Az egészségügy lecsupaszított csontváza

A magyar egészségügyi rendszer képes lenne jól működni, ha rendeltetésszerűen használnánk. A létező ellátási szükségletekről nincs elegendő, megbízható adat, és a hibás adatok továbbítása sem megfelelő – így a hibák hibáiból legalább némi előny származik. Nem ismeretes, hogy országosan hány különféle betegnek mennyi és milyen panasza, tünete van, holott ez képezi az igazi szükségletet, hiszen a beteg ezektől akar megszabadulni. Nem lehet tehát az állami költségvetési kirovás helyett ésszerű, kockázatelemzésen alapuló biztosítást létrehozni és működtetni, valamint jó döntéseket hozni ezen adatok ismerete nélkül. Megoldás az OEP-pályázatnyertes elektronikus személyi egészségügyi memóriakártya lehetne, amely húsz éve létezik és nemzetközileg is elismerik (International Journal of Medical Informatics, 1998. február), csak éppen nem vezették be hazánkban.
A szaktárca irányítói elégséges információk hiányában csak toldoznak-foltoznak, amint ez a jogszabályok végeláthatatlan módosításaiból, ráadásul egymásnak ellentmondó előírásaiból hetente nyilvánvalóvá válik. Az orvosi ügyeleti előírások és az elrendelt munkaidő-korlátozás együtt betarthatatlan. A minimumfeltételként előírt létszám hozzárendelt bérkeret nélkül szintén nem tartható. Így a szakszemélyzetet kiszolgáltatottá teszik, egyrészt a hatóságoknak, másrészt jogászi eljárásoknak.
De nézzük a tulajdonosi kötelezettségeket. Az egészségügyi intézmények épületei, műszerei folyamatosan mennek tönkre. Az új Honvédkórház, a Szabadság-hegyen a volt III-as belklinika épülete hoszszú ideje kihasználatlanul áll. Az állam beszedi az adókat, de az újraelosztást rosszul végzi. A nép egészségét védeni hivatott pénzügyi támogató intézkedések helyett bankok, rosszul gazdálkodó állami vállalatok konszolidálására fordít százmilliárdokat. A hatalom viselkedését kell megreformálni, nem a formáját.
Tőkebevonásról van szó lépten-nyomon, ami igaz is, de nem a piacoló magántőke beeresztése a megoldás, mert az haszonleső, ezért profit címén még többet visz el, mint amennyit befektetett, és még az OEP által nem fedezett amortizáció értékét is kivenné, de ez lehetetlen a jelen finanszírozás mellett. Vagy netán a magánbefektető többet kapna a többiek rovására, ahogy ez már néhány esetben ma is történik? (MRI, dializálás stb.) Ha egy autó menet közben balra húz, mert szétdurrant a bal első kereke, akkor nem az autót kell eladni, hanem csak a rossz bal első kereket kell eldobni és egy jobbra cserélni.
Van azonban egy kivételes befektető: az egyházi tulajdonos, mert az eredményközpontú beruházó és fenntartó. Közfeladatot láttat el intézményeivel, (kórházak, iskolák), és nem hasznot húz. Ilyen befektető minél több jöhetne, mert nem privatizátorként, hanem mecénásként viselkedik. De az új pénzügyi korlátozások miatt az így jobban ellátott betegek költségfedezetét az OEP elvonja, tehát a befektetés pénzügyileg a visszájára fordul. Kérdés, hogy egy vállalkozó befektetőnek ez hol éri meg?
Éppen ezért teljesen érthetetlen az a méltánytalan mellőzés a hatalom részéről, ami az egyházi egészségügyi intézményeket sújtja. Nem kapják meg ugyanazt a normatívnak nevezett járandóságot, amit jogszabályok így írnak elő: „A közszolgálati tevékenységet (közoktatás, egészségügy, szociális ellátás) végző egyházi intézmények megkapják ugyanazt a normatív támogatást, ezenfelül pedig azt a kiegészítő támogatást, amelyet az önkormányzati intézmények ezen tevékenységük után – közvetlenül, illetve az önkormányzati összforrásokból a kialakuló szint alapján – átlagosan kapnak.” De nem kapják! Továbbá az egészségügyi szolgáltatás általános feltételeiről szóló 256/2004. korm.-rendelet 1 § g)-ban fenntartóként szereplő gb) egyházi egészségügyi szolgáltató esetén az alapító okiratban fenntartóként megjelölt egyházi jogi személy (például a Betegápoló Irgalmas Rend) a fentiekben idézett támogatásokra jogosultsága egyértelmű.
