agy nem kitüntetett szerv, amellyel az élő test integrált működése együtt áll vagy bukik.

Személy és test halála

A nemrég kiadott elnöki bizottsági jelentés erre a kihívásra próbál kielégítő választ találni. Nyíltan szakít azzal a korábbi definícióval, amely a halált a szervezet integrált működésének megszűnésével azonosítja. A halál – így a jelentés – a test és a környezet viszonyának radikális megváltozásában ragadható meg. Minden élőlény alapvető, egyetemes ismertetőjegye, hogy dinamikus és célorientált kölcsönviszonyban van környezetével: befogadja, felhasználja és elszenvedi a külvilágból érkező legkülönfélébb impulzusokat, aktívan feldolgozza és alakítja őket, reagál rájuk, adaptálódik hozzájuk. Ez a környezetre való nyitottság szűnik meg az agyhalál beálltával: a külvilágtól egyszer s mindenkorra elszakadó, végleg önmagába záródó test látszólagos vitalitása a modern technika trükkje csupán.
A jelentés erős érveket fogalmaz meg az agyhalál-kritériumot bírálók másik csoportjával szemben. Míg a kardiopulmonáris elv védelmezői azt kifogásolták, hogy az agyhalál hívei túlságosan tágan értelmezik a halál definícióját, e csoport tagjai amiatt elégedetlenek, hogy az általánosan elfogadott elv túl szűk, nem vet számot az emberi létezés sajátos vonásaival. Ezek a kritikusok maguk is egyfajta neurológiai kritériumot állítanak fel, de ellenfeleiktől eltérően az agykéreg működésének meglétét tennék élet és halál mércéjévé. Álláspontjukat azzal indokolják, hogy az egész agy halálát – vagy a Nagy-Britanniában elfogadott agytörzsi halált – hangsúlyozó uralkodó vélemény életről alkotott fogalma reménytelenül biologicista: az élet lényegét olyan élettani jelenségekhez kötik, mint a spontán légzés, a táplálékfelvétel vagy az alvás-ébrenléti ciklusok megléte. Embernek lenni azonban messze többet jelent, mint lélegezni, táplálkozni és aludni. Éppen ezért az ember halálát valójában azoknak a tulajdonságoknak az elvesztése jelenti, amelyek ember mivoltának lényegét alkotják: a tudatosság és a gondolkodás képességéről van szó. Ezek azok az attribútumok, amelyek a biológiai organizmust emberi személlyé teszik. Minthogy e képességeket az agykéreg (neocortex) működésének tulajdonítják, valójában ennek a struktúrának a visszafordíthatatlan károsodása az emberi személy halálának igazi kritériuma. Ebből a felfogásból az is következik, hogy az úgynevezett perzisztens vegetatív állapotban (PVS) lévő betegek – például a híres eutanáziaperek főszereplői, Terri Schiavo vagy a nemrég nagy nyilvánosságot kapott Eluana Englaro – automatikusan halottnak számítanának. Náluk ugyanis a spontán légzés és az alvás-ébrenléti ciklusok, illetve más fontos vegetatív funkciókat ellátó alacsonyabb agyi területek épen maradtak, míg az agykéreg visszafordíthatatlanul károsodott.
Az elnöki tanács állásfoglalása azonban világossá teszi, hogy ez a vélemény elfogadhatatlan. A jelentésben leírt kritériumok szerint a PVS-betegek egyértelműen élnek. Habár a környezettel folytatott interakció legmagasabb rendű megnyilvánulási formáját, az öntudatot elvesztették, az alacsonyabb szintű csatornákon fennmarad a külvilággal való kapcsolattartás (például spontán légzés).
Ez a nézet a halál beálltának kérdését élesen különválasztja az eutanázia kérdésétől. Maga a klasszikus agyhalál-kritérium önmagában semmit nem mond az eutanázia elfogadhatóságáról, csupán azt a nemkívánatos lehetőséget zárja ki, hogy a PVS-pácienseket automatikusan, a morális vitát mintegy – látszólag – megkerülve halottnak nyilvánítsák, és a kezelésüket minden további indoklás nélkül megszakítsák, vagy szervdonorként használják fel őket. Az agyhalál-kritériumot elfogadók egyéb okokra hivatkozva ki is állhatnak az eutanázia bizonyos esetekben történő elfogadása mellett, sőt akár úgy is érvelhetnek, hogy a legmagasabb szintű emberi képességek nélküli élet olyan élet, amit nem érdemes élni, de mégiscsak – élet.
Amikor azonban Silvio Berlusconi azt állította, hogy Eluana Englaro, a tizenhét éve vegetatív állapotban lévő, mesterséges táplálással életben tartott olasz nő kezelését semmi szín alatt nem lehet megvonni, hiszen akár még gyermekeknek is képes lenne életet adni, akkor azokat is kihozta a sodrából, akik az eutanázia mellett ugyan nem feltétlenül elkötelezettek, de az agyhalál-kritérium mellett igen. Láttuk, hogy intenzív beavatkozás mellett egy agyhalott nő is képes lehet kihordani gyermekét, így a miniszterelnöki megszólalás esetleg a neurológiaihalál-kritérium teljes feladása felé tett első lépésként is értelmezhető.
Érdekes egybeesés, hogy 2008 szeptemberében a vatikáni L’Osservatore Romano című lap egy szerkesztőségi cikkben vonta kétségbe az agyhalál-kritérium helyénvalóságát – éppen a gyermekek kihordására való képességre hivatkozva. Többen érvelnek amellett, hogy a halál nem esemény, hanem folyamat, amely a magas szintű agyműködés megszűnésétől a test anyagainak felbomlásáig tart, éppen ezért élet és halál között nem húzható éles határ.

Kulturális, világnézeti háttér

Emellett a halálról alkotott elképzeléseinkben éppolyan meghatározó – ha nem fontosabb – a kulturális, vallási, világnézeti háttér, mint a modern orvosi és élettani ismeretek. New Jersey állam törvénykezése például lehetővé teszi, hogy a zsidó vallású egyénekre ne vonatkozzon az egyébként egységes agyhalálprotokoll. Egyesek azt is felvetették, hogy minden ember úgynevezett élő végrendeletben (living will) deklarálhassa, mely kritérium alapján nyilvánítsák majd halottnak. John Fletcher, a virginiai egyetem etikaprofesszora például bejelentette, hogy a maga részéről úgy rendelkezett: ha netalán perzisztens vegetatív állapotba kerülne, szerveit transzplantációs célokra ajánlja fel. Ez azonban vagy a neokortikális kritérium elfogadását, vagy a transzplantációs medicina alapszabályának, „a halottdonor-szabálynak” a feladását jelentené. A halál meghatározása tehát korántsem magától értetődő feladat.
Nancy Beth Cruzan, az egyik legnagyobb horderejű amerikai eutanáziaper főszereplője 1983-ban szenvedett súlyos autóbalesetet, ezt követően tizenhét évet töltött vegetatív állapotban. Családja évekig tartó pereskedés után elérte, hogy megszüntessék kezelését és mesterséges táplálását. Szervezete a gépek lekapcsolása után 11 nappal mondta fel a szolgálatot.
Sírján a következő felirat áll: Született 1957. július 20-án – Eltávozott 1983. január 11-én – Megbékélt 1990. december 26-án.