Orvosi munkámat öt évvel ezelőtt egy budapesti gyermekkórházban kezdtem, az egyetemi évek alatt szerzett kórházi tapasztalatok alapján mondhatom: kifejezetten jó körülmények közt. A kórház központi telephelyén vadonatúj építésű, modern és – megkockáztatom – szép épület, pincétől padlásig felújított régi épületek, tisztaság, rend, működőképes műszerek, gyógyszerrel telt raktárak és nem utolsósorban jókedv és elfogadható munkamorál fogadott.
A kórház megfelelően – az akkori átlagnál kicsit magasabb színvonalon – működött, a dolgozók és a betegek lényegében elégedettek voltak. Az intézmény minden év végén pozitív szaldóval zárt, jutott pénz a műszerfejlesztésekre, sőt még tisztasági festésre is. Aztán 2002-ben történt egy kormányváltás. A szocialista–liberális kormány első másfél évének végére a mindaddig nyereséges gyermekkórház nullszaldóssá vált, majd a következő évben (azaz idén) a kórház pénzügyi egyensúlya megrendült, a rohamosan felhalmozódó adósság a csőd szélére sodorta az intézményt.
Felvetődik a kérdés: mi történt? Hogyan kerül egy jól működő, pénzügyileg is stabil gyermekkórház ennyire rövid idő alatt ilyen kétségbeejtő helyzetbe? A válasz a külső körülmények változásában rejlik. A kórház évek óta változatlan formában, változatlan struktúrával lényegében ugyanazokat a feladatokat látja el. A bevételek csökkenésének és a kiadások növekedésének az okait – mint látni fogjuk – egyértelműen a kórház falain kívül kell keresnünk. Ahhoz, hogy ezek a negatív folyamatok érthetők legyenek, röviden fel kell vázolnom a jelenlegi kórház-finanszírozási rendszer lényegét. A kórházak havi bontásban jelentik a finanszírozónak, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP), hogy az adott hónapban milyen betegségekkel hány beteget kezeltek. Minden betegségnek adott pontértéke van, a pontoknak meg forintértéke. A jelentett pontok összege adja a kórház havi „teljesítményét”, és a finanszírozó (OEP) az arra eső forintösszeget visszamenőleg utalja át a kórház számlájára.
Szigorítások futószalagon
Nézzük tehát, milyen körülmények folytán jutott a kórház – sok más egészségügyi intézménnyel együtt (!) – a tönk szélére, mitől növekedtek a kiadások, és ezzel párhuzamosan hogyan csökkentek a bevételek!
A szocialista kormányzat korrigálta a betegségek pontértékét, vagyis a legtöbb esetben leszállította azt (ami azt jelentette, hogy sok megbetegedés valójában „ráfizetéses” lett, azaz a beteg ellátása több pénzbe kerül, mint amennyit a pontok alapján az OEP kifizet érte). Ennek ellensúlyozására a már korábban is igen fontos pontvadászat egyre furfangosabb módon kezdett megjelenni a napi tevékenységben is. Megindult a teljesítmény-túlpörgetés, azaz a kórházak egyre kínosabban kezdtek ügyelni arra, hogy például a több diagnózissal is kiírható betegeket a jobban fizető betegséggel jelentsék a finanszírozónak. Másfajta, a szabályosság határait súroló pontvadászati technikák is felütötték a fejüket, kihasználva a rendszer apró hiányosságait vagy a szabályozás kétértelműségeit. Mindezen technikák célja azonban soha nem az önérdek, hanem mindig a kórház további működésének biztosítása volt (nem bőrfotel az igazgató szobájába, hanem tiszta lepedő a betegek ágyára).
A következő szigorító intézkedés a teljesítmény-túlpörgetés megakadályozása végett készült el. 2004-ig a finanszírozó annyit fizetett, amennyi a jelentett pontok után járt. 2004. január 1-jétől a kórház-finanszírozási törvény maximálja a kórházaknak kifizethető havi összeget, méghozzá az adott kórház egy évvel korábbi, ugyanazon időszakára eső kifizetésének a 98 százalékában. Ráadásul ez az összeg is csak akkor érhető el, ha az adott hónapban hajszálra ugyanannyi pontot teljesítettek, mint a korábbi év megfelelő időszakában. Amennyiben több pontot jelent a kórház, mint egy évvel korábban, a többletpont teljesítését az új szabályozás már bünteti, mert ezt a részt egyre kisebb forintértékkel fizeti ki (degresszív finanszírozás). Magyarán szólva, ha 2003 novemberében a kórház ellátott tíz tüdőgyulladásos gyermeket, akkor 2004 novemberében is maximum tízet fog tudni ellátni, mert a tizenegyedikre jutó finanszírozási öszszegből már nem tudja megvenni a megfelelő gyógyszert (sokak véleménye szerint ez a szabályozás lényegében sérti a betegeknek az egyenlő egészségügyi ellátáshoz való törvényben deklarált jogát). Ez a két intézkedés együtt eredményezte a bevételek csökkenését, ráadásul az egyre nagyobb számú „ráfizetéses” betegségek kompenzálására már nem volt többé mód a „teljesítmény felpörgetésével”.
