A betegellátásban nincs királyi út

Valószínűleg senki sem gondolta tizenöt évvel ezelőtt, amikor elkezdődött az egészségügy reformja, hogy lesz még sokkal rosszabb is a helyzet annál, mint amit meg akarnak javítani. A magas színvonalú, mindenki által hozzáférhető és ingyenes egészségügy kapcsán rendszeresen vicceltek, hogy a fenti három alapelvből egyszerre mindig csak kettő teljesülhet. Ám meglepő módon a válságot az egészségügyben nem a szocializmus ismert hibái okozták, hanem az, hogy a múlt század második felétől az egészségügy szerepe drámaian megváltozott. A XX. század első fele Európában az egészségügy sikertörténete volt.
A fertőző betegségek leküzdése a vezetékes ivóvíz, a csatornázás, a védőoltások és az antibiotikumok segítségével jelentősen megnövelte a lakosság élettartamát. A rendszernek egyre nagyobb számú krónikus beteg ellátását kellett megoldania. Ezeknek a kórképeknek az ellátása viszont messze nem volt olyan olcsó és könnyen megoldható, mint a járványok felszámolása. A kutatás-fejlesztés első számú szereplőjévé előlépett egészségipar a korábbiakhoz képest csillagászati összegbe kerülő diagnosztikus és terápiás lehetőségeket fejlesztett ki. Ez valószínűleg önmagában is finanszírozási nehézséget okozott volna, de a helyzetet szinte kezelhetetlenné teszi a fejlett társadalmakat sújtó demográfiai csapás: a népesség elöregedése.
A rendszer lényegét érintő reform csak a rendszerváltást követő kormány idején történt. A szocialista állami egészségügy helyett megkezdődött az áttérés a társadalombiztosítási alapú ellátásra és a teljesítményelvű finanszírozásra. A háziorvosi rendszer kialakítása és a patikaprivatizáció pedig jelentős mennyiségű magánvállalkozást hozott az egészségügy rendszerébe. Visszatekintve a fejlett világban zajló reformfolyamatokra, valószínűleg túlzás nélkül állíthatjuk, hogy finanszírozási technikáját tekintve a világ legmodernebb egészségügyével rendelkeztünk.
Az Antall-kormányt követő kormányok egészségpolitikáját leginkább a „céltalan hajósnak sosem kedvez a szél” fejezi ki a legjobban. A különböző intézkedések mögött nem volt átfogó koncepció, egyes akut problémára adott lépések jelezték az egészségpolitika ténykedését. Az intézkedések között voltak önmagukban jó, az adott problémára megfelelőnek tekinthető megoldások, és jó néhány olyan is, ami nemhogy nem vitt előre, hanem a megoldani szándékozott bajt is inkább fokozta.
Két és fél téveszme áll a továbblépés útjában.
Az első úgy szól, hogy olyan reform kell, amelynek eredményeképpen olcsóbb, jobb és hatékonyabb lesz az egészségügy.
A második úgy szól, hogyha visszaadnák az egészségügynek a rendszerváltozás óta elvett összeget, akkor igazából nem is kellene reform.
És a fél úgy szól: hiába adunk pénzt az egészségügynek, úgysem változik semmi.
Mindhárom álláspont téves. Illetve a harmadik csak félig. Valóban létezik olyan megoldás, ahol rengeteg pénzt el lehet költeni anélkül, hogy érdemben javulna bármi is a rendszerben. Ám ebből azt a következtetést levonni, hogy nem léteznek a pénzköltésnek értelmes és hatékony módozatai az egészségügyben, erősen korlátolt világlátásra vall. Az első álláspontot legtöbbször közgazdászok szájából lehet hallani. Először az ötlik az ember eszébe, hogy vajon miért pont az egészségügy esetében állítják fel ezt a képtelen követelményt, amikor egyetlen nagy rendszer átalakítása esetén sem találkozunk azzal, hogy jobb, hatékonyabb és olcsóbb lett volna a végeredmény, legyen szó akár távközlésről vagy bankrendszerről. Jó esetben drágábban jobb és hatékonyabb lett. Rossz esetben csupán drágább.