A legerősebb tőketulajdonos az adópénzünket kezelő állam, nem kellene idegenekhez fordulnunk. Nekünk van jogunk eldönteni, hogy az állam vagy az önkormányzat mire fordítsa a tőlünk beszedett ezermilliárdokat. Mi lehet előbbre való a becsületen kívül, mint az egészség? Tehát sem az autópálya-építés, sem a bankkonszolidáció nem lehet fontosabb a nép egészségénél. Utóbbi hiányában nem lesz, aki használja az utakat, s a bankokba sem lesz mit betenni.
Az egészség nem árucikk, a szolgáltatás szolgálat, és nem üzlet. Az egészségvédő tevékenységnek nem lehet bére, legfeljebb becsült ellenértéke, azaz tiszteletdíja (régen éppen ezért honoráriumnak nevezték). Egyetlen életmentés ára sem határozható meg pénzben vagy más anyagiakban. A kórházaktól nem lehet pontos kockázat/előny becslést sem elvárni, nemhogy költség/haszon számítást követelni. Mennyi a haszon? Ez pont olyan, mintha az iskoláktól is hasonlót várnának el év végén. Hogy „megérte-e”, amit a diákra ráfordítottak, lehet, hogy ez csak évtizedek múlva derül ki.
Ha tehát az egészségvédelem ilyetén szilárd váza létezik, akkor miért vannak mégis súlyos gondok? Mert csak a csontváza van meg, s az bármilyen merev is, mégsem egész, ezért nem is egész-ségi az ilyen rendszer. A lecsupaszodás főbb ismérvei:
1. Az egészségügyi intézményrendszer ingatlanai és műszerei tönkremennek.
2. Az erejében lévő személyi állomány fogyóban van, elöregedett. A fiatalok hiányoznak az utánpótlásból, sokan elvándorolnak az egyes szakterületekről az üzleti világba, sőt az országból is; az uniós csatlakozás révén még többen.
3. A csak egészségvédelemre felhasználható összegek elégtelenek (a GDP legalább nyolc százaléka kellene ide, például 900 milliárd bérre, 600 milliárd forint dologi kiadásra). A pénzalapok bizonytalanok (csak időlegesen érvényesek), és átláthatatlan módon keverednek össze a gyógyszerpiaccal, a szociális feladatok fedezésével (medikalizálódás), az ad hoc támogatásokkal (folytonos tűzoltás), a folyton változó szabályokkal (szabálydzsungel), a pályázati rendszerekkel (önrészképtelenség, mert a gazdasági nehézséggel küzdő intézmény nem tudja a pályázati önrészt sem vállalni, a „jól állónak meg telik” rá, így ő kapja a támogatást, s még jobb helyzetbe kerül).
4. A tudományból gyakorlatba kerülés felgyorsulása miatti költségtöbbletek.
5. Az adminisztratív lépéstartás nehézségei, többletköltségei (a kapkodás miatt).
6. Informatikai lemaradás (megosztott ellátás, dokumentáció, controlling hiánya).
A gyógyításban elsősorban a teljesítés (gyógyulás) és nem a teljesítmény (ráfordítás/eredmény) a lényeges, mivel ez nem a versenyszféra része. A teljesítés költsége ugyan másodlagos, mégis fontos. A gyógyító teljesítést nem az ellátó, vagyis a keresletet nem a kínálat határozhatja meg a betegségek esetében. Nem a kórház keresi meg a betegeket, hanem a betegek választhatják meg a kórházat. A kínálatvezérelt ellátás olyan, mintha a pék mondaná meg, hogy mit és mennyi pékárut vegyen a vevő. Volt ilyen eszi, nem eszi, nem kap mást rendszer, de ehhez nem szabad visszatérni. Ezért a betegellátásban erkölcsileg és jogilag megengedhetetlen hatalmi szóval elrendelni és pénzügyi intézkedésekkel kikényszeríteni olyan megszorításokat, amelyek a keresletet korlátozzák, amelyek a szükségletet letagadják, az egyik betegtől vetetik el azt, ami a másiknak is járna. Az üzleti világban a kínálatvezérelt piac azért alakulhat ki, mert a piackutatás nem a szükségletet, hanem az eladhatóságot méri fel. A szükségleteket szubjektív igényekké lehet gerjeszteni a reklámozással. A gerjesztett igény azonban szubjektív szükséglet, és csak a valódi szükséglet objektív igény.
