Kedves blogom!

Megirigyeltem Gyurcsány Ferenc blogíró buzgalmát, amelynek során az ország tudtára adta, hogy elgondolkodtató és megfontolásra érdemes Bauer Tamás érvelése a vizitdíj ellen (Reformok ideje, Népszabadság, július 18.). Magam ellenzem a vizitdíjat, ebben tehát egyetértek Bauerrel, ezért további elgondolkodásra és megfontolásra ösztönzöm a Miniszterelnök Urat. Azonban az egészségügy reformjával kapcsolatos érvrendszere, az általa használt fogalmak és gondolati panelek zöme súlyosan hibás és inadekvát, bár legalább korunk uralkodó eszmevilágának hű lenyomata. Elhatároztam hát, hogy magam is blogot írok, s blogomban közgazdasági ismeretekre okítom a miniszterelnököt. Csupa olyasmivel szándékozom megokosítani, amire a közeljövőben az egészségügyet reformálandó szüksége lesz a vén huncutok és gonosz ostobák között. S mert kisdobosként belém vésték, hogy a kisdobos, ahol tud, segít, s ez a kiscserkészek között sincs másként.
A vizitdíj igenléséhez az „ingyenesség” megszüntetésének óhaján keresztül vezet az út, az ingyenesség (amit Bauer idézőjelbe tesz, ráérezve e kifejezés itt problémás voltára) megszüntetését pedig azért szokás óhajtani, mert „ami ingyen van, azzal pazarlóan bánnak”. A közgazdaságtan elméletében némileg jártas közgazdász azonnal kapcsol: aki ingyenességről beszél, az a közjavak elméleti keretében gondolkodva próbál megoldást találni. Itt azonban gyógyításról van szó, a gyógyítás pedig nem közjószág, az csak betegnek „jár”, aki pedig egészséges, az minek gyógyulna, de ha mégis, azt a gyógyító orvosnak nem csupán vissza kell utasítania, hanem etikai kötelessége is ezt tenni. A gyógyítás tehát nem tévesztendő össze a közgazdaság-elméleti tankönyvek kedvenc közjószágpéldáival, a zátonyt minden arra járónak térítésmentesen jelző világítótoronnyal. Az egészségügy problémáinak adekvát értelmezési kerete a biztosításelmélet. Ha ez teljesen tudatosult volna Bauerben, mint ahogy nem, akkor példálódzásba sem kezd „az egykori tanácsilakás-kiutalással”, sem a tandíjfizetéssel.
De azért eljut a felismerésig: az egészségügy nem ingyenes, mert járulékot fizetünk. Erre „azt a választ kapjuk, hogy miért ne fizessen önrészt a beteg, ahogy a cascónál is van önrész”. Az önrész, vagy ahogy az egészségügyben inkább használják: a co-payment persze fizethető az egészségügyben is, de fel kell tennünk a kérdést: mi célból? A casco esetén az önrész két célt szolgál: az egyik, hogy apró károkkal ne terheljék a biztosító adminisztrációját, ami nem csupán a biztosító életét könynyíti, hanem működését is olcsóbbá teszi, továbbá az autósét is, mert nem rabolja idejét egy letört visszapillantó tükör miatt a biztosítóhoz rohangálás. A másik az erkölcsi kockázat csökkentése („miért vigyázzak, úgyis fizet a biztosító”). Bauer félreérti az önrész funkcióját: szerinte – mivel az autóvezető óvatos vezetéssel elkerülheti a balesetet – méltányos, hogy „viselje a maga okozta kár költségeinek egy részét”. Nem erről van szó! Ahová ezt követően gondolatmenete végül is eljut – ugyanis nincs ok, hogy az önrészt az egészségügyben általánossá tegye a kormány –, azzal végül is egyetértek, de nem az oda vezető gondolatmenettel. Ha az egyén hibáztatható is betegségéért (ahogy az esetek döntő többségében nem), akkor is inadekvát a méltányosság idekeverése. A dohányos felelős tüdőrákjáért, aminek kezelése rövid távon ugyan komoly költséget jelent, de hosszabb távon ennél nagyobb költségmegtakarítást, főleg ha ideszámítjuk nyugdíját és az általa elszívott dohánytermékek adótartamát. A dohányzás ellen emberi értékek nevében kell küzdeni, még ha ez netán gazdaságilag nem racionális is.
Bauer azt helyesen állapítja meg, hogy az önrészfizetés célja casco esetén nem ugyanaz, mintha az orvos-beteg találkozások számának csökkentésére próbálnánk alkalmazni, ami nemzetközi összehasonlításban nálunk valóban magas, de alaposabban vizsgálva közel sem annyira, mint ezzel példálódzni szokás. S az nem gerjeszt fölösleges kiadásokat, legfeljebb időt rabol, ha Mari néni hetente eljár vérnyomást méretni és jó szót hallani háziorvosához. Bauernek tökéletesen igaza van abban, hogy a beteg nem maga dönt, hogy milyen gyógykezelést kap, ha pedig mégis, az az orvos hibája, és van ok rajta elverni a port. A keresletet nem a beteg, hanem az egészségügyi rendszer szereplői támasztják, valódi eredményt ott lehet elérni, nem a beteg oldalán.
