Egészségpolitika és költségvetési korlátok

A közelmúltban szárnyra kelt a hír, hogy a Pénzügyminisztérium elképzelései szerint gyökeresen átalakul a magyar egészségügy finanszírozása. Az államháztartás reformjának részeként a jelenleg döntően költségvetési formában működő kórházak, illetve kórház-rendelőintézetek a jövőben éves keretet kapnának betegeik ellátására. Ebből az előre megállapított keretből gazdálkodnának a költségvetési év során az egészségügyi intézmények.Milyen érvek szólhatnak a fent említett változtatások mellett? Nos, először a mindenkori pénzügyi tárca természetes érdekeltségét kell megemlítenünk. Melyik fiskális tervező nem lenne boldog, ha egy átlátható, előre garantálhatóan nem deficites egészségügyi költségvetést kellene figyelembe vennie az állami költségvetés megtervezésekor? A költségvetés egyensúlyáért felelős pénzügyi vezetők és szakemberek igyekeznek a legegyszerűbb, saját céljaiknak leginkább megfelelő finanszírozási módszert ajánlani a központi forrásokból (többek között az egészségbiztosítási járulékból) finanszírozott közösségi szolgáltatások (oktatás, szociális ellátás, egészségügy stb.) működtetésére.További fontos érv lehet a keretgazdálkodás bevezetése mellett, hogy a nyugat-európai fejlett piacgazdaságokban is volt és ma is van erre gyakorlat. Hollandiában vagy Németországban szintén korlátozzák a társadalombiztosítási rendszerben fenntartott kórházak éves finanszírozási keretét. Sőt triviális gazdaságtani összefüggés az egészségügyben, hogy az éves, előre rögzített keretből gazdálkodó kórházak nem veszik fel azon betegeket, amelyek a járóbeteg-szakellátásban vagy netán a háziorvosi ellátásban is eredményesen gyógyíthatók. Így több forrás marad a valóban kórházi ellátást igénylő beteg gyógyítására, és esetleg pénzügyi tartalék (nyereség) is képződik a kórházban.És még egy érv, amely szintén segíthet megérteni a fenti változtatásokat hangoztatók álláspontját. A jelenlegi finanszírozási rendszerben fellelhető anomáliák bátorítják mindazokat, akik azt mondják, hogy át kell alakítani a magyar egészségügy finanszírozását. Vannak ugyan a kórházi ellátások között olyanok, amelyek a többihez képest jobban finanszírozottak, a felmerülő költségekhez képest nagyobb árbevételt jelentenek a kórháznak. Ugyanakkor nem kevés azon beavatkozások száma, amelyeket úgymond nem éri meg elvégezni a kórháznak (és mégis elvégzi) gazdaságossági szempontból, mivel a mai finanszírozási rendszer a kórház árbevételét az ellátott betegek számától és összetételétől, pénzügyi stabilitását a bevételekhez viszonyított költségeitől teszi függővé. Ezenkívül jelenleg még nem megoldott a háziorvosi ellátás és a járóbeteg-szakellátás érdekeltségének biztosítása abban, hogy ők gyógyítsák, illetve gyógyítsák meg azokat a betegeket, akiknek kórházi ellátását szakmailag képesek kiváltani.Úgy látom, az Egészségügyi Minisztérium vezetése tisztában van ezen érvek valóságtartalmával, törekszik arra, hogy megértse a pénzügyi vezetés szempontjait. A tárca küldetése – politikai kurzustól függetlenül – azonban nem merül (nem merülhet!) ki ennyiben. Feladata, hogy olyan szakmai javaslatokat fogalmazzon meg és vezessen be az egészségügy működtetésére vonatkozóan, amelyek érdemi javulást eredményezhetnek a magyar lakosság egészségi állapotában, valamint az egészségügyben dolgozók egzisztenciális viszonyaiban. E programok mindig nehézséget jelentenek a költségvetést tervezőknek, mert egyrészt a jelenleginél több forrást (lényegesen többet!) igényelnek az egészségügy számára, másrészt fiskális szempontból nem mindig a legkönnyebben kezelhető ellátásfinanszírozási megoldásokat tartják kívánatosnak. Ennek tükrében megkísérlem megfogalmazni azokat az érveket, amelyek a jelenlegi finanszírozási rendszer megtartása mellett szólnak.A már említett anomáliák ellenére a jelenlegi finanszírozási rend fenntartása célszerű, mert lehetőséget ad a teljesítményfinanszírozási gyakorlaton keresztül a piaci verseny és a privatizáció megfontolt érvényesítésére, gazdálkodni tanítja a kórházakat, szembesíti azokat azzal a ténnyel, hogy létezésük nem istenadta jog, nekik is – bár nem olyan mértékben, mint a magyar gazdasági élet más