A népesség csökkenésének orvosbiológiai okai

Magyarországon 1981-ben a halálozások száma meghaladta az élve születésekét, így – 1945 óta először – természetes fogyás következett be, ami jelenleg is tart. Ahhoz, hogy természetes szaporodás kezdődjék, csökkennie kell a halálozásnak és növekednie a születések számának. Ezen okok közül az élve születés (szaporodás) és a termékenység csökkenése szülész-nőgyógyász szakorvosokat is érintő problémává vált.A terhességmegszakítás direkt módon befolyásolja a születési mozgalmat, de indirekt hatása is érvényesül: a művi vetélés után bekövetkezett meddőség miatt csökken a szaporodás. A terhességmegszakítás elsősorban a funkcionális meddőség arányát növeli, de gyakori a műtétet követő kürtelzáródás is. A fiatalkorban végzett terhességmegszakítás után háromszor gyakrabban lép fel funkcionális meddőség és kürtelzáródás, mint a felnőttkorban sorra kerülő művi vetélés után. Elsősorban a fiatalkorban végzett első terhességmegszakítás után kell számolni komoly szövődményekkel.Az abortuszra nem a dózishatás vonatkozik – azaz hogy minél több művi vetélésen esik át a páciens, annál nagyobb a veszély lehetősége –, hanem a „mindent vagy semmit” törvénye érvényesül, azaz már az első terhességmegszakítás is végzetes lehet a későbbi reprodukcióra vonatkozóan. A terhességmegszakításnak közvetlen kapcsolata van a perinatális mortalitással és morbiditással (születés körüli halálozással és betegséggel) is.A perinatális halálozás ideje, az emberi lét mindössze 13 hetes szakasza – amely a terhesség utolsó 12 hetéből és a gyermekágy első hetéből áll – alatt több ember hal meg, mint az azt követő négy évtized alatt.A statisztika üzeneteA KSH adatai szerint az 1970-es években a perinatális halálozás 35 ezrelék volt, ami 1997-ben 10 ezrelék alá csökkent. A perinatális halálozás negyven százaléka érett magzatból adódik, amiért hatvan százalékban az oxigénellátás zavara volt okolható. A perinatális halálozás okai között szerepel a veleszületett fejlődési rendellenesség is, ami a halva születések négy-hat százalékáért „felelős”, míg az első heti újszülöttek halálának 13,5 százalékát szülési sérülés okozza. A szellemi károsodás 23 százaléka már méhen belül bekövetkezik, 13 százaléka pedig szülési sérülésből ered. A jogellenes károkozás miatt megszaporodtak az úgynevezett műhibaperek. Hibák persze régen is előfordultak, csak az emberek féltek felelősségre vonni az egészségügyi intézményt. Annál is inkább, mert a bizonyítási teher a felperesre hárul. A bizonyítást nehezíti, hogy az alperes az orvosi iratokat hiányosan adja ki, vagy tudományos érdekességnek minősíti az esetet.Mit mutat a peranyag statisztikája? A perinatális halálozás és károsodás a szülés megfelelő észlelésének hiányával és a nem megfelelő szülésvezetési móddal áll kapcsolatban. Háromezer peranyag elemzése alapján kiderült, hogy a műhibaperek 60–65 százaléka szülészeti-nőgyógyászati eredetű, ezen belül 85–90 százaléka szülészeti vonatkozású. A magzati és újszülötti halálozás csaknem húsz százalékot, a maradandó károsodás pedig 44 százalékot tesz ki. Mindkettőben száz százalékban az oxigénellátás zavara (hypoxia) mutatható ki. A hypoxia különböző eredetű ugyan, de a lepényelégtelenségen keresztül a magzat elhalálozásához vagy maradandó károsodásához vezet.A peranyagban a veleszületett fejlődési rendellenesség 22 százalékot ér el. Ezek között leggyakoribb a velőcső-záródási