Szögezzük le: a magyar orvosok kitűnően képzettek, és többségük hivatástudatból, lelkiismeretesen végzi munkáját. Az ápolónők a hosszú munkaórák, a fárasztó, felelősségteljes munka és a botrányosan csekély javadalmazás ellenére odaadóan végzik dolgukat. A reformnak tehát nem az a célja, hogy fenekestől felforgassa azt, ami van, hanem az, hogy a jelenlegi, alapjaiban jó rendszert működőképes rendszerré fejlessze.
A magyar egészségszolgálat legfőbb hibái a következők:
1. Az esetenkénti orvosválasztás hiánya.
2. A hálapénzrendszer. Sok orvos elfogadja ezt a megalázó helyzetet, amely őt e téren a pincérrel és a portással sorolja egy kategóriába, hiszen anyagilag előnyös: a hálapénz után nem fizet adót. Ennek köszönhetően részben teljesítményének minősége és mennyisége szerint kapja a javadalmazást.
3. Az egészségbiztosítási pénztár az orvosokat nem teljesítményük szerint javadalmazza.
4. Az állami egészségszolgálatot hivatalnokok irányítják az érdekeltek – az orvosok és a betegek – megkérdezése nélkül. Az elefántcsonttoronyból áramló rendeleteknek és utasításoknak gyakran nincs kapcsolatuk a valóságos helyzettel, néha érthetetlenek, néha pedig értelmetlenek. Erre az alábbiakban lesz alkalmam néhány példát felhozni. Ha pedig az irányítók néha egyeztetnek, akkor csupán a hierarchia csúcsán élő orvosokat kérdezik meg, akik minden újítást és reformot meghiúsítanak, amelyek anyagi érdekeiket veszélyeztetik.
5. Az állami egészségszolgálat túlságosan drága, ezért állandóan veszteséges.
Az utolsó ponttal érdemes részletesen foglalkozni. A jó egészségnek több összetevője van: az öröklés, a környezet; egészséges vidék, lakás, munkahely; életmód: egészséges táplálkozás, testmozgás, a túlhajszoltság elkerülése; szűrés, vagyis a rendellenességek, veszélyek idejében való felderítése; kezelés, gyógyítás.
A túlhajtás vége
Az öröklés adott. Az egészséges környezet megteremtése és a munkahelyi egészségvédelem ellenőrzése jórészt kormányfeladat, de erre itt nem térünk ki. A kormány sokat tehetne az egészséges táplálkozásra vonatkozó felvilágosítással és a testmozgás szükségességének propagálásával. Ennek már az iskolákban kellene kezdődnie, folytatva közérdekű hirdetésekkel, valamint értekezésekkel, előadásokkal az elektronikus és írott sajtóban. Különösen a táplálkozási kultúra megváltoztatása terén sok a tennivaló, hisz a magyar társadalom jelentős hányada túlsúlyos, nagyon sok a cukorbeteg, a magas vérnyomású, agyvérzéses, infarktusos ember, és túlságosan gyakoriak a daganatos betegségek. E téren jelenleg úgyszólván semmi sem történik. A túlhajtás – másod-, harmadállás – a kommunista kizsákmányolás következménye, amelyet csak legalább egy évtizedes élénk gazdasági növekedés szüntethet meg. A törvény előírja, hogy a háziorvos kétévenként tértivevényes ajánlott levélben szűrővizsgálatra hívja be 45 éven felüli pácienseit. Ha a páciens a szűrővizsgálaton nem jelenik meg, megbüntetik – az orvost. Szerencsére csak elméletileg van így. Mivel ellenőrzés nincs, valójában nem büntetik meg (de megtehetik).
Felvilágosítás tehát nincs, szűrés lehetne, de jelenleg nem hatékony. Az állam eme két mulasztását tartósítja a lakosság szocializmusban beidegződött mentalitása. Ott az állampolgárok (akkor alattvalók voltak!) mindent az államtól kaptak: oktatást, munkát, lakást, könyvet, mozit, szórakozást. Természetes volt tehát, hogy az egészséget is az államtól kapják. Ezért leginkább nem az egyén, hanem az állam a felelős. Így a felvilágosításra nincs se igény, se befogadókészség; a szűrési lehetőségeket pedig az emberek nagy része nem használja ki.