Az olcsóság követelménye azért is meglepő, mert az egészségügy a nemzetgazdaságnak az a területe, ahol arányaiban is kevesebbet költünk, mint az EU többi országa, tehát relatív túlköltekezésről sincs szó. Ráadásul a fent említett demográfiai folyamatok és a technológiai fejlődés miatt az olcsóbb egészségügy éppúgy lehetetlen, mint az olcsóbb nyugdíjrendszer. Ha semmiben nem követnénk a technológia fejlődését, az ellátandó betegségek növekvő száma miatt akkor is többe kerülne évről évre az egészségügy.
Viszont az államformánk nem véletlenül köztársaság és nem részvénytársaság.
A második – főleg orvosi és szakszervezeti körökből hallható – téveszmével, miszerint nem is lenne szükség reformértékű változtatásokra, ha a rendszerváltás óta elvont pénzeket visszakapná az ágazat, gyorsabban leszámolhatunk. Egyrészt érdemes elolvasni, mit is gondoltunk 15-20 éve a magyar egészségügyről, mert az minden volt, csak nem dicsérő. Másrészt érdemes végiggondolni, mennyit változott a társadalom, a megbetegedések szerkezete, és mennyit fejlődött az orvostudomány, és nyilvánvaló, hogy változatlan szerkezetben nem lehet képes az egészségügy kezelni ezeket a kihívásokat.
Bár nem köztudott, de a közfinanszírozott egészségügyi rendszer ugyanúgy a nemzedékek közötti szolidaritáson alapul, mint a felosztó-kirovó típusú nyugdíjrendszer, azaz az éppen aktív nemzedék fizeti a már nyugdíjban levők ellátását. Ugyanis az egészségügyi ellátás több mint kétharmadát a nyugdíjas korúak veszik igénybe, akik korábban az őket megelőző nemzedék ellátását fedezték. Éppen ezért minden olyan változtatás, amely az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést megnehezíti, etikusan csak úgy kivitelezhető, ha az érintetteknek lehetőséget biztosítunk a változásokra való felkészülésre. Ez pedig, tekintettel nyugdíjasaink anyagi helyzetére, és arra a körülményre, hogy helyzetükből adódóan nem is várható el tőlük, hogy most kezdjenek el takarékoskodni időskorukra, évtizedekig elhúzódó folyamatot jelent.
Szigorúan csak a példának okáért: ha úgy döntünk, hogy az Európában elterjedt egyik gyakorlatnak megfelelően a betegeknek is fizetnie kell valamekkora összeget az orvosi ellátásért, akkor ezt a kötelezettséget nem terhelhetjük rá a jelenlegi nyugdíjasainkra, sőt ha igazán méltányosak akarunk lenni, akkor a közvetlenül nyugdíj előtt állókra sem. Így aztán ilyen változtatás valószínűleg évtizedekig nem hozna mérhető bevételt az egészségügynek, és így – szilárd közmegegyezés híján – állandó kísértés tárgyát képezné a populista okokból való megszüntetése.
Van azonban egy olyan feladatunk is, amelynek további hanyagolása azzal a veszéllyel fenyeget, hogy az összes többi lépésünk hiábavaló lesz. Ez pedig az emberi tényező kezelése az egészségügyben. Sokféle magyarázat született arra, hogy világszerte miért bomlott meg a hagyományos orvos– beteg viszony. Az ősi legendákban gyökerező mítosz az emberről, aki jön és segít a bajunkon, egyre inkább kezd szertefoszlani. És a helyzettel egyre nehezebben birkózik meg a gyógyító és a beteg is. Valószínűleg ez okozza, hogy a fejlett világban szinte mindenütt orvoshiány jelentkezik, és kelet– nyugati orvosvándorlás indult el. Nekünk a nemzetközi tendenciák mellett a szocializmus örökségével is meg kell birkóznunk.
A rendszerváltozás nehezen elfogadható veszteséget okozott az orvosoknak társadalmi státusukat tekintve. A szocializmus idején orvosnak lenni a legmagasabb presztízsű szakmának számított, jövedelmi viszonyaik a középrétegnek megfelelő életszínvonalat biztosítottak, kapcsolati tőkéjük és megbecsültségük igen magas volt. Úgy tűnt, mindaz a lemondás, amivel ennek a hivatásnak a művelése jár, valamilyen szinten megbecsülést jelent.