szereplőinek – meg kell küzdeniük a mindennapi megélhetésért, a pénzügyi adósság elkerüléséért.Azt el lehet fogadni, hogy a kórházak pénzügyi és szakmai érdekeltsége következtében van bizonyos indokolatlan teljesítménynövekedés (értsd: szakmailag nem indokolt, illetve nem kórházban indokolt ellátás) a magyar egészségügyben. Ugyanakkor annak ellenére, hogy milyen hihetetlenül keveset költünk az egészségügyre (a 300 dollár/fő/év szint ötször-tízszer múlja alul az Európai Unió tagországainak szintjét), lényegében nincs ellátatlan beteg, kevés a várólista, és általában elfogadható az ellátások szakmai színvonala, miközben nincs finanszírozási deficit a gyógyító-megelőző ellátásokban. Ebben az egészségügyi dolgozók kitartása mellett szerepe van a jelenlegi finanszírozási rendszernek.A nálunk gazdagabb országokban, ahol előre meghatározott kórházi keretgazdálkodással dolgoznak, az intézmények éves kerete jelentősen meghaladja a Magyarországon biztosítható szintet, jut belőle minden beteg ellátására. Hazai viszonyaink között a költségkeret pontatlan tervezése ellátatlan betegeket eredményezhet a tervezettnél nagyobb betegforgalom esetén.Ha a kórház előre rögzített költségvetéssel dolgozik, csak a területileg hozzá tartozó betegek ellátását vállalja. Ebben az esetben sérülhet a szabad orvos- és kórházválasztás jelenlegi gyakorlata. A betegért folyó harcnak eltűnnek a pozitívumai, amelyek az ellátás minőségének javulásában, a várólisták csökkenésében érhetők tetten.Az alapvető különbség a két finanszírozási modell között az, hogy az előre rögzített keretgazdálkodás esetén a beteg oda megy (oda kell mennie, különben felborul a rendszer), ahová a költségvetési forrás előre eldöntve áramlik, teljesítményfinanszírozás esetén viszont a költségvetési forrás a beteget követi. Ha valaki vidéki létére Budapesten kívánna szülni vagy valamilyen operáción átesni, az a jelenlegi rendszerben megteheti. A páciens választási lehetősége piacot és versenyt eredményez a kórházak között, amelynek – ha jól szabályozzuk – a beteg lehet a nyertese.Hangsúlyozni szeretném: valóban szükségessé váltak a reformok a magyar egészségügyben, de nem visszafelé. Annak ürügyén, hogy a sürgősségi ellátórendszer kiépítése és működtetése valóban indokolja a bázisfinanszírozás részleges alkalmazását, a kórházi szektor egészében hiba lenne bevezetni a felvetett változtatásokat. Senki nem vonja kétségbe, hogy a lakosság számára egy korszerű és egyben igazságosabb sürgősségi ellátórendszerben nem lehet a finanszírozást kizárólag teljesítmény alapján működtetni. A megfelelő készültséget kell a finanszírozásnak biztosítania a majdan létrejövő sürgősségi központok esetében. A cél ugyanis az, hogy ha a helyi lakosok közül bárkinek váratlanul egészségügyi ellátásra van szüksége, az országban bárhol nagyjából egyforma eséllyel részesülhessen a Magyarországon elérhető legkorszerűbb ellátásban.A célnak továbbra is annak kell lennie, hogy a kórházak valóban gazdálkodjanak, teljesedjen ki az intézményekben a menedzsment felelőssége, szükség szerint érvényesüljenek a piaci elemek a magyar egészségügyben.A kórházak gazdálkodási helyzete jelenleg valóban ellentmondásos. Árbevételük teljesítményüktől függ, kvázi piaci árbevételnek tekinthető, míg gazdálkodásuk az árbevétellel költségvetési szervekre vonatkozó szabályok szerint történik. E szabályok még régebben, a fix éves költségvetési támogatási rendszer figyelembevételével lettek megalkotva. Ebből az ellentmondásból kétféle kivezető út kínálkozik: az egyik az, hogy a kórházak teljesítménytől független költségvetési támogatást kapnak (ez a bázisfinanszírozás), és költségvetési intézményként gazdálkodnak a jövőben is, míg a másik megoldás – amely valóban reformot jelenthet – az, hogy a jelenlegi teljesítmény alapú árbevételhez igazítjuk a kórházak gazdálkodását, gazdasági társasággá, közhasznú társasággá alakulásuk támogatásával.Mindkét finanszírozási modell előnyeit és hátrányait mérlegelve, az éves fix keretgazdálkodási rendszer az egészségügyi reform továbbvitele céljából nem tekinthető a ma működő finanszírozási rendszer alternatívájának, legfeljebb csak kiegészítőjének.A szerző egészségügyi közgazdász