Gondolatok az egészségügy jövőjéről

A 90-es évek elején világos elvek szerint meginduló, majd 1993-ban a teljesítményalapú finanszírozási rendszer bevezetésében testet öltő reformfolyamat az 1994-es kormányváltást követően elbizonytalanodott. Az „ágylábtörvénynek” csúfolt jogszabállyal 1996-ban bevezetett kapacitásszabályozás pedig a reformfolyamat megkontrázását jelentette, hiszen ez a törvény a teljesítményelv további kibontakoztatása helyett ismét a bürokratikus erőforrás-elosztásnak adott elsőbbséget. (A törvény többek között a kórházi ágyak számát határozta meg. A túl bonyolult szabályozás miatt az eredeti „ágyszámtörvény” elnevezés „ágyláb” elnevezéssé csúfondárosult.) Az Országgyűlés a napokban hatályon kívül helyezte az „ágylábtörvényt”, mintegy rekontrát mondva a reformra. Ez a politikai döntés az egészségügyi kormányzat sürgető kötelességévé teszi átfogó és összehangolt reformlépések megtételét.Hátralépés nélkülAz egészségügy mai állapota sok szempontból hasonlít a magyar gazdaságban a 80-as évek végén kialakult helyzethez, amikor a megjelenő külföldi tőke, a kisvállalkozások, a vállalati gazdasági munkaközösségek szétrobbantották a szocialista gazdálkodás kereteit, és a kialakult teljes anarchiából a valódi piacgazdaság jelentette a kiutat. Ma az egészségügyben „kimazsolázásról”, „vadprivatizációról” beszélnek, azaz a vállalkozások, a piaci erők szétfeszítik az egészségügyi szabályozás jelenlegi kereteit. Sokan a piaci erők teljes kizárásában látják a megoldást, de egy sok száz milliárd forintos vagyonnal, évi ötvenmilliárdos új befektetéssel működő ágazat esetében nem szabad lemondani a hatékonyságot kikényszerítő, a költségeket tudatosító piaci eszközök alkalmazásáról.Az egészségügy fejlesztése természetesen nem rendelhető alá piaci mechanizmusoknak. Nagyon fontos, hogy átgondolt egészségpolitikai prioritásokkal rendelkezzünk. Nem véletlen azért az, hogy az Egészségügyi Minisztérium a reform felgyorsítását szolgáló cselekvési programjának kidolgozásával párhuzamosan letette a kormány asztalára az Egészséges nemzetért programot, amely a következő tíz évre meghatározza az összkormányzati prioritásokat és a cselekvési irányokat a népegészségügy területén. Az egészségügyben a fejlesztés nem nélkülözheti a tervszerűséget és a tudatos egészségpolitikai döntéseket. Emellett azonban keressük a szabályozott egészségügyi piac kialakításának azon módszereit, amelyek révén fokozható az egészségügyi szolgáltatók költségérzékenysége és a valódi teljesítményorientáció. A reform továbbvitelének legfontosabb lépéseit a következőkben látom.Valósteljesítmény-mérésA reformfolyamat első, minden további intézkedés alapját képező lépése a valós teljesítmények mérhetőségének javítása, hiszen a mai teljesítmény szerinti finanszírozás rákfenéje az, hogy a teljesítmények felturbósításának nem tudja elejét venni. Az egyes teljesítménytételek minimális időtartamának meghatározásával, a pontosabb orvosszakmai szabályozással, az informatika fejlesztésével, a hatékony ellenőrzés feltételeinek megteremtésével, a tényleges ráfordítások objektív felmérésén alapuló díjharmonizációval már a jövő év elejére elérhető, hogy a finanszírozás a valós teljesítményeket tükrözze.A teljesítményfinanszírozás és a kapacitásszabályozás összehangolásaAz egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény elfogadásával az Országgyűlés nemcsak hatályon kívül helyezte a reformfolyamatot 1996-ban megkontrázó „ágylábtörvényt”, hanem a kapacitásszabályozás új rendszerét is bevezette. Az új szabályozás filozófiája az, hogy teljesen felesleges az egészségbiztosítás által finanszírozott kapacitásokat minden évben újraosztani, hiszen az egészségügyi szükségletek ilyen gyorsan nem változnak. Ehelyett a korábban az egészségbiztosítás által normatív módon befogadott kapacitásokat kell adottnak venni, és a törvény csak azt szabályozza, hogy milyen esetekben, milyen