Nyilvános az egészségügyi „reform” koncepciója

Az Egészségügyi Minisztérium hétfőn délután nyilvánosságra hozta az egészségbiztosítási reform koncepcióját. A negyvenoldalas dokumentum szerint a megalakuló kötelező egészségpénztárak fő feladata a kötelező egészségbiztosítási tevékenység, ezen belül az ellátás megszervezése és a finanszírozás. A pénztárak - amelyekben a magántőke 49, míg az állam 51 százalékban jelenik meg - kiegészítő biztosítási tevékenységet nem folytathatnak, de a pénztártagok kérésére ajánlhatnak számukra kiegészítő biztosításokat.

A pénztártagi toborzás során a pénztárak versenyeznek a biztosítottakért. A verseny abban áll, hogy melyik biztosító milyen többletszolgáltatást kínál, azonban a járulék mértékétől, a kötelező ellátások biztosításától nem térhetnek el – ezeket az elemeket a törvény szabályozza. A biztosítottak az ország teljes területén élhetnek a választási lehetőséggel: bármely biztosított bármelyik pénztárat választhatja, és egy évben egyszer lehetősége lesz minden biztosítottnak másik pénztárat választani.

A toborzási időszakban a jelentkezők egy egyszerű belépési lapot töltenek ki, amelyen nevük, lakcímük, születési idejük és helyük, társadalombiztosítási azonosító jelük (taj) szerepel. Sem a toborzás, sem a későbbi átlépés során a biztosítottól semmilyen – az egészségi állapotára vonatkozó – adat nem kérhető. A pénztáraknak a pénztártagok részére értesítést kell küldenie a nyilvántartásba vételről, a tagi jogviszony létrejöttéről. A nyilvántartást az OEP utódszervezete (az Alapkezelő) vezeti. A toborzott, illetve a területi elv alapján a pénztárhoz tartozók között semmiféle megkülönböztetés nem állhat fenn – hangsúlyozza a tervezet szövege.

A pénztárak a működésük során nem szelektálhatnak a betegek között, és nem alkalmazhatnak olyan módszereket, amelyekkel a nagyobb egészségi kockázattal bíró betegeket távozásra, pénztárváltásra ösztönzik. Az Egészségbiztosítási Felügyelet egyik kiemelt feladata lesz a pénztártagok távozásának vizsgálata. A pénztárak nem a hozzájuk tartozó tagok által befizetett járulékot kapják meg, mert az összes járulék, állami hozzájárulás, befizetés mind egy közös alapba, az Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alapba kerül. A pénztárak ebből az alapból a tagok után – az ellátási igényt figyelembe véve – fejkvótát kapnak.

Az új egészségbiztosítási rendszerben a házi szakápolás és az ápolás egyéb formái a kötelező biztosítási csomag részét képezik, az ápolásbiztosítás nem jelenik meg önálló biztosítási ágként. Az egészségpénztárak a szolgáltatókkal finanszírozási szerződést kötnek. Ennek a szerződésnek két alaptípusa létezik: az általános és az úgynevezett preferált szerződés. A preferált szerződés egy adott szolgáltatónál bizonyos osztályokra, illetve konkrét tevékenységekre is köthető, ezek révén akár egy-egy ellátás esetében többet is fizethetnek a szolgáltatónak, ez az eltérés azonban plusz-mínusz csak 10 százalék lehet.

Az alakulást követő átmeneti időszakban a pénztárak azokon a területeken, ahol van pénztártaguk, kötelesek szerződést kötni az ott területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatókkal, ha azok megfelelnek a minőségi követelményeknek. Amennyiben a pénztártag olyan szolgáltatónál kíván igénybe venni nem sürgősségi szolgáltatást, amellyel a pénztárnak nincs szerződése, akkor a szolgáltatónak beavatkozás előtt a pénztár hozzájárulását kell megszereznie. Sürgősségi ellátást bárki bármely egészségügyi intézményben igénybe vehet, azt a pénztára köteles finanszírozni.

Jelentős változás azonban, hogy az átalakítási, beruházási költségek finanszírozásában új szereplőként jelennek meg a pénztárak. A törvény kötelezi a társaságokat arra, hogy a felszabaduló források meghatározó részét az egészségügyben költsék el. Az új rendszerben a háziorvosok, házi gyermekorvosok területi ellátási kötelezettsége nem változik. Fontos változás az új rendszerben, hogy a pénztárakkal szerződött alapellátásban, járóbeteg-szakellátásban dolgozó orvosok az általuk kiállított beutalón csak a pénztárral szerződött szolgáltatót szerepeltethetik. Amennyiben a beutaló orvos a pénztárral nem szerződött szolgáltatónál kívánja elvégeztetni, akkor a beutaló kiállítása előtt erre jóváhagyást kell kérnie a pénztártag pénztárától. A gyógyszertárak, gyógyfürdők és a gyógyászati segédeszközök forgalmazói esetében a pénztárak szerződéses kapcsolata kiterjed ezen szolgáltatókra, tehát nem kell az új rendszerben valamennyi patikának egyenként valamennyi pénztárral szerződnie. A gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök támogatási rendszere országosan egységes marad, azaz ugyanaz a támogatott készítmény valamennyi gyógyszertárban, ugyanazon a térítési díjon szerezhető be. A pénztáraknak lehetőségük van az alapcsomag keretében a betegek által fizetendő térítés egy részét átvállalni, azaz csökkenthetik a betegterheket.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jelenlegi formájában 2009-ben megszűnik: feladatait az Alapkezelő és a pénztárak veszik át. Az egészségügyi szolgáltatók nem szerezhetnek tulajdonrészt a pénztárakban, viszont a megalakuló egészségpénztáraknak a törvény nem tiltja meg, hogy egészségügyi szolgáltatóban tulajdont szerezzenek. Új és fontos elem lesz a rendszerben, hogy a pénztárak kötelesek felelősségbiztosítást kötni a finanszírozási döntések által okozott esetleges egészségkárosodások kártérítésére.

Az új biztosítási rendszerről szóló törvény – a parlamenti elfogadást követően – 2008. január 1-jén lép életbe. Már januárban kiírják a nemzetközi pályázatokat, és tavasszal indulhat a licit a területekre. 2008 májusa és júliusa lesz a tagtoborzás ideje, amely őszig tart, ezután alakulhat ki a pénztárak végleges struktúrája. 2009. január 1-jétől az egészségbiztosítási pénztárak megkezdik működésüket.
(mti)