Ugyanakkor a bevételek csökkenése mellett a kórházak kiadásai az utóbbi két évben igencsak megnövekedtek. Jelentős energiaár-emelkedés következett be, a gyógyszerek áfaköteles sorba kerültek, és az infláció is számottevő volt. Az úgynevezett 50 százalékos alapbéremelés költségeinek fedezésére 2004 előtt a kórházak külön keretösszeget kaptak, az év eleje óta viszont ezt is a pontértékekből befolyó bevételből kell kigazdálkodniuk. Mindezekből világosan kiolvasható, hogy miután a megnehezített anyagi helyzetben lévő kórházaknak nincs többé módjuk bevételeik növelésére, kiadásaikat kénytelenek tovább csökkenteni. A nyolcvanas évek eleje óta folyamatos forráselvonás a szocialista–liberális kormányzat eddigi ideje alatt jelentős mértékben növekedett. A forráselvonás mellett új motívumként megjelent a bevételnövelő technikák büntetése is.
Hova vezettek ezek a folyamatok? Véleményem és tapasztalatom szerint oda, hogy ma Magyarországon igenis elégtelenné vált az egészségügyi ellátás. Szinte naponta halnak meg betegek vagy szenvednek maradandó egészségkárosodást azért, mert nem jutnak hozzá a megfelelő ellátáshoz. A mostanra kialakult helyzetben már senki sincs biztonságban, konkrét életek vannak veszélyben (a Tisztelt Olvasó élete is). Talán megdöbbentő ezt így fehéren-feketén olvasni, ezért hadd álljon itt két kiragadott példa állításom alátámasztására. Ezeknek és – hely hiányában itt fel nem sorolt – számtalan más esetnek személyesen voltam részese.
Amikor a szerencsén múlik az élet
A darázscsípés miatt fellépő súlyos allergiás reakció – megfelelő gyógyszer beadása nélkül – fél órán belül halálhoz vezethet. Az allergiás betegnél az ismétlődő csípések egyre súlyosabb tüneteket okoznak. Létezik ilyen esetekre életmentő gyógyszer olyan csomagolásban (előre töltött injekció formájában), hogy azt a beteg saját magának egy gombnyomással be tudja adni, adott esetben megmentve ezzel az életét. Nyár közepén jártunk, amikor behozott hozzánk a mentő egy darázscsípés-allergiás kislányt. A kislánynak szerencséje volt, mert időben odaért hozzá egy közelben lévő mentőautó (saját gyógyszere még nem volt, mert ez volt az első súlyosabb allergiás reakciója). Ezt a készítményt a társadalombiztosítás csak egyéni méltányosság alapján támogatja (ami egyébként nem baj), de jelenleg ezen kérelmek elbírálása – pénzhiány miatt – 4-5 hónapos átfutási idővel történik. Ezalatt az idő alatt a gyermek nem juthat hozzá a készítményhez támogatott áron. Gondolom, a Tisztelt Olvasó ugyanazt kérdezi, amit a szülők is kérdeztek tőlem: miért kell, hogy a szerencsén múljon a gyermek élete, amíg meg nem kapja a támogatást?
Vannak olyan gyermekek is, akik veleszületett immunhiányos betegségben szenvednek. Ez azt jelenti, hogy védtelenek a fertőzésekkel szemben, így akár a közönséges nátha is halálos kór lehet számukra. Ezeket a betegeket meggyógyítani nem tudjuk, viszont rendszeres infúziós kezeléssel mesterségesen pótolni lehet az immunrendszer működését, így biztosítható számukra a fertőzésmentes élet. Ezek az infúziók nagyon drágák, egyhavi adag ára akár a félmillió forintot is elérheti. 2004 előtt ezeknek a gyermekeknek névre szólóan, külön társadalombiztosítási keretből finanszírozták ezeket az infúziókat. Néhány hónapja viszont a kórházakra terhelték ezt a költséget is, ami azt jelenti, hogy – az amúgy csődhelyzetben lévő, tartalékkal nem rendelkező – intézményeknek a járóbeteg-ellátásért kapott pár tízezer forintos összegből kell(ene) ezt a több százezer forintos készítményt biztosítani (ami nyilvánvalóan képtelenség).
