Agyi pacemakerrel is gyógyíthatók mozgászavarokat okozó betegségek

Szinte bizonyosan mindenki találkozott már olyan emberrel, akinek a testét kontrollálhatatlan rángások gyötörték, esetleg a kezét vagy a lábát nem tudta megfelelően használni az állandó remegés miatt. Az ilyen neurológiai tünetek kezelésében az egyik leghatásosabb módszer az agyi pacemaker beültetése, amelyet hazánkban Valálik István főorvos honosított meg és végez rendszeresen.

Fotó: Mirkó István

A videómegosztóknak köszönhetően az elmúlt években világszerte több millióan nézték meg azokat a kisfilmeket, amelyekben remegő páciensek mintegy „varázsütésre” meggyógyulnak. Aki látott már ilyen videót, az egészen biztosan megkönnyezte, amint egy addig a testének teljességgel kiszolgáltatott ember újra uralni képes azt. A csodát egy kicsit mi is átélhettük fotós kollégámmal, amikor lehetőséget kaptunk rá, hogy belenézhessünk egy agyi pacemaker beültetésébe Valálik István főorvos, a módszer magyarországi meghonosítójának vezetésével a Szent János Kórház idegsebészeti műtőjében.

Fotó: Mirkó István

A pácienst, egy idős, Parkinson-kóros férfit már előkészítették a beavatkozáshoz. Félig ülő, félig fekvő helyzetben, fején az agyi célzóberendezésnek nevezett fémeszközzel némán tűri, amint Valálik főorvos szó szerint lyukat fúr a koponyáján. Mégpedig olyan kézi furdanccsal, amit a nagyapám kezében láttam utoljára. – Olyan, mint a régi diódarálók hangja, magának pedig jó kemény diója van – igyekszik oldani az idős beteg látható feszültségét a főorvos. De akinek éppen a koponyáját lékelik meg, hogy belepiszkáljanak az agyába, azt vélhetően sem a nyugtatószerek, sem a kedves szavak nem képesek maximálisan ellazítani. Még akkor sem, ha az illető tudja, miért szánta rá magát a műtétre.

A most operált idős úrnak már évek óta mindkét keze remeg, izmai kötöttek és a mozgása rendkívüli módon lelassult. – A műtét első felében még ébren van, mert az elektródákat, amelyeken az elektromos ingert a remegés megállítása érdekében célba juttatják, a látóideghez, illetve a beszédközponthoz viszonylag közeli területre kell elhelyezni az agyban. Ezt úgy kell elérnünk, hogy lehetőleg ne legyen mellékhatás. Ezért a beavatkozás közben beszéltetjük a beteget, folyamatosan teszteljük a mozgásait, a látását, az érzékelését – magyarázza a főorvos, és mi rövidesen látjuk is, miről is beszél.

Lazító Zene

– Érez-e zsibbadást? – Nem? Nagyon jó! Számoljon visszafelé tíztől, nyissa és zárja a szemét, nézzen rám, nyújtsa ki a nyelvét! – hangzanak egymás után a kérések, miközben a főorvos a technikus segítségével igyekszik pontosan bemérni az elektróda optimális helyét és beállítani a legmegfelelőbb áramerősséget. – Nyújtsa ki a kezét, nagyon jó, forgassa a csuklóját, a lábfejét! – kéri, és a beteg, aki az előbb még tiszta erőből markolta az asztal karfáját, de még úgy is látszott, hogy remeg a keze, most kinyújtja a jobb kezét – és semmi remegés!

– Megvagyunk az egyik oldallal – tudatja Valálik István, most jöhet a másik. Közben véget ér a zenei blokk, és Michael Jackson után Whitney Houston hangja hallatszik a hangszóróból. Így megy ez itt, lehet zenét hallgatni, filmet nézni, mindegy, csak legyen, ami elterelje a páciens figyelmét. Erre a műtét második felében már nem lesz szükség, azt már altatásban végzik, végleges helyükre kerülnek az elektródák, a kulcscsont alá, a bőrbe pedig maga a pacemaker, vagyis a stimulátor. A páciens a műtét után kap majd egy távirányítót, amelynek a segítségével bármikor módosíthat az áramerősségen, persze a beállított határokon belül. Az eszköz használatát megtanítják a hozzátartozóknak is.