A rendszerváltozást követően az egyre szélesedő jövedelmi különbségeket az anyagi helyzetük romlásaként élték meg, erkölcsi megbecsülésük is megingott.
Az orvosok a lábukkal szavaztak. A pályaelhagyás mára általános gyakorlattá vált. Az uniós csatlakozás óta pedig egyes területeken keresleti piaca van a szakorvosoknak. A külföldi munkavállalás egyik fő indoka meglepő módon nem a jövedelem, hanem a munkakörülmények minőségének különbsége. Itthon pedig – ettől függetlenül is – néhány szakmát a kihalás fenyeget, egyes területeken már főorvost is nehéz találni, a háziorvosok harmada a nyugdíjkorhatár betöltése után dolgozik még.
A megoldáshoz szükséges változást a fejekben kell végrehajtani. Az orvosok anyagi helyzetének rendezése – matematikai kifejezéssel élve – szükséges, de nem elégséges feltétele a folyamat megfordításának. Ha nem változtatunk a közalkalmazotti státusukon, nem lesz lehetőség a munkájuk differenciált megbecsülésére. Ebből a szempontból súlyos hiba volt a szabadfoglalkozású orvos intézményének eltörlése. Az erkölcsi megbecsülés helyreállítása a politika és a média közös feladata. Sajnálatos módon politikusok rendre kísértést éreznek arra, hogy az érdekképviseletekre való nyomásgyakorlás céljából vagy más politikai cél érdekében igaztalan és általánosító kijelentésekkel rombolják az orvosok elismertségét. Mindannyiunk közös érdekében az ilyen jellegű beszédet a jövőben éppúgy el kellene kerülni, mint a rasszista vagy más előítéletes felhangokkal terhelt beszédet.
Valószínűleg senki számára nem kell bizonyítani, hogy a biztosítási rendszer éppúgy javításra szorul, mint az egészségügyi rendszer többi fontos eleme. A biztosítási rendszert illetően két szándékos téveszme akadályozza a továbblépést. Az egyik, amely a társadalombiztosítást az egy állami biztosítóval azonosítja, a másik, amelyik a több biztosító jelenlétét az üzleti típusú egészségbiztosítással azonosítja. Mindkét állítás annyira ellentétes a tényekkel, hogy vagy a társadalombiztosítási rendszerek ismeretének abszolút hiányát feltételezi, vagy valamilyen mögöttes cél érdekében elkövetett szándékos hazugság.
Az egy állami biztosítóval üzemelő társadalombiztosítás ugyanis hungaricum. És ez sem tartozik a múltunk dicső emlékei közé, mert a kommunista államosítás következtében jött létre. A II. világháború előtt hazánkban is több biztosítóból állt a társadalombiztosítás. És ahol Európában társadalombiztosítást találunk, ott mindenütt több biztosító nyújtja az ellátásokat, legyen szó a bismarcki rendszer hazájáról, Németországról, Franciaországról, a Benelux államokról, Ausztriáról, Csehországról, Szlovákiáról vagy a balti államokról. A felsorolt országok között vannak olyanok, ahol üzleti biztosítók is részt vesznek a társadalombiztosításban, ám ez elenyésző kivételnek tekinthető. Az üzleti biztosítók által nyújtott általános egészségbiztosítás az Egyesült Államokra jellemző, annak minden ismert hátrányával együtt.
Amennyiben azt szeretnénk, hogy a biztosító helyettünk, állampolgárok helyett lépjen fel vásárlóként az egészségügyi szolgáltatások piacán, akkor tisztában kell lennünk azzal, hogy ez egy államigazgatási szervezet esetében annyi eséllyel kecsegtet, mintha vízilóval indulnánk az epsoni derbin. Ezért, ha ragaszkodunk a hungaricum társadalombiztosítási modellünkhöz, akkor is szükséges a társadalombiztosítás hatósági és vásárlói funkcióinak szétválasztása. Ennek egyik lehetséges útjának tűnt az irányított betegellátási modellkísérlet.