rendellenesség, illetve ennek következménye, a hydrocephalus (vízfejűség). Ezt követi a felső végtagok részleges hiánya, de előfordult már az alsó végtagok teljes hiánya is. A maradandó szellemi károsodás okát képezheti a méhen belüli hypoxiás állapot is, de többnyire szülés alatti oxigénhiány vagy szülési sérülés miatt következik be.Különös figyelmet érdemel az anyai halálozás és károsodás megoszlása, és bírósági megítélése is. Az anyai mortalitás a nyolcvanas években 15–17 ezrelék volt, ami 1996-ra 8,6 ezrelékre csökkent. A peranyagban az anya halálozása (7 százalék) vagy maradandó károsodása (9 százalék), összesen 16 százalékot ér el. A halál okát oxigénhiány, vérzés, vagy az egyik perbeli szakértő szerint a kilencvenes években a kórházakban még nem ismert HELLP-szindróma képezte. Az anya maradandó károsodása méhrepedésből, vérzésből vagy lepényszövet visszamaradásából származott. A lepényi szak szakszerűtlen vezetése miatt visszamaradhat a lepény legkisebb egysége, a cotyledo, de petebeágyazódási rendellenesség miatt is tapadhat a lepény a méhizom falához közvetlenül.Előfordult, hogy a lepényi szakban egyiket sem ismerték fel, ami miatt a szülés után két héttel a szeptikus állapotban lévő gyermekágyas betegnél méheltávolításra került sor. A bíróság annak ellenére, hogy a kórképet nem ismerték fel időben – azaz közvetlenül a szülés után –, nem marasztalta el az alperest. A fiatalasszony orvosi mulasztás miatt többet nem szülhet.Másik esetben a halál okát a gyermekágyban ritkán előforduló, de a terhességgel összefüggő HELLP-szindróma képezte. A bíróság nem találta különösnek – a kórház azzal védekezett, hogy ilyen betegség a gyermekágyban nem fordul elő. Pedig az úgynevezett heveny zsírmáj tüneteit már 1954-ben leírták, és azóta egyetemen oktatják, sőt vizsgáznak is belőle. Tudatlanság miatt a magzat anya nélkül maradt. A bekövetkezett eredmény nincs ok-okozati kapcsolatban az alperesek orvosi tevékenységével – állapította meg a bíróság.Becsaphat a pirulaA fogamzásgátló tabletták használata igen elterjedt hazánkban is. A szerek alkalmazása során előforduló fertilitás csökkenése jelenti a legnagyobb kockázatot. Már régen kiderült, hogy a készítmény szedése közben vérzéshiány vagy tejelválasztás, illetve a kettő együtt léphet fel. A leírt tünetek mellett funkcionális meddőség következik be.Mások véleménye szerint az eddigi epidemiológiai vizsgálatok alapján az orális fogamzásgátlók szedése és a tartós vérzéskimaradás között ok-okozati összefüggés nem valószínűsíthető. Az összefüggés abban keresendő, hogy a tablettaszedés elfedi a fogamzóképesség-zavarok nyilvánvaló tüneteit, a vérzési rendellenességeket, amelyek többnyire stresszeredetűek. Ennek ellentmond az a tény, hogy a tablettaszedés előtt regulárisan menstruáló nőknél bekövetkezett meddőség több mint 50 százalékánál a készítmény tartós szedésével magyarázható a funkcionális meddőség kialakulása. A terhességmegszakítás és a fogamzásgátló tabletta szedése után kialakult funkcionális meddőséget a szervezetben felszaporodó legősibb hormon, az anyai szérumprolaktin-szint emelkedése idézi elő. A női szervezet a terhesség kihordási idejére, negyven hétre van programozva. Ha a első terhességi harmadban megszakítják, a prolaktin akkor is eleget tesz a feladatának, ha szülés nem következik be, ezért a szoptatás idejének megfelelő időszakban ritkán következik be terhesség.Mindkét eredetű funkcionális meddőség