A magánosítás nem segít
Miért nem részesülnek a fenti példákban említett betegek a megfelelő kezelésben? Nyilvánvalóan nem a rossz munkaszervezés vagy a sokat hangoztatott „pazarlás”, hanem a pénzhiány miatt. Az átszervezéseken, a „racionalizáción” már régen túl vannak a kórházak (hiszen az ágazat évek óta válságban van), már nincs mit „pazarolnunk” sem (egy két emeletet elfoglaló gyermekosztály havi tisztítószeradagja négy (!) liter hypo). A mai magyar egészségügyi rendszer oly mértékben alulfinanszírozott, hogy már csak a tehetetlenségétől működik még egy darabig – amint láttuk, igencsak kétséges színvonalon. Tévednek azonban akik azt vizionálják, hogy egy nagy összeomlás keretében egyszer csak ki fog múlni a magyar egészségügy. Ez a rendszer nem úgy fog összedőlni, mint egy brókercég. Ebben a rendszerben szimultán jelentkeznek a romlás virágai, és nem láncreakciószerűen, óriási robajjal lezúduló lavinára kell számítanunk. A fenti példák azt illusztrálják, hogy több konkrét esetben már elégtelenné vált az ellátás, a rendszer azonban működik. A laikus azt látja, hogy szirénáznak a mentőautók az utcán, azt azonban nem tudja, hogy az ország jelentős részén a mentő nem ér a helyszínre a szükséges időn belül. Ha úgy hozza a sors, éjszaka is bemehet a beteg a kórházba, de azt nem érzékeli, hogy ott esetleg rossz eszközökkel vagy nem a legmegfelelőbb gyógyszerekkel és eljárásokkal gyógyítják őt.
Mi a megoldás, segít-e rajtunk a profitorientált privatizáció? Meggyőződésem szerint nem. Egy országban az egészségügyi ellátás költségeit lényegében az határozza meg, hogy összesen mennyi a beteg, és azok milyen ellátást kapnak. A profitorientált privatizáció során adóforintjainkból az egészségügyi ellátás költségein felül a magántőke hasznát is ki kell fizetnünk. Ha egyszeri konszolidációval rendbe hoznánk az egészségügyet, utána csak annyit kéne költenünk a rendszer fenntartására, amennyibe az valójában kerül. Ha úgy döntünk, hogy inkább autópályát építünk, vagy Irakban mobil WC-ket fuvarozunk, akkor megspórolhatjuk ugyan a konszolidáció költségeinek egy részét, de utána olyan rendszert leszünk kénytelenek fenntartani, amiben már a privatizőr luxusautóját is a tb-járulékunkból kell kifizetnünk.
További kérdés, valóban szükség van-e átfogó egészségügyi reformra. A fentiek alapján a kívülállónak úgy tűnhet, hogy a reform megoldást hozhat a problémákra, pedig nem. Egy jelentősen alulfinanszírozott rendszerben nem lehet érdemi reformokat végrehajtani, mert az ilyen rendszer működése torzult, a változtatásokra nem úgy reagál, mint egy jól finanszírozott rendszer. A féllábú versenyző sokkal jobban teljesít reformmankóval, de az egészséges versenyzőt ez csak hátráltatni fogja.
Mostanra elkerülhetetlenné vált az egészségügyre fordított kiadások jelentős és tartós növelése. A teljes körű konszolidációt nem lehet tovább elodázni, „reformokkal” időt húzni. Egyes becslések szerint Magyarország a GDP-jének feleannyi százalékát költi egészségügyre, mint az európai átlag. Ennek már látszik az eredménye. Vajon megszületik-e mindnyájunkban az elhatározás az egészségügyre fordítandó összegek növelésére, mielőtt ránk kerül a sor, hogy a hiányosságokkal magunk is szembesüljünk? Vajon egészséges emberként el tudjuk-e fogadni adóforintjaink ilyen átcsoportosítását, illetve beteg emberként megérjük-e még egy normális rendszer kiépülését?
A szerző gyermekorvos
origo.hu
10 erős mondat Magyar Péter volt barátnőjének interjújából
