Melyik betegséget gyógyítsuk?

Jelen cikk írója orvos, ezért – a suszter maradjon a kaptafánál – ez a cikk arról szól, hogy a profitorientált egészségügyi szolgáltatók tevékenysége a közvetlen betegellátás torzulásának veszélyével (is) jár(hat). Nem foglalkozik azzal, hogy jó-e, ha a közfinanszírozott egészségbiztosításból, a közpénzekből profitkitermelésre is mód nyílik. Azzal sem, hogy ennek módját hogyan kellene szabályozni. Azzal sem, hogy miként hat a tervezett privatizáció a jelenleg közalkalmazottként dolgozó munkavállalók, köztük az orvosok egzisztenciájára. Csupán arról, hogy miként hat a profitérdekű egészségügyi szolgáltatás a betegellátás szakmaiságára. Itt és most. Hogy hátrányára is lehet az orvoshoz forduló beteg – potenciálisan minden magyar állampolgár – ellátásának orvosszakmai színvonalára.
A látszólagos ellentmondás – amely szerint a profitorientált vállalkozások általában kétségtelenül szebb és jobb körülmények között nyújtott, olykor magasabb technikai színvonalú szolgáltatása ártana a betegnek – magyarázata a hazai betegellátás jelenlegi finanszírozási rendszerében rejlik. Válasszuk ketté a betegellátást, ahogyan a finanszírozó, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, az OEP is kettéválasztja (hogy ez jó vagy rossz, azt most ne feszegessük).
Magyarországon a járóbeteg-ellátást az OEP teljesítményarányosan fizeti. (Nomen est omen: bevallottan nem a teljesítményt fizeti meg, hanem „arányosan” fizet.) Jó egy évtizede. Minden egyes betegellátási tevékenységnek, diagnosztikai vagy terápiás eljárásnak (a szakzsargonban: tevékenységi kódnak) van egy, a tevékenység költségeit úgy-ahogy figyelembe vevő pontértéke. Egy pont ma durván 1 forint. A járóbeteg-ellátásban elvégezhető (pontosabban az OEP-nek elszámolható) tevékenységi kódok száma sok ezer. Ha az egészségügyi szolgáltató egy bizonyos beavatkozást elvégzett, jelenti az OEP-nek, az OEP pedig átutalja a tevékenység pontértékének megfelelő forintot az egészségügyi „szolgáltatónak”. Ha két beavatkozást végzett, kétszer annyi forintot, ha tízet, tízszer annyit kap. Ebből fedezi a járóbeteg-ellátó szolgáltató tevékenységének folyó költségeit. A fekvőbeteg-ellátás finanszírozása ugyancsak teljesítményarányos. Itt a teljesítményt a kórházban ellátott beteg diagnózisa(i) alapján állapítják meg. Minden egyes – a zárójelentésben leírt és az OEP-nek lejelentett – kibocsátási diagnózishoz meghatározott forintérték tartozik. Ennyit fizet érte az OEP. Ebből a pénzből fedezi a kórház a fekvőbeteg-ellátás folyó költségeit (munkabér, fűtés, világítás, posta, gyógyszer, katéter, kontrasztanyag, vegyszer, diagnosztikára használt termékek, kötszer, sebvarrófonal stb.).
A gazdasági kényszer torzító hatása
Az egészségügyi szolgáltatók a fent leírt módon jutnak – betegellátási tevékenységük fedezetéhez – bevételeikhez. Ha államiak, ha önkormányzatiak, ha privátok. Ebből lesz a profitorientált privát szolgáltatók profitja is. (A privát nem tévesztendő össze annak egyik alfajával, a profitorientált formával. A közhasznú társaság, az alapítvány is privát, de nem profitorientált.) Mi itt a baj? Miért torzítaná a profitorientált szolgáltató tevékenysége a betegellátást? – kérdezheti joggal a jámbor olvasó. Miért az aggályoskodás? Mivégre a károgás? Holott a napnál világosabb, hogy a profitorientált intézményben rendszerint tisztább a csempe, általában mosolygósabb a szakdolgozó és csaknem mindig csillog-villog a műszer is. Hol van itt a bökkenő?
Megmondom. Azért jár(hat) a profitorientált gazdasági társaság tulajdonában vagy működtetésében lévő egészségügyi szolgáltató tevékenysége a betegellátás torzulásával, mert a sok ezer járó beteg ellátása és a fekvőbeteg-diagnózis OEP-finanszírozása egyenetlen. Vannak jól és vannak alulpontozott eljárások. Van olyan diagnosztikai beavatkozás, amely megéri és van olyan (ezek vannak többségben), amely nem. Van olyan betegség-diagnózis, amely hoz a konyhára és van olyan, amely hatalmas ráfizetéssel jár. Ami jól fizet, azt érdemes csinálni, ami nem jól fizet, azt nem.