reverzibilis és gyógyszeresen jól befolyásolható. A látens hyperprolaktinémia dopaminantagonista szerekkel könnyen manifesztálható, és Bromocriptin tablettával eredményesen kezelhető. A fogamzásgátló tabletták alkalmazása fiatalkorban, főleg irreguláris vérzés esetén nagy körültekintést igényel. A kevés hatóanyagot tartalmazó készítmények fiatalkorban és negyvenéves kor után is egyaránt alkalmasak fogamzásgátlásra. A gyógyszeres kezelésre annál érzéketlenebb a meddőség, minél fiatalabb korban kezdődött a hormonális védekezés és minél hosszabb volt a tablettaszedés tartama. Csak olyan nőknek írható fel hormonális fogamzásgátló tabletta, akiknek a menstruációs ciklusa stabil.A szexuális úton terjedő betegségek jelentőségére külföldi szerzők már húsz évvel ezelőtt felhívták a figyelmet. Elsősorban a chlamydiák és mycoplasmák, valamint a vírusok azonosítása maradt rejtve, noha ismeretes, hogy ezen kórokozóknak a gyulladások és meddőség, továbbá a méhnyakrák eredetében tulajdonítanak fontos szerepet. Jogosan vetődött fel a kérdés, hogy a kismedencei gyulladások járványtani okai összefüggésbe hozhatók-e az utóbbi évtizedben növekvő fertőzöttség és méhen kívüli terhesség gyakoriságával?Az a vélemény alakult ki – mivel a kürtgyulladás nem jelentkezik szexuálisan inaktív nőkben –, hogy a méh közösülés alatti öszszehúzódása megkönnyíti a méhnyaktartalom felhatolását a méhűrbe és tovább a kürtökbe. Ezer asszony kürtgyulladását követő reproduktív eseményeit vizsgálva megállapították, hogy azon nőknél, akiknek egynél több kismedencei gyulladás epizódja volt, és teherbe akartak esni, a 15–24 éves korcsoportban 35 százalék, a 25–34-ben pedig 42 százalék lesz infertilis vagy méhen kívüli terhes.Veszélyben a fiatal nőkA végső konklúzió az, hogy a kismedencei gyulladás a legmarkánsabb az összes szexuálisan terjeszthető betegségek közül, ami főleg a fiatalkorban végzett terhességmegszakítás után alakul ki, és obstrukciós meddőséghez vezet. Nem szült nőknek ezért nem szabad méhen belüli eszközt felhelyezni. A kürtök kezelése és gyógyítása nehéz, ezért gyakori az infertilis és a kürtterhesség előfordulása. A meddőség eredetében a tubáris tényező szerepére az Egészségügyi Világszervezet is felhívta a figyelmet. Minél fiatalabb korban és minél többször esnek át kismedencei gyulladás epizódokon, annál magasabb az infertilitás aránya. A kismedencei gyulladás arányának csökkentésében csak a megelőzéstől vagy az időben alkalmazott adekvát kezeléstől várható eredmény.A felsorolt tényezők, tehát a terhességmegszakítás és perinatális szövődményei, a hormonális fogamzásgátlás és a szexuális úton terjedő betegségek jelentősen növelik a meddő házaspárok arányát. A művi vetélés és a szexuális úton terjedő betegségek után fellépő kürtelzáródás növeli a pontenciális lombikbébik táborát, aminek kezelése költséges, és műtéti úton történik. A művi vetélés és az orális fogamzásgátlók tartós használata után kialakult funkcionális meddőség gyógyszeresen elég jól kezelhető. Tehát nem olyan súlyos elváltozás, mint a kürtelzáródás. A költség-haszon számítások bizonyítják, hogy a nem kívánt terhesség megelőzése élettanilag és gazdaságilag is előnyösebb, mint az in vitro fertilizáció, amelynek eredményessége az első kezelés után még elég alacsony arányú.A genitális tractus anatómiai és funkcionális állapotának a megóvása biztosíthatja csak a reprodukció folyamatosságát és a szaporodás növekedését.