A modellkísérlet arra a felismerésre épült, hogy a jelen finanszírozási rendszerben nincsen koordináció az egyes szereplők között, egyetlen szereplő sincs érdekeltté téve, hogy a beteg kezelésének teljes folyamatát áttekintse, és egyetlen szereplő sem érdekelt a betegségek megelőzésében. Sajnálatos módon a kísérlet hatodik évében sem tudunk objektíven állást foglalni arról, hogy a kitűzött cél szempontjából a kísérlet mennyiben volt eredményes. Az álláspontok ugyanis végletesen eltérők. A támogatók egyetlen hibát sem voltak képesek találni a modell működésében, az ellenzők szerint pedig színtiszta lopás volt az egész kísérlet. Abban a rendszerben, ahol szinte minden szereplő igencsak rugalmasan kezeli a finanszírozási szabályokat, azt állítani, hogy egyetlen visszaélés sem fordult elő, igencsak nehezen hihető. Mint ahogy az ezzel totálisan ellentétes állítás is nélkülöz minden bizonyítékot. A Medgyessy-kormány által elkészített „parazita-reform” terv is súlyosan kompromittálta, mert az üzleti szereplők érdekeltségévé tette volna az egészségügyi szolgáltatók együttműködésén alapuló modellt.
Jelenleg attól kell tartanunk, hogy a modell független értékelés híján úgy lesz megszüntetve, hogy semmivel sem leszünk tapasztaltabbak, mint a kísérlet indulásakor. És ebben az esetben valóban kidobott pénz lesz minden forint, amit a modellre költöttünk.
A biztosítás rendszerének javítása mellett hozzá kell nyúlni az ellátórendszer szerkezetéhez is. Mert szintén a szocializmusból örökölt, régóta hurcolt adósságunk, hogy kórházaink és szakrendelőink – néhány kivételtől eltekintve – költségvetési intézményi formában működnek. A költségvetési intézmények gazdálkodásának szabályait alapvetően azok az elvek szabályozzák, amelyeket az állami hivatalok működésére találtak ki. Ezek pedig a legkevésbé sem milliárdos forgalmú nagyüzemként működő kórház gazdálkodására vannak hangolva.
A költségvetési intézményként való működés erősen szűkíti a gazdálkodás mozgásterét. A számvitele nem kompatibilis a gazdaság többi szereplőjével, nem ismeri az amortizációt, így külső forrásokat akkor is szinte lehetetlen szereznie, amikor azok megtérülése garantált. Az átalakulás ösztönzésének valószínűleg az egyik leghasznosabb módja az egészségügy áfakörbe emelése lenne.
Egy évtizede folyamatos probléma a gyógyszerköltségek alakulása. A kiadásokat egyre megfizethetetlenebbnek érzi a költségvetés és a betegek is. Ennek jegyében az elmúlt évtizedet folyamatos gyógyszerárháborúk jellemezték. A bevezetett intézkedések csak részleges eredményekre vezettek. A folyamat megállításához lényegesen radikálisabban kellene hozzányúlni a támogatásba való befogadáshoz és különösen a támogatás megszüntetéséhez. És nem a költségvetés, hanem a betegek érdekében. Ha belegondolunk abba, hogy a néhány évvel ezelőtt fogyasztott támogatott gyógyszereket a mai árukon ingyen tudnánk adni mindenkinek, akkor beláthatjuk, hogy igencsak érdemes megvizsgálni, hogy az azóta a fogyasztásban bekövetkezett változások megérik-e azt az irdatlan menynyiségű pénzt, amit mindannyiunknak fizetnie kell. Néhány gyógyszer esetében biztosan, de egészében biztosan nem.
Sajnálatos módon látni kell: nemcsak a matematikában, de az egészségügy átalakításában sincs királyi út. Sok összehangolt intézkedés vihet csak közelebb minket egy elfogadhatóbb egészségügyhöz.

A szerző orvos, országgyűlési képviselő, az Orbán-kormány tb-alapokat felügyelő államtitkára volt