A HospInvest – próféta a saját hazájában

A HospInvest nevű, az egészségügyben érdekelt cég, amely több mindennel, de a nyilvánosság számára legfőképpen kórházak működtetésével foglalkozik, magának megszerezni igencsak óhajtá az egri Markhot Ferenc kórházat. Heves megye szerény kormánypárti többségű közgyűlése meg – az ellenzék ellenszavazatai, valamint a kórház dolgozói és több tüntetésen is tiltakozó egri polgárok („kórházvédők”) ellenében is – igencsak adná. Sőt adtá. Ha a HospInvest szeptember 1-ig fel tudja mutatni a működtetéshez előírt számú munkaszerződést, akkor viheti. Övé a kórház 20 évre, ha nem is tulajdonjogilag. Működtetheti, ahogy működteti a kiskunhalasi, a hatvani és a gyöngyösi kórházat és a parádfürdői rehabilitációs szakkórházat, és ahogy működteti a százhalombattai, a jánoshalmai, a keceli és a kiskőrösi rendelőintézetet.
Harc a szükséges aláírásokért
Augusztus elején még nem tudható, hogy a HospInvest képes lesz-e megfelelő számú dolgozót munkába állítani. Azt mondják, már majdnem megvan a szükséges számú aláírás, míg a kórházvédők szerint töredéke sincs meg. Vagy a cég hazudik, vagy a kórházvédők tévednek. (A cég vezetésének biztos ismerete van az általuk kötött szerződések számáról, míg a kórházvédők nem lehetnek biztosak a dolgozók szerződés alá nem írásra tett esküjük betartásában.) Az idő mindenesetre a HospInvestnek dolgozik, köszönhetően erős szövetségesüknek, a munka- és megélhetésnélküliségtől való félelemnek.
A HospInvest és a kórházvédők küzdelmében mindvégig jelen volt a politika, méghozzá tiszta képlettel (a kormánypártok az előbbiek, az ellenzékiek az utóbbiak mellett álltak, a magát ellenzéki pártnak nyilvánító SZDSZ-től jó okkal eltekinthetünk), egészen Mikola István volt egészségügyi miniszter és ellenzéki vezető egészségpolitikusnak a kiskunfélegyházi kórház Semmelweis-napi ünnepségén elhangzott azon kijelentéséig, miszerint „helye van az egészségügyben a magántőke bevonásának szakmai vállalkozásokon keresztül, megfelelő korlátokkal”. Ez adott összefüggésben a kórház-privatizátor HospInvesttel való megbékélést jelenti.
A Mikola-féle formula
E kijelentés kiverte a biztosítékot a Fideszben. A kormánypárti sajtó jóízűen kérdezgette, hogy akkor mi is a Fidesz politikája, mert eszerint van belőle legalább kettő, ráadásul egymásnak szöges ellentmondó. A Fidesz elnökségének fel volt adva a lecke. Végül Orbán Viktor pártelnök július 15-én levelet írt Habis László fideszes egri polgármesternek – mert a történet elsősorban Eger lakosait érinti, és Eger város is magáénak akarta a kórházat, de a megye nem adta saját székhelyének. Ebben előbb elmondta, ami a címzett számára aligha jelentett újságot, miszerint pártja „kezdetektől fogva elutasítja azt a kormányzati szándékot, amely tág teret akar nyitni az egészségügyben a profithajhászásnak és a nyakló nélküli privatizációnak”, majd így folytatta: „a magántőkének csak szakmai alapon, szigorú korlátok mellett, a közösségi tulajdon többségben maradása esetén van helye az egészségügyben.” Ez lényegében, ha talán kelletlenül is, a Mikola-féle formula elfogadását jelentette. Végül kórházvédő küzdelmükhöz további sok sikert és kitartást kívánt.