Eddig csak döccenők voltak Bauernál, a komolyabb problémák ezután következnek: „Amit a reform során befolyásolni kell, az a tényleges döntéshozók: orvosok, kórházi vezetők viselkedése. (…) A rendszeren belüli szervezeti, finanszírozási, érdekeltségi viszonyok átalakítása hozhatja meg a kívánatos változást. Ennek kulcsa pedig a verseny egyfelől a szolgáltatók között, másfelől az erőforrásokat elosztó biztosítók között.” A kellő szakértelemmel rendelkező biztosítóknak kell szemben állniuk a szolgáltatókkal, és dönteniük az erőforrások felhasználásáról. Először is: a szolgáltatók között komoly verseny zajlik most is, amit többek között a túlzott kapacitások tesznek lehetővé. Ha csökkentjük a kapacitásokat (kórházak, komplett kórházi részlegek bezárása), s ez okvetlenül szükséges, akkor – lássuk be – a verseny hatókörét szűkítjük. De miért kellene, hogy az egészségügyi intézmények egymással versenyezzenek, miért ne önmagukkal versenyezzenek? Miért ne lehetne minden egészségügyi intézmény közel egyformán jó? Ha viszont úgy tapasztaljuk, hogy egyik-másik veszíteni kezd szakmai színvonalából, akkor ezt azonnal észlelni kell, és lecserélni a menedzsmentet, nem pedig hagyni elfajulni a dolgokat.
Másodszor: Bauer biztosításszakmaitudás-hiányáról és egészségügyi rendszerünk fölöttébb hiányos ismeretéről árulkodik azon megállapítása, miszerint a biztosítók erőforrásokat osztanak el. Nem ezt teszik. A biztosítók feladata, hogy a biztosítottaknak a biztosítási esemény bekövetkeztekor (megbetegedés) szolgáltatást (gyógyítást) nyújtsanak, illetve annak költségét állják. A biztosítóknak természetesen tudniuk kell, hogy a biztosítottal a biztosítási esemény valóban bekövetkezett-e, és azt a kezelést kapta-e, amit kapnia kellett. Mert ha igen, a biztosítónak fizetnie kell. Ez nem az erőforrások elosztása. Ez egy folyamat ellenőrzése. Az ellenőrzést pedig lehet jól és kevésbé jól csinálni. Miben versenyeznek a biztosítók? Hogy melyik állapítja meg pontosabban a biztosítási esemény bekövetkeztét vagy a szolgáltatás megfelelő voltát? Mert ez jól lehet csinálni, de a jónál jobban nem.
A biztosítók egy területen versenyezhetnek persze: hogy mennyit fizetnek a szolgáltatónak ugyanazért. Mi fog történni, Miniszterelnök Úr, mindegyik biztosító saját fekvőbeteg-HBCS-t, német járóbeteg-pontrendszert kreál, illetve saját háziorvosi fejkvótarendszert vagy valami egészen mást talál ki? Ez nem finanszírozási reform, hanem a gyeplő lovak közé dobása. S vajon a kórházak kezelhetik-e csupán az egyes biztosítók egyes betegeinek csak egyes betegségeit? Amelyikről úgy érzik, hogy megfelelően van megfizetve, a többit pedig vigyék, ahová akarják?
Bauer azt írja, hogy a tényleges döntéshozók, az orvosok, kórházi vezetők viselkedését kell befolyásolni. Nos, nevezettek mindig is abban lesznek érdekeltek, hogy több munkával magasabb jövedelemre tegyenek szert, nincs olyan érdekeltségi rendszer, ami ezen változtatni tudna. Viszont van mód, hogy e szereplőket ellenőrzés alatt tartsák: az egyik a biztosító ellenőrző tevékenysége, a másik a szűkre vont kapacitások. Ha a kórházi vezetőknek, orvosoknak az okoz gondot, hogy ha nem küldenek el gyógyultat, nincs hová fektetni a következő beteget. Az egészségügyi közgazdaságtan alaptétele, hogy az üres ágy vonzza a beteget. Központi kapacitásszabályozásra van tehát szükség, ami nagyon is tervgazdasági eszköz, és csökkenti a verseny lehetőségét, ami csak a várólisták hosszában mutatkozhat meg. S egy biztosító miféle szervezeti változást tehetne egy kórházban? Az nem lehet a feladata, csak annak kell érdekelnie, hogy biztosítottja mindent megkap-e, amire szüksége van.
A magyar egészségügyben nem több biztosítóra van szükség, hanem egyre, amelynek valahára kiépül egyrészt ellenőrző és esetmenedzsment-rendszere, másrészt – az előbbi működésének feltételéül – operatív célokra, jelen időben használható informatikai infrastruktúrája. Ezt akár egészségügyi reformnak is lehetne nevezni.

A szerző szociológus-közgazdász