Mert mi következik mindebből? Az, hogy a járóbeteg-ellátás szakmai szerkezete ma Magyarországon torz. A diagnosztikai és terápiás tevékenység szakmai összetétele nem felel meg az orvostudomány jelenlegi állásának. A járóbeteg-ellátásban a jól fizető beavatkozások száma több, az alulfizetetteké kevesebb a szakmailag indokoltnál. Az általában nem túl rózsás anyagi helyzetben lévő fekvőbeteg-gyógyintézmények – a kórházak – pedig abban érdekeltek, hogy lehetőleg olyan betegeket gyógyítsanak, akiknek kezelése kijön az OEP ezen betegségre szánt pénzéből. Ezen belül is lehetőleg olyat, akinek az átlagosnál – hiszen a térítést a diagnózisnak megfelelő átlagos költségekre adják – enyhébb a baja. Nincs szüksége annyi vizsgálatra, meggyógyul az olcsóbb szertől is, nincs rajta extra kiadás. Az átlagosnál súlyosabb, ráfizetéses betegségben szenvedő beteg érkezésekor savanyúan csóválja a fejét a vezetőség. Balszerencsés napja van a gazdasági igazgatásnak.
Itt tartunk. Évek óta és egyre inkább. Állami-önkormányzati tulajdonban lévő intézményekben, közalkalmazottakkal. Nonprofit módon! A gazdasági kényszer hatására. Az egészségügy általános alulfinanszírozottsága okán. A szegénység pazarlásával. Mert a finanszírozás rendszere ilyen. Lassan már az irányítja a betegellátó tevékenységet. A jól fizető tevékenységek felpörgetésére és a ráfizetéses tevékenységek elkerülésére ösztönöz. A folyamatos gazdasági kényszer – a benne tevékenykedők minden jó szándéka ellenére – már ma is eltorzítja a betegellátást.
Az orvosok többsége ma még ellenáll
Erről a nyilvánosság előtt általában nem beszélünk. Pedig minden egészségpolitikus, minden gyakorló orvos tudja. Szakmai körökben mindennapos téma. A nyilvánosság előtti elhallgatás elsődleges oka, hogy senki sem szeretné, senkinek sem célja, sőt mindannyian el akarjuk kerülni azt, hogy a betegek bizalma meginogjon az amúgy is sok gonddal küszködő hazai betegellátásban. Mert joggal juthat eszébe a betegnek: lehet, hogy nem azokat a vizsgálatokat végzik el az ő esetében, amire szüksége lenne? Lehet, hogy gazdasági szempontból (is) mérlegeli az orvos, hogy milyen diagnosztikai vagy terápiás beavatkozást végezzen?
A betegek, az állampolgárok megnyugtatására közlöm, hogy az orvosok döntő többsége – még a szolgálattal együtt járó hivatástudat okán – megpróbál ellenállni a fojtogató gazdasági nyomás kényszerének. Mert tudja, hogy mire van (lenne) szüksége a betegnek és megpróbálja megadni. Még ha az intézmény gazdasági vezetője rendszeresen fejére is olvassa, hogy már megint veszteséget termelt, akkor is. Sír, ügyeskedik, veszekszik azért, hogy jusson már arra a fontos vizsgálatra, műtétre, gyógyszerre is, amin sokat veszít az intézmény. De sokszor sikertelenül. Előfordul az is, hogy a gazdasági egyensúly érdekében felpörgetik azt a néhány beavatkozást, amin valami kis haszon van. Azért, hogy olykor elvégezhessék a méregdrága, de létfontosságút is.
Szakmailag is aggályos a profitorientáció
Azért kell erről nyíltan beszélni – vállalva a riogatás, a demagógia igaztalan vádját is –, mert a küszöbön álló privatizáció a profitorientált szolgáltatókkal a már ma is meglévő torzulás fokozódásának veszélyével jár(hat). (Máskülönben eddig is beszélnünk kellett volna, mert a járulékfizetőknek joguk van ahhoz, hogy tudják: hova, hogyan, milyen elvek alapján használják fel befizetett pénzét. A közpénzeket.)
Nagyon igazságtalan lennék, ha nem említeném, hogy a mindenkori egészségügyi tárca, az ÁNTSZ és maga az OEP is törekszik a betegellátás szakmai érdekeinek érvényesülésére. A pontkarbantartó bizottság feladata az, hogy kiegyensúlyozza a pontértékeket, harmonizálja a fekvőbeteg- ellátás finanszírozását, csökkentse az aránytalanságokat. De a helyzet az, hogy vannak nyereséges és vannak veszteséges betegellátó tevékenységek. A már tevékenykedő forprofit gazdasági társaságok (láss csodát) a nyereségeseket végzik. A beruházás megtérülése és a bankkamatot meghaladó profit megszerzése végett közvetlenül érdekeltek a nyereséges tevékenységek számának növelésében, a veszteségesek csökkentésében.
Ezért: a profitorientált vállalkozások tevékenysége – a finanszírozás jelenlegi rendszerének átalakítása nélkül, azt megelőzve – a betegellátás tisztán szakmai szempontjai szerint is aggályos. Még akkor is, ha majd tisztább lesz a csempe, mosolygós a szakdolgozó és csillog-villog a műszer.
A szerző a Magyar Orvosi Kamara alelnöke