Érdemes hát számba venni, hogy mit gondolunk a privatizációról az egészségügyben. Miért ne adhatnánk el azt megvenni szándékozó, magától értetődően nyereségérdekelt vállalkozásoknak a kórházakat, a rendelőintézeteket, sőt a biztosítási tevékenységet, ha eladtuk a gyógyszergyárakat, a gyógyszer nagy- és kiskereskedelmét, sőt a háziorvosok is privatizálhatták saját praxisukat? – mondogatják gyakran elsősorban épp oly doktriner, mint amennyire tárgyismerettel alig rendelkező liberálisok (például a publicista Papp László Tamás). A háziorvosi praxisok privatizációja közgazdasági lényegét tekintve az OEP-bevételekből való gazdálkodás szabadsága, a minimálbérre vagy annál csak valamivel magasabb jövedelem bejelentésének joga, és minden más lehetőség szerinti „elköltségelése”. A patikák esetén is ez volt a helyzet: a gyógyszertár a patikusok egzisztenciavállalkozása, lett sokuknak igencsak komoly egzisztenciája, amit meg sokan megirigyeltek. A 2006. évi patikaliberalizációval lényegében a gyógyszer-nagykereskedők és egyéb pénzügyi érdekcsoportok kaptak patikaalapítási és -vásárlási jogot, megindult – nem előzmények nélkül – a patikaláncok szervezése, az egzisztenciavállalkozó gyógyszerészek pedig tömegesen vettek irányt az alkalmazotti lét felé. (Az MSZP–SZDSZ-koalíció, ha valóban az ellátás színvonalát kívánta volna emelni, és a legnagyobb jövedelmeket csökkenteni, megtehette volna a merev alapítási szabályok enyhítésével is, néhány tucat vagy egy-két száz újabb patika alapítását lehetővé téve, főleg nagyvárosokban.)
Verseny a kisebb kockázatú betegekért
Biztosítás esetén más a helyzet. Amennyiben a járulék mértékét, illetve a biztosítónak a biztosított után járó fejkvótát, a biztosítási csomagot és az egyes gyógyító tevékenységek árát az állam határozza meg – és ez másképpen nem is lehet, mert fentiek nélkül nem garantálható az egyenlő hozzáférés –, akkor a nyereségérdekelt biztosítók versenye csak az adott fejkvóta-kategórián belül kisebb kockázattal rendelkező ügyfelek megszerzésében, a nagyobb kockázatúak konkurenciához való átutálásában folyhat. Persze, miután kimerítették az ellenőrzés lehetőségét. Végül pedig abban, hogy milyen ügyességgel tudják megtagadni a biztosítottjaiknak járó ellátásokat. Mivel pedig a kormányzat nem engedheti meg, hogy a biztosítók többsége veszteséges legyen, azok lényegében maguk határozzák meg működési feltételeiket, beleértve – ha nem is de jure – nyereségességük szintjét. (A teljes gondolatmenet e hasábokon volt olvasható Egy szigorúan közgazdasági szakkérdésről című, inkább tanulmánynak, mint publicisztikának nevezhető írásomban, február 11.)
A kórházak esetén érdemes a nemzetközi gyakorlatot vizsgálni. Az Egyesült Államok egyértelműen a legprivatizáltabb egészségüggyel rendelkező fejlett ország. Azonban kórházi rendszerében még így sem burjánzik túl a magánszféra. 2005-ben 5162 kórháza közül 226 szövetségi tulajdonban, vagyis az USA kormányának tulajdonában volt. 2958 kórház volt nonprofit, a tagállami-önkormányzati kórházak (ez a mi megyei és városi kórházainknak megfelelő kategória) száma 1110, a forprofit kórházaké 868. A szövetségi kórházak átlagos ágyszáma 203, nonprofit kórházaké 190, a forprofit kórházaké 135, a tagállami-önkormányzati kórházaké 115. A forprofit kórházi ágyak száma összesen 113,5 ezer. Ez persze magas, de volt már ennél valamivel több is (1997-ben). 2005-ben a kórházak 16,8 százaléka, de a kórházi ágyaknak csupán 13,4 százaléka volt forprofit. Mindkét arányszám lassan növekszik, azonban van még két fontos arányszám, amely egyrészt jóval alacsonyabb, másrészt nem növekszik, hanem stagnál. 2005-ben az Egyesült Államok kórházainak összbevétele 552,5 milliárd USD volt, amelyből 51,8 milliárd USD-t a forprofit kórházak értek el. Ez az összbevétel nem egészen 9,4 százalék, és volt már ennél némileg több is, ha nem is sokkal. A kórházi betegek 12,8 százalékát kezelik forprofit kórházban, arányuk közel egy évtizede már 12 százalék fölött van, de a 13 százalékot sosem érte el.