garanciák mellett lehet a meglévő kórházi ágyakat, járóbeteg-szakrendeléseket megszüntetni, illetve milyen prioritások szerint lehet az egészségbiztosítási finanszírozásba új szolgáltatókat bekapcsolni. Az új törvény értelmében a teljesítmény szerinti finanszírozásból nyerhető információk nagy szerepet kapnak az egészségügyi intézményt fenntartó önkormányzatok, minisztériumok, egyetemek kapacitást csökkentő döntéseinél, hiszen ha a finanszírozás tartós kihasználatlanságot jelez, akkor a fenntartó kapacitásait arányosan csökkentheti. A fenntartónak arra is lehetősége nyílik, hogy elavult kapacitásai helyett az adott egészségügyi szolgáltatást olyan kapacitásra cserélje, amely költséghatékonyabb megoldást ad, tehát az új eljárás kisebb költséggel, rövidebb gyógyulási idővel, a beteg számára kevesebb fájdalommal eredményezi egészségi állapota javulását.A költséghatékonyság az új szolgáltatások befogadásánál is az egyik fő szempont. Emellett a törvény elsőbbséget ad olyan új egészségügyi szolgáltatások biztosítási finanszírozásba kerülésének, amelyek– jobban megfelelnek az adott térség népegészségügyi helyzetének;– progresszív ellátást nyújtanak; vagy– speciális szükségletet elégítenek ki.A felsorolásból látható, hogy ez a törvény is egyértelmű egészségpolitikai prioritásokat fogalmaz meg, de egyidejűleg használja a piaci szabályozás, a teljesítményfinanszírozás fegyvertárát is.Teljesítményorientáció a fejlesztési döntéseknélAz egészségügyi struktúra alakítását nem lehet csak a piacra bízni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az egészségügyi fejlesztéseknél nem kell a piaci jelzéseket, azaz a beruházás megtérülését figyelembe venni. Néhány kivételtől eltekintve ugyanis egy egészségügyi beruházás szükségességét az jelzi leginkább, ha az új létesítményt sokan használják, azaz ott ruháznak be, ahol valós szükségletek jelennek meg, továbbá az új beruházás révén jelentősen nőnek a teljesítmények, és a többletbevételből a beruházott pénz megtérül. A megtérülési követelmény útját állja a túl drága, presztízsjellegű beruházásoknak is. Ez azonban csak akkor valósulhat meg, ha egyfelől a szükséges eszközhasználat költsége beépül a teljesítményfinanszírozásba, másfelől pedig az egészségügyi szolgáltatók többsége olyan szervezeti formában működik, amely köteles az amortizációt elszámolni. Ebben az esetben ugyanis minden, az egészségügyi szolgáltató által birtokolt eszköz (az is, amit használ és az is, amit nem) megjelenik a szolgáltató költségei között, de ebből az egészségbiztosító csak anynyit térít meg, amennyit ténylegesen felhasznált a betegek ellátása során.Ezért a kormány úgy döntött, hogy az alapellátás (háziorvosok, fogorvosok) finanszírozásába már ez év őszétől beépíti az eszközhasználat térítési díját, a tárca pedig előkészíti, hogy 2003. január 1-jétől az eszközhasználat térítése az egészségügyi vállalkozások esetében teljes körű legyen.Hosszú távú érdekeltség az egészségfejlesztésbenA piaci szabályozás örök problémája, hogy rövid távú érdekeltséget teremt, és kevéssé ösztönzi a hosszabb távon kedvező tendenciák kibontakozását. Ez igaz az egészségügyben is. Például a hozzá bejelentkező betegek száma alapján finanszírozott háziorvos bevételeinek növeléséért abban érdekelt, hogy minél többen hozzá adják le a kártyájukat. Sok páciens esetén viszont a praxishoz tartozók egészségmegőrzésére kevés idő jut, holott hosszabb távon a prevenció lenne mindenki érdeke.Az orvosok, az egészségügyi dolgozók hoszszú távú érdekeltségét a minőségi szolgáltatások nyújtásával, az egészségügyi „egzisztenciavállalkozások” jogi feltételeinek kialakításával, majd elterjedésük bátorításával lehet megteremteni. Egzisztenciavállalkozásról beszélhetünk akkor, amikor az (egészségügyi) szakember azért hoz létre vállalkozást, hogy annak segítségével tudását egész aktív életén át kamatoztatni tudja. Következésképpen nem a vállalkozásába