Az orvoslás két pillére: tudomány és etika

Az elmúlt hónapokban súlyos kijelentések hangzottak el a médiumokban arról, milyen korrupt összefonódás hálózza be a gyógyszeripar és az orvosi tevékenység köreit. A művelt újságolvasóban joggal vetődhet fel a kérdés: miképpen alakulhat ki egy olyan helyzet, hogy efféle kijelentések, nem egyszer vádak valós tényekre támaszkodhassanak. A jelen helyzet megértéséhez a múltba kell visszatekintenünk.A modern államokban az egészségügyi ellátás a XX. század folyamán a „nagy társadalmi újraelosztó rendszerek” egyikévé nőtte ki magát. E rendszer fejlődésének kritikus pontjaira először Ivan Illich hívta fel a figyelmet (Medical Nemesis című könyvében). A bosnyák származású amerikai társadalomfilozófus előrelátása beigazolódott. A 70-es évektől kezdődően a fejlett országokban olyan feszültségek jelentek meg, amelyeket később az „egészségügyi árrobbanás” névvel illettek. E folyamatnak a lényege, hogy az egészségügyre fordított költségek gyorsabb tempóban növekedtek, mint az adott ország nemzeti összterméke (GDP). A Le Monde hasábjain 1972-ben megjelent elemzés szerint például – amennyiben a fejlődés akkori trendjeit változatlanul hagyjuk – az ezredfordulóra Franciaország teljes évi össztermékét az egészségügyre kellene fordítani. Ami természetesen képtelenség.Nyilvánvaló tehát, hogy e tendenciák útjába korlátokat kell állítani. Az egyes országok a legkülönbözőbb megoldásokkal próbálkoznak. E megoldások végül is politikai kérdésekké transzformálódnak, s az egyes pártok programjaiban a hatalomért folytatott harc részét képezik. Az árrobbanás jelensége nyilvánvalóvá tette továbbá, hogy az egészségügyi rendszerek működésében is a piac törvényszerűségei érvényesülnek, azonban sajátos, részben rejtett módokon.Az „egészségpiac” egyes sajátosságai – amelyeknek etikai vonatkozásai is vannak – a következők.1. Ez a piac elméletileg végtelen. Az egészségszolgáltatások rejtett üzenete ugyanis a betegség elkerülhetősége, a halál időpontjának kitolása. A szolgáltatások kínálata és költségei úgy viszonyulnak a végponthoz, a halálhoz, mint a hiperbola az aszimptotáihoz. Az Egyesült Államokban az egy főre jutó egészségügyi költségek mintegy 80-90 százalékát az egyén a halála előtti évben „fogyasztja el”. (Gondoljunk el egy olyan rendszert, amelyben e költségek egy élet folyamán egyenletesebben oszlanak el: több jutna a megelőzésre, az egészséges és minőségileg értékes élet támogatására.)2. Az egészségszolgáltatások iránti igény jelentős részben „állampolgári jogként” jelenik meg, amelynek kielégítése az állam kötelessége polgáraival szemben. A szolgáltató tehát állampolgári jogokra hivatkozva követelheti a „termékei” iránti kereslet magas szinten tartását. A szocialista típusú berendezkedés egyik naiv hibája volt, hogy gyakorlatilag a teljes egészségügyi ellátást („magas szinten”) állampolgári jogként a rendszer egyik (utolsóként megmaradt) vívmányának tüntette fel.3. Az elméletileg végtelen piac és az elkerülhetetlen gazdasági korlátok konfliktusa, amely elsődlegesen gazdasági természetű, a felszínen, a közvéleményben etikai konfliktusként jelenik meg. Ezt a feszültséget újabban az „orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető” konfliktusának nevezik.4. A konfliktus két pólusa mögött meghúzódó érdekcsoportok érvrendszere különböző. Az „orvosilag lehetséges” pólus mögött látszólag az egészségügyi szolgáltató áll. Tevékenységének és intézményrendszerének bővítésében érdekelt. A szolgáltató érvrendszere etikai köntösbe burkolózik, az emberi élet értékére, az egészségre, az élet meghosszabbítására hivatkozik. A „gazdaságilag megengedhető” pólus mögött elsősorban pénzügyekért felelős hatalom áll, amelynek érvelése – érthető módon – gazdasági természetű.Etikai és gazdasági érvek összecsapása esetén az előbbi képviselője erkölcsileg „jó színben” tűnik fel, szemben ellenfelével, aki „gonosz, erkölcstelen”, enyhébb esetben „anyagias, fukar” benyomást kelt. Az ilyen típusú konfliktusok kedvenc témái a médiumoknak is. Gyakori eset például, hogy valaki betegségét külföldön kívánja gyógykezeltetni. Az egyoldalúan gondolkodó állampolgárban óhatatlanul felmerül a gondolat, hogy ezt az államnak kellene finanszíroznia, hiszen az emberi életnél nincs nagyobb érték. (Ma már arra is van példa, hogy a nemi átalakító műtét eredményeiben csalódott transzszexuális egyén az eredeti nemét visszaállító műtétet kíván közköltségen elvégeztetni.)A látszólag etikai érvrendszer valójában ugyancsak gazdasági természetű. Az egészségügy hátterében számos gazdasági érdekcsoport húzódik meg, ezek között legnagyobbak: a gyógyszeripar, az orvostechnikai ipar, amelyekhez újabban felzárkózott az egészségügyi informatika is. E profitérdekelt csoportok abban a „szerencsés” helyzetben vannak, hogy érdekeiket etikai köntösbe csomagolva jeleníthetik meg a piacon. Ráadásul e piaci érdekeket – tudva-tudatlanul – maguk az orvosok és más egészségügyiek képviselik akkor, amikor saját érdekeikért is harcolnak.Az orvos-egészségügyi ellátó rendszer és az ipar érdekeinek ez az összefonódása végső soron etikai természetű. Az ipar és az orvostudomány házassága ugyanis önmaga vég nélküli növekedésében és expanziójában érdekelt, mint említettem, etikai színezetű érvekre hivatkozva. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a rendszer alapvető célkitűzése önmagában hordja korlátait: a betegségek és a halál elleni küzdelmet nem lehet vég nélkül folytatni. (Ahogy Görgey is feladta a reménytelen harcot. Meg is kapta érte a magáét a haza „etikusaitól”.)Az egészségügyi ellátó rendszernek az önkorlátozás ésszerű mechanizmusait is magában kell hordoznia. E döntések azonban etikai természetűek. Az a kérdés, hogy meddig asszisztáljunk egy vegetatív szintű élet meghosszabbítása érdekében, nem redukálható gazdasági és jogi kritériumokra. Elvégezhetünk-e olyan műtétet, amely rendkívül költséges, amely a beteg életkilátásait esetleg javítja, de minőségi életre nincs többé remény? Folytathatunk-e öt évig tartó pszichoterápiát közköltségen? E kérdésekre etikai megfontolások nélkül választ nem adhatunk. Mivel azonban az egészségügy etikai színvonala nem követte a műszaki-tudományos fejlődés tempóját, a rendszer az etikai döntést elhárítja magától és a jogi, gazdasági, politikai szférára tolja át. Az etikai döntés azonban magasabb szintű, magában foglalja ez utóbbiakat is, de messze túlmutat rajtuk. Az etikai döntés az emberről alkotott bölcseleti, antropológiai szempontokat is figyelembe veszi.Az árrobbanás kezdetén hazánkban a szocialista típusú egészségügy ideológiája uralkodott. Az ingyenes ellátás (hovatovább a létező szocializmus utolsó, még megmaradt „vívmánya”) állampolgári jog volt, amelyhez mindenki a „legkorszerűbb” szinten juthatott hozzá. Tekintettel arra, hogy az egészségügy finanszírozása a költségvetési alku részeként valósult meg, a költségrobbanás útjában egyedül a hiány állott (és áll nagyrészt még ma is). A korlátlan költségnövekedés e passzív, külső korlátja helyett aktív, belső, a rendszer etikai alapjaira támaszkodó önkorlátozásra volna szükség.Az egészségügyi intézményrendszer átfogó reformja egy vissza nem térő lehetőség arra, hogy mind az egészségügy „fogyasztói”, mind a szolgáltatók felismerjék igényeik és tevékenységük inherens határait és korlátait. A korlátok érvényesülése esetenként, egyénekre lebontva negatív döntéseket is igényel, amelyeket végül is felelős egyéneknek és testületeknek kell meghozniuk. A jogi, gazdasági szabályok, törvények, szakmai protokollok, etikai kódexek jelentős segítséget nyújthatnak, de az egyéni felelősséget elmosni nem tudják.Az eddigi jelentősebb reformok célkitűzéseit ugyan helyeselni lehet (finanszírozási reform, kórházi ágyszámcsökkentés, szakorvosképzési reform stb.), megvalósításuk azonban nélkülözi az etikai-bölcseleti reflexió átfogó nézőpontját. Ilyen módon egy-egy reformlépés gyakran részérdekek és lobbik áldozatául esik.A társadalom, az adófizető polgár sokat áldoz az egészségügyre, amely nagyon költséges rendszer. E költségeknek része az is, hogy a benne dolgozó tisztességesen meg tudjon élni keresetéből, képzeni tudja magát, részt vehessen szakmai kongresszusokon stb. Az egészségügyben dolgozók elemi létfeltételei hiányoznak. (Nem a kivételekről van szó.) Nem véletlen, hogy előbb a szakdolgozók, most már az orvosok is sorra hagyják el a pályát. Nem lehet csodálkozni azon, hogy a beteg borítékot csúsztat a köpeny zsebébe, vagy a gyógyszercég fizeti a kongresszusi részvétel költségeit, amelyeket a fizetésnek kellene tartalmaznia. Az meg már a dolgok természetéből fakad, hogy a borítékot átadó beteg több figyelmet remél ellátása során, vagy a gyógyszer előállítója termékeinek kedvezőbb elbírálására számít.Az egészségügyi ipar felelős vezetői is látják a torzulások következményeit. Részben saját kezdeményezésre, részben egészségügyi intézményekkel közösen a mecenatúra új formáit valósítják meg, oktatási programokat támogatnak, tudományos kutatások finanszírozásában vesznek részt, információs szolgáltatásokat nyújtanak azoknak, akik bérükből még a saját, kötelező továbbképzésüket sem tudják biztosítani.Az elemi létfeltételeiben fenyegetett személytől etikus magatartás elvárható ugyan, de nem „etikus”. Az egész rendszer, a maga torzulásaival, etikai vezérelvek kimunkálására és befogadására alig képes.Az egészségügy reformja nem azonos az orvos-egészségügyi érdekcsoportok prioritásainak átrendezésével (például kórházi és járóbeteg-ellátás aránya, a szakorvosi és az alapellátás viszonya stb.)Az orvoslás: tudományos és egyben humán gyakorlat. Az utóbbit vezérlő etikai elvek nem szorulhatnak háttérbe az előbbi ragyogó eredményei mellett. Csak olyan reformkoncepció számíthat sikerre, amely a tudományos haladást és az etikai gondolkodás fejlődését egyaránt figyelembe veszi.