Gyógyszerfalók
Ezen körülmények hatására a magyar egészségvédelem ma is a kezelésre/gyógyításra összpontosul. Márpedig a tudomány mai állása szerint ez a jó egészséghez legfeljebb 15 százalékban járul hozzá. A másik 85 százalékot az első négy összetevő adja. Megelőzés híján több kezelésre/gyógyításra szorulunk, mint amennyire egyébként szükség volna. Ez a magyar egészségszolgálat költségességének első oka. De van másik is.
Szintén a szocializmus öröksége a takarékosság hiánya és a becstelenség. A szocializmusban semmi sem ösztönzött az állam vagyonával való takarékoskodásra, sőt a takarékosságot a rendszer bizonyos esetben még büntette is. (Például a tervpénzek el nem költését.) Természetesen mi sem tartotta vissza az embereket attól, hogy minden méhcsípéssel, hasmenéssel orvoshoz szaladjanak – és ez ma is így van. Ezenkívül a magyar gyógyszerfaló nép, akárcsak a francia. Ha az orvos valamilyen panaszra nem ír fel gyógyszert, akkor azt rossz orvosnak tartják.
Vidéki ügyeletben esett meg az alábbi. Anya: „A kisfiam nem eszik gyümölcsöt, főzeléket. Rengeteg csokoládét fal. Állandó székrekedése van. Írjon fel kérem hashajtót.” Orvos: „Asszonyom, ön felállította a diagnózist, előírta a terápiát: vonja el gyerekétől a csokoládét, és adjon neki gyümölcsöt, főzeléket. Gyógyszerre nincs szükség.” A történet vége: a gyermekét védő „oroszlán-anya” elmegy a városi ügyeletbe, ahol készséggel felírják kisfia számára a hashajtót.
A doktor nem akar rossz szakember lenni. Különben is, ha takarékoskodik az állam vagyonával (a gyógyszerrel), akkor abból neki csak kára származhat. Az orvosok tehát készséggel kielégítik a közönség gyógyszerétvágyát. Ezenfelül kielégítik szabadságvágyát (fizetett szabadságvágyát): kiírják táppénzre, beutalják szanatóriumba, gyógyfürdőbe, bemondott és ellenőrizhetetlen szimptómák alapján (fejfájás, szédülés, hányinger, ízületi fájdalmak, éjszakai hőemelkedés). Miért is ne írnák ki vagy utalnák be? Ha kiírják, beutalják, elterjed a híre, hogy az illető „jó” orvos, nő a pacientúrája.
A táppénzre való kiírást az egészségbiztosítási pénztár szúrópróbával ellenőrzi. Nem a beteget látogatja meg, aki esetleg a szőlőjét kapálja táppénzen, hanem felülvizsgálja az orvos ügyintézési iratait.
Itt bukkanhatunk az egészségbiztosítás költséges voltának harmadik okára, a becstelenségre. A szocializmusban szinte túlélési erény volt megcsalni, meglopni, félrevezetni az alattvalókat megcsaló, meglopó, félrevezető államot. Ma már nem erény, sőt undorító bűn. De még itt van. A páciens „átveri” az orvost (és az állam fizet), az orvos segítségével „átveri” az államot, és bizony sok orvos is „átveri” a páciens rovására az államot.
Egy orvos mondotta: „Az egészségbiztosítás szempontjából jaj annak, aki szegény, és jaj annak, aki gazdag. Ha szegény, akkor nem kell senkinek. Az orvosok, kórházak ide-oda küldözgetik, hogy megszabaduljanak tőle. Ha gazdag, akkor a hálapénz reményében az orvosok végigcsinálnak rajta mindenféle költséges vizsgálatot, rábeszélik mindenféle haszontalan, de költséges operációra: kiveszik a manduláját, vakbelét, epehólyagját, ha a páciens nő, a petefészkét, méhét, hogy csak a legártalmatlanabbakat említsem.”