fektetett tőke mihamarabbi megtérülésében érdekelt, hanem abban, hogy a vállalkozás egész életén át kenyeret adjon neki. Az alkalmazott orvos jövője munkáltatójától függ, a nyereségorientált egészségügyi vállalkozó befektetett tőkéjének mielőbbi megtérülésében érdekelt, ezért esetükben a hosszú távú érdekeltséget szinte lehetetlen érvényesíteni. Az „egzisztenciavállalkozások” esetében azonban a hoszszú távú gondolkodás magától értetődő, hiszen a vállalkozó orvos tíz vagy akár harminc év múlva is munkájából szeretne megélni. Esetében a lakosság, illetve a betegek bizalmának megnyerése, a jó hírnév, szaktudásának bővítése, a rendelőjének fejlesztése magától értetődő követelmény, amely bizonyos fokig háttérbe szorítja a bevétel mindenáron való növelésének kényszerét.A szabadfoglalkozású orvosi jogállás törvényi rendelkezéseinek kidolgozásával, az egészségügyi szolgáltató és a szabadfoglalkozású orvos közötti szerződés garanciális szabályainak meghatározásával várhatóan még ebben az évben megteremtjük a jogi feltételeit annak, hogy a szakorvosok az alkalmazotti foglalkoztatás kötöttségeivel szakítva egyedül vagy praxisközösséget létrehozva egzisztenciavállalkozásokat alakíthassanak.Az egészségügyi intézmények működési formáját tekintve a költségvetési intézményi forma helyett a közhasznú társaságoknak indokolt elsőbbséget biztosítani, mivel ezek egyfelől érzékenyek az eszközhasználati költségek alakulására is, másfelől többletbevételeik fejlesztési célú felhasználásában érdekeltek. Az átalakulási folyamat elősegítésére kidolgozzuk azt a törvényjavaslatot, amely biztosítja, hogy az új működési formák ne veszélyeztessék az egészségügyi ellátás biztonságát.Mi a reform célja?Ha adottnak vesszük az egészségügyre fordítható kiadásokat, akkor az adott összeggel a lakosság egészségi állapotának a legnagyobb mértékű növekedését akkor érhetjük el, ha az egészségügyi ellátórendszer a legszükségesebb szolgáltatásokat a legmagasabb hatékonysággal nyújtja. A legszükségesebb szolgáltatások meghatározásában szerepe van a központi és a helyi egészségpolitikának, és növekvő súlyuk van a betegszervezeteknek, szakmai szervezeteknek is, tehát az egészségügy demokratizálódása fontos tényezője a legszükségesebb szolgáltatások betegcentrikus meghatározásának. Végső soron azonban a lakosság az egészségügyet illetően is „a lábával szavaz”, azaz a létrehozott kapacitások kihasználtsága, a piac jelzi vissza, hogy tényleg szükségesek voltak-e a fejlesztések.A szolgáltatások költséghatékonyságának mérésére is számos tudományos módszer létezik. Vannak azonban olyan „ökölszabályok” is, amelyek betartása az egész rendszer hatékonyságát növeli. Ilyen az a szabály, miszerint akit el tudna látni a háziorvos, azt ne küldje tovább a járóbeteg-ellátásba, aki ambulanter kezelhető, azt ne fektessék be a kórházba. Egy másik szabály, hogy az egyszerű szolgáltatásokat ne a legmagasabb szintű ellátásra is képes intézetek nyújtsák, a helyi kórházak viszont ne kísérletezzenek bonyolult műtétekkel. Ezeknek a szabályoknak leginkább az egészségügyi piac szabályozásával és megfelelő érdekeltség megteremtésével lehet érvényt szerezni. Ehhez a reformoknak az említett irányba való továbbvitelére van szükség.A hatékonyság fokozása természetesen nem öncél. A magasabb hatékonyság révén megtakarított pénzeket a szolgáltatások bővítésére, színvonalának emelésére vagy a szolgáltatást nyújtó orvosok, ápolók és egyéb egészségügyi dolgozók bérének emelésére lehet felhasználni. Úgy gondolom, egyik cél fontosságát sem vitatja senki. A meglévő erőforrások hatékonyabb felhasználásának lesz még egy fontos üzenete a társadalom és a döntéshozók felé; üzenet, amely szerint az egészségügy nem egy feneketlen zsák, amelybe kár újabb pénzt önteni, hanem ellenkezőleg: az egészségügy egy jól szervezett rendszer, amely a kapott erőforrásokkal számottevően tudja javítani a társadalom jólétét.