Az agyi pacemaker beültetését, a mélyagyi stimulációt Svájcban tanulta meg és alkalmazta itthon először Valálik István 1998-ban. Az elmúlt bő húsz évben több mint 400 ilyen beavatkozást végzett, ezek egy része pace­makercsere volt, mert ezek általában 4-5 évig működnek. Ma már vannak kívülről tölthető pacemakerek is, a most operált páciens is ilyet kapott, így nála jó eséllyel nem lesz szükség később újabb műtétre. Az ilyen, úgynevezett sztereotaxiás műtétek egy másik formája a rádiófrekvenciás hőkezelés, ami egyoldali remegés és túlmozgás kezelésénél alkalmazható, és igazán hatékony, nem jár beültetéssel, egyszeri beavatkozás. Ezt az eljárást, amit szintén a főorvos vezetett be itthon, már ritkábban végzik.

A TB fizet

Az agyi pacemaker beültetése többféle mozgászavar kezelését is forradalmasította. A Parkinson-kór mellett ilyen a disztónia (akaratlan izom-összehúzódások által kiváltott végtagmerevség vagy kóros testtartás), az esszenciá­lis tremor (kéz- és/vagy fejremegés), a szklerózis multiplex, a koponyasérülés vagy a stroke okozta mozgászavarok, de néhány esetben Valálik főorvos is alkalmazta már sikerrel kényszerbetegeknél és Tourette-szindrómás betegeknél; utóbbinál az ismétlődő, irányíthatatlan mozgások és hangadások jellemezők. A módszer 2002 óta egészségbiztosítási finanszírozással is elérhető Magyarországon, az első néhány évben viszont csak olyan pácienseknél jöhetett szóba, akik családi vagy közadakozásból elő tudták teremteni a több millió forintos alapítványi fedezetet.

Valálik Istvántól megtudtuk, hogy a kézremegést nagyon sokféle módon próbálták megszüntetni az évszázadok során, attól kezdve, hogy a nyaki ideg átvágásával megbénították a kezet egészen addig, hogy kivágták az agykéreg egy részét. Végül egy műtét mellékhatásaként derült ki, hogy ha egy bizonyos részt elroncsolnak, akkor a remegés megáll, miközben bénulást nem okoz, vagyis a hasznos mozgások megmaradnak. Ez a felismerés még a múlt század negyvenes éveiben történt, és az ötvenes-hatvanas években végeztek is ilyen kezeléseket, de miután felfedezték a dopaminpótló kezelést, az háttérbe szorította ezt a technikát. Idővel azonban kiderült, hogy ez sem jó mindenre és mindenkinek. Sőt a gyógyszer mellékhatása is lehet túlmozgás. A funkcionális idegsebészet és a mélyagyi stimulációs módszer felé aztán az 1990-es években irányult újra fokozott figyelem – mondja a főorvos.

Szabályozott működés

Az agyi célzóberendezéseket, amelyekkel igyekeznek pontosan behatárolni egy-egy ingerület helyét, szintén még a múlt század elején kezdték fejleszteni. Korábban még röntgennel és kontrasztanyagos agykamrafeltöltéssel végezték, a modern képalkotó diagnosztikai eszközöknek köszönhetően azonban hatalmas fejlődésnek indult ez a terület. Szintén a 90-es években elkezdték újra feltérképezni a remegésért, túlmozgásért felelős agyi területeket, és több célpontot is találtak. – A mozgásszabályozást több agyi központ végzi – magyarázza Valálik István. – Amikor megbomlik közöttük az egyensúly, az egyik gátolt lesz, míg a másik túl aktív. Hozzátenni nem nagyon tudunk az idegrendszerhez, ezért ahol túlműködés van, ott avatkozunk be. Jelenleg CT- és MR-vizsgálat alapján, 3D-ben megalkotott terv alapján juttatjuk a kezelőelektródát a megfelelő agyi központba, ahol a tünetképzés láncolatában részt vevő túlműködő sejteket szabályozzák.