Amerikában sincs minden magánkézben
Az alábbi adatsor önmagában tanulságos: a kórházak 16,8 százaléka forprofit, ezekben található a kórházi ágyak 13,4 százaléka, itt kezelik a betegek 12,8 százalékát, s ezért a bevételek 9,4 százalékát realizálják. Fenti adatsorból is nyilvánvaló, hogy az USA kórházi rendszere szegmentált, és a forprofit kórházak egy meghatározott szegmenst foglalnak el: e kórházak nem, vagy csak elvétve általános kórházak, inkább nagy sorozatban, rutinszerűen, jól programozhatóan és viszonylag kis kockázattal végezhető kezelésekre, kisebb műtétekre szakosodnak. Például az USA-ban abortuszt szinte kizárólag forprofit kórházban végeznek. A nehéz, bonyolult, kockázatos stb. beavatkozásokat lerázzák magukról.
Aránytalanul kevés tehervállalás
Van még egy mutató, amely a forprofit kórházak szegmentált, periférikus helyzetére utal: a járóbeteg-ellátásban játszott szerepük. A szövetségi kórházakban egy fekvő betegre 84,1 járóbeteg-látogatás (eset) jut, a tagállami-önkormányzati kórházakban 20,4, a nonprofit kórházakban 17,0. A forprofit kórházakban viszont csak 10,0. A kórházi járóbeteg-ellátást felkereső látogatók aránya 6,9 százalék. A forprofit kórházak aránytalanul kevés terhet vállalnak a járóbeteg-ellátásban.
Mindez annak illusztrálására szolgált, hogy egy fejlett országban, még ha az nem is ragaszkodik minden polgárának az egészségügy javaihoz való egyenlő hozzáféréséhez, mint az európai országok, a forprofit kórházak szerepe csak periférikus lehet. Ha az Egyesült Államokban így van, akkor állíthatjuk, hogy ez nem is lehet másképp.
Mi akkor az oka, hogy Magyarországon folyamatosan kórház-privatizációról hallani? Alapjában félreértésről van szó. Először is a HospInvest nem privatizál, hanem működtet. Szinte összes bevétele az államtól származik, éppúgy, mint minden más kórháznak. A HospInvestre úgy szokás tekinteni, mint tőkeerős cégre, amely rendelkezik a felújításokhoz, korszerűsítésekhez, fejlesztésekhez stb. szükséges forrásokkal, míg a tulajdonos önkormányzatok nem.
A HospInvest valójában nem tőkeerős cég, illetve e kifejezés nem bír különösebb értelemmel. A HospInvestnek legfeljebb forgótőkéje van, vagy egyszerűen hitelt vesz fel (amit, elvileg, a tulajdonos önkormányzatok is megcselekedhetnének). Jövedelmezősége szempontjából a legfontosabb az intézeti patika jövedelmezősége, a kórház akár nullszaldós is lehet… Intézeti patikát alapítanak, vagy a meglévőt nyilvánossá teszik, ha már nyilvános, fejlesztik: az intézetben megforduló betegeket szolgálják ki, elvonva őket a városi patikáktól. (Elvégre jobb helyen nem lehet egy patika, mint ott, ahol a recepteket írják.)
Patikájának bevételén kívül, mivel OEP-bevételei végesek, csak költségcsökkentéstől remélhet hasznot. Korszerűsíti az elöregedett, alacsony hatékonysággal működő energetikai rendszert, ami néhány éven belül megtérülő beruházást jelent, növekvő energiaárak esetén, amelynek napjainkban is tanúi vagyunk, a még gyorsabb megtérülést. A beszerzések kézbevételével a cég bevételeit gyarapítja az, ami eddig a beszerzők gyenge piacismerete és korrupciója miatt az eladót vagy a magánzsebet gazdagította. Az addigiaknál szigorúbb gazdálkodási-nyilvántartási rendszert vezet be. Megtiltják, hogy gyógyszerlátogatók az orvosokat munkaidőben vagy egyáltalán az intézményben felkeressék. A betegeket minél előbb hazaküldik, hogy ne kelljen éjszakai ügyeletről gondoskodni stb. A már jobban kereső idősebb orvosokat, elsősorban a főorvosokat eltávolítják, amivel jelentősen leszorítják a bérköltséget. A kiskunhalasi kórházban például az orvosok 2003. évi átlagkeresete havi 247 ezer Ft-ról 2006-ra 224 ezer Ft-ra csökkent, miközben számuk bő negyedével nőtt. A szakdolgozók keresete 2003 és 2005 között valamivel 130 ezer Ft alatt stagnált, 2006-ban emelkedett 147 ezer Ft-ra. Mindezek ismeretében nem meglepő, hogy a hálapénzt nem tiltják, hanem egyenesen bátorítják. Az osztályvezető főorvosi kartól való megszabadulás biztosítja a hálapénz egyenletesebb elosztását. A kórházi osztályok helyett bevezetett úgynevezett mátrixrendszer nem valamiféle forradalmi kórházszervezési újdonság, hanem a fenti célt szolgáló eszköz.