Az objektív igények elutasítását erőszakoló, teljesítményvolumen- korlátozásnak (tvk) nevezett intézkedés inkább büntetendő, mint követendő lenne. A tvk 2003-ban csak a 2002. évi teljesítményt fogadta el mértéknek, vagyis a szükséges ráfordítás többletét elvonva a fejlesztést büntette. A 2004. évi rendelkezés az előző évi teljesítésnek már csak a 98 százalékát ismerte el mértéknek, s ezzel a szinten tartást is bünteti. Az alkotmány viszont az orvosilag elérhető legjobb ellátást írja elő, tehát a tvk alkotmányellenes.
Bárki számára hozzáférhetők az OEP 2002-2003-2004-es pénzügyi adatai a Magyar Közlöny és az Egészségügyi Közlöny megfelelő számaiban. Alig átláthatóan sokféle, valamint ugyanarról különféle tételezésű listák adatai rajzanak bennük. Méltányosság címszó alatt 2002-ben 500 millió forint, míg 2004-ben több mint 70 milliárd forint van feltüntetve. A 2004. szeptemberi adatok 8 milliárd levonó módosítást mutatnak, egyedül a védőnő, anya, gyermek- és ifjúságvédelemből 1,8 milliárdot vontak el, míg a terhesség megszakításra viszont a ráfordítás 1,1 milliárd volt.
Figyelembe véve, hogy a betegellátó intézmények és az OEP között csak polgárjogi szerződés áll fenn, ám szerződést még törvénnyel sem lehet megsemmisíteni, kérdés, ki a jogos felelős az OEP pénzügyi megszorító intézkedéseinek következményeiért? Ki a felelős azért, hogy a fenyegető szívinfarktus elhárításához szükséges azonnali életmentő és infarktust kivédő szívkatéteres beavatkozás elutasítására kényszerítő tvk-t nem érvénytelenítették? Hogyan lehet kivédeni, hogy a kormányközi egyezmények alapján bekerülő külföldi betegek ellátása ne essék a tvk alá, kiszorítva ezzel saját honfitársaink elláthatóságát? Hogyan lehet saját területi betegeink rovására konzíliumkéréseket teljesíteni a saját tvk-határérték esetleges túllépését kockáztatva?
Mi lehet a megoldás? A sokat hangoztatott irányított betegellátási rendszer (IBR) többletköltségbe kerülő intézményt iktatna közbe – a pénzforrás és az ellátás közé. Ráadásul az IBR abban érdekelt anyagilag, hogy a betegek gyógyítása minél kevesebbe kerüljön. Ez az agyrém az USA-ban HMO (Health Maintenance Organization) címen ráfizetés miatt már megbukott, amint erről a Stanford Egyetem professzorától – az OEP vezetője előtt! – értesültünk. Egy ilyen „ellátásszervező” (IBR) aligha lehet szakavatott az egészségvédelem területén. Nem lehet megoldás továbbá az irányított betegellátás legújabb kísérlete, mert pénzközpontú, háziorvost megalázó és kórház- ellenes, s ráadásul az ellátásszervezőnek univerzális tucatzseninek kellene lennie.
Az egészség védelmét a kiegyensúlyozott életmód képes a legjobban ellátni. Az egészségügy csak kevesebb mint felerészben felelős az egészségi állapot alakulásáért.
Az életmódra nemcsak az egészségügyi intézmények tanítják meg az egyént és a közösséget, hanem a család és az iskola is. Ezért az elektronikus és nyomtatott híradás (tv, újság) tegyen legtöbbet, hogy a családot helyes életmódra tanítsa. Az iskola pedig egészségtan-oktatással járuljon hozzá a fiatal nemzedék tájékoztatásához, kulturális neveléséhez. Elhivatott képzőket kell erre találni, ahogy például a Máltai Mentőszolgálat teszi. Az egészségvédelmi intézmények szakszemélyzete részére járulékfizetés-mentességgel jelentős jövedelemnövekedést lehetne elérni. A MÁV a saját dolgozói részére ezt az igen jelentős utazási díjkedvezményekkel már régen megtette.
Az egészség nem „ügy”. Az egészség működési folyamat, amelyet védeni kell mindentől, ami feleslegesen rontani képes, azaz betegséget okoz és/vagy tart fenn. Az egészségvédelemnek a közösségi RENDbe, a gazdasági RENDnek az egészségvédelembe kell illeszkednie.

A szerző orvosprofesszor, az MTA doktora