Parkinson- kórnál akkor érhető el a legjobb eredmény, ha a páciensnél a mozgásteljesítmény ingadozása kifejezetté válik – gyógyszer nélkül alig tud mozogni, bevétele után túlmozgásos, majd egy ideig jól van, és azután ismét lassulás lép fel. A gyógyszerhatás rövidül, nem elégséges, és még jó szellemi állapotban van, nincsenek hallucinációi. Sajnos sok beteg megkésve érkezik műtéti elbírálásra, emiatt nem lehet operálni. Felső korhatár azonban nincs, a főorvos rendszeresen operál jó általános állapotú 75 éven felülieket is, de fiatal, 35 év körüli páciensei is vannak. Azt mondja, a mélyagyi stimulációs eljárással folyamatosan zajlanak a világban új kutatások, egy torontói idegsebész pél­dául Alzheimer-kórban szenvedőknél a memóriaközpont ingerlésével próbálkozik, de annak sikerességéhez még sok tapasztalat kell. Valálik István döntően Parkinson-kóros és remegéses kórképekben szenvedőket operál ezzel a technikával, de volt már tízéves betege is, akinek egy ritka anyagcserezavar miatt volt szüksége a műtétre.

Kulcsfontosságú volt az idegpálya-vizsgálat a sziámi ikrek szétválasztásában

A bangladesi sziámi ikrek világraszóló sikeres szétválasztásában Valálik Istvánnak is fontos szerepe volt. A Cselekvés a Kiszolgáltatottakért Alapítvány és Pataki Gergely által koordinált magyar orvoscsoport tagjaként együtt dolgozott Csókay Andrással a végső szétválasztó műtét idegsebészeti részén Dakkában. Még a felkészülési fázisban ő volt az, aki zöld utat adott az operációnak.

– Pongrácz Ferenc mérnökkel évek óta együtt dolgozunk az emberi agy minél részletesebb és pontosabb feltérképezését lehetővé tévő számítógépes programon. Az agyműtéteknél néhány tizedmilliméter is számít, az általunk kidolgozott tervezőprogram pedig ennek a rendkívüli pontosságnak az elérésében segít. Az már nem újdonság, hogy három dimenzióban össze lehet úsztatni az agyról készült CT-t és az MR-felvételeket. A mi programunkkal azonban az idegpálya-vizsgálatokat is bele lehet építeni a tervezésbe, vagyis látszik az anatómia, az erek mellett az idegpályák is, ami sokkal precízebb és biztonságosabb beavatkozást tesz lehetővé. Sőt egy navigációs rendszer is része a programnak, amely részletesen megjelenítheti, hol tart az agyban az eszköz.

Az idegpálya-vizsgálatoknak óriási hasznát vették a bangladesi sziámi ikrek szétválasztásakor, akiknek azon túl, hogy a fejük és az agyuk a legnagyobb felületen, a fejtetőnél volt összenőve, és Hudák István doktor bravúros beavatkozásokkal le tudta zárni a veszélyes közös vénákat, még az egyik oldali agytörzsüknek is volt közös idegpályája. A főorvos rámutat: mivel minden ember agya más egy kicsit, még komoly idegsebészeti tapasztalattal sem lehet pontosan megmondani előre, milyen jellegű idegpályák lehetnek ilyen esetben közösek, mi történik, ha azokat átvágjuk, leállhat-e például a gyerekek légzése, keringése vagy a látásuk, mozgásuk esetleg más fontos funkciójuk károsodik-e.

Ezzel a pályavizsgálati lehetőséggel meg az adatok több száz órányi elemzésével viszont biztosabbra mehettek az operatőrök. A kifejlesztett tervezőprogram más agyműtéteknél is alkalmazható. Például ha a beszédközpontban vagy a mozgatópálya közelében van egy daganat, támpontot adhat, honnan érdemes azt megközelíteni, hogy a fontos szervek ne sérüljenek.