Tisztázatlan felelősségi, függelmi viszonyok
A HospInvest kétségtelenül nagy tapasztalatú, komoly ismeretekkel rendelkező, hozzáértő, munkájukhoz értő szakemberek gyűjtőhelye. De sikereiket alapvetően mégis a kormányzatnak köszönhetik. És a rendszerváltás „liberális” örökségének. Azt, hogy miképp kell működtetni egy olyan kórházat, amelyben közpénzből (is) folyik a gyógyítás, a múlt század fordulóján jogszabály írta elő, s azt az 1930-as évek legelején megújították. Ennek alapján az illetékes minisztérium illetékes osztályának szakemberei az érintett kórház vezetőivel és a kórházfenntartó önkormányzat illetékes tisztviselőivel, valamint az önkormányzat közgyűlésének szakbizottságával minden évben áttekintették a kórház működését gazdasági szempontból, tételről tételre. A felelősségi és függelmi viszonyok szigorúan elő voltak írva, de még a kórházi bizottság összetétele, hatásköre és feladatai is. A kórház gazdasági vezetői az önkormányzat alkalmazásában álltak, elsősorban annak tartozott számadással, nem a kórház igazgató-főorvosának. Ma még az sincs szabályozva, hogy a gazdasági igazgatót az önkormányzat vagy az igazgató-főorvos nevezi-e ki.
Egyszerre vagyunk hibátlan liberálisok – az önkormányzatok tegyenek azt kórházaikkal, amit jónak látnak, ebbe „mi”, az állam nem szólhatunk bele –, és egyszerre vagyunk pártolói a privatizációnak, mert az önkormányzatok rossz gazdák, míg a nyereségérdekelt vállalkozó jó gazda. E „liberalizmus” hívja életre a közpénzek egy részének magánjövedelemmé alakítását. Az önkormányzatok pedig a kormányzat segítsége nélkül joggal érzik magukat tehetetlennek, és mondják azt, hogy képtelenek kórházaikat ellenőrizni, legfeljebb az igazgató-főorvost tudják leváltani és helyére másvalakit kinevezni. Akkor inkább jöjjön a tőkeerős vállalkozó és szabadítsa meg vállainkat a tehertől.
Az ok a rossz kormányzás
A HospInvest tündöklésének oka végül is a rossz kormányzás. Azon jogszabályok hiánya, amelyek sorvezetőként szolgálhatnának mind a tulajdonos önkormányzatok, mind a szakminisztérium számára a kórházak tevékenységének áttekintéséhez. Egy ilyen tartalmú kórháztörvény vagy -rendelet megalkotása égető hiányt pótolna, s ez feltétlenül felveendő az egészségügyi kormányzat programjába. Most még arra sincs mód, hogy a kormányzat bekérje egy kórház mérlegét, eredménykimutatását stb., mert „kórház” nevű gazdálkodó szervezetet a számviteli törvény nem ismer.
Ha mindez megvalósulna, a HospInvest viszszatérhetne a kaptafához, lehetne tanácsadó cég újból. Ahogy az Egyesült Államokban is legfeljebb az lenne. Vagy vásárolhatna magának kórházat és eléldegélhetne az egészségügyi ellátórendszer perifériáján. A HospInvest azonban csak saját hazájában lehet próféta. Sehol másutt.

A szerző közgazdász, szociológus