Senki soha még rajta nem vesztett ezen. Előfordult, hogy a páciens vagy – halál esetén – a család orvosi műhiba címén pert indított. Ilyenkor a bíróság által felkért orvos szakértő a „holló a hollónak nem vájja ki a szemét” alapon sohasem tanúskodik kolléga ellen. Az is előfordult, hogy orvosok, kórházak el nem végzett vizsgálatokért, műtétekért veszik fel a pénzt az egészségbiztosítási pénztártól.
Hivatalosan megállapították, hogy egy vidéki kórház 1997-ben 489 meg nem történt beavatkozásért 17,1 millió forintot vett fel az egészségbiztosítási pénztártól. Ebből közel kétszáz nyitott szívműtét volt. Ez már az egészségbiztosítási pénztárnak is feltűnt. Egyrészt mert tudott dolog volt, hogy ennek a kórháznak nincs felszerelése ilyen műtétek végrehajtására, másrészt pedig a bejelentett műtétek száma többszörösen meghaladta az ország összes többi kórházában az évben végrehajtott efféle műtétek számát. Vádemelés azonban nem történt. Az ügyészség megrovásban részesítette a kórház gazdasági igazgatóját, aki megrovottan bár, de továbbra is gazdasági igazgató.
Pedig nem lehetetlen az egészségbiztosítás felsorolt fogyatékosságait legalább részben kiküszöbölni – némi változtatással a magyar egészségszolgálat a legjobb lehetne a világon. Több elgondolást a francia, a kanadai québeci és az angol egészségbiztosításból vettem át megtoldva saját elképzeléseimmel. Ha reformra kerül a sor, történjen úgy, ahogy az ilyesmi demokratikus országban történni szokott. Az egészségügyi, szociális és családügyi minisztérium dolgozza ki a tervezetet, tegye közzé „zöld füzet” formájában, és bocsássa nyilvános vitára. Majd az orvosok és a nagyközönség észrevételeinek figyelembevételével véglegesítse a tervezetet. Azokat a részeket pedig, amelyek törvényes beavatkozást igényelnek, bocsássa törvényjavaslat formájában az Országgyűlés elé.
Fontos lépés az embereket anyagilag érdekeltté tenni abban, hogy elmenjenek a szűrővizsgálatokra. Ez elérhető lenne, ha minden egészségbiztosításra jogosultnak volna szűrővizsgálati kártyája, amelyben az illetékes orvos aláírásával és pecsétjével igazolja, hogy az esedékes vizsgálaton átesett. Akinek csak egyetlen ilyen igazolása hiányzik, az addig, amíg nem pótolja, minden orvosi beavatkozásért teljes díjat fizet.
Valahányszor valaki felkeresi háziorvosát, a látogatás kezdetén minimális összeget fizetne készpénzben – például 2004-es árakon 500–800 forintot (nevezzük látogatási díjnak). Ennek csupán az a célja, hogy egyeseket visszariasszon attól, hogy minden csip-csup kellemetlenséggel orvoshoz szaladjon, így csökkenthető a háziorvosok túlterheltsége.
Fenn kellene tartani azt a jelenleg is érvényben lévő szabályt, hogy valaki csak háziorvosi beutalóval mehessen szakorvoshoz. Mivel ez védi a szakorvosokat az indokolatlanul zavarók ellen, a szakorvosnál ne kelljen látogatási díjat fizetni.
A beavatkozás kódja
Az egészségbiztosítási pénztár az orvosi kamarával egyetértve megállapítja minden orvosi beavatkozásnak a tarifáját – nevezzük alapdíjnak – úgy, hogy az ezekből, valamint a látogatási díjakból begyűlő pénz normális méretű praxis esetén minden kezdő orvosnak tisztességes megélhetést biztosítson. Sok orvosi beavatkozásnak már van ilyen tarifája, de azt az orvosok állapítják meg. A pénztárnak nincs beleszólása. Így az a helyzet, hogy például a nyelőcsődaganat eltávolítása ugyanannyi pontot (és ugyanannyi pénzt) jelent, mint az emlőműtét. A nyelőcsőműtét nehéz, kockázatos, és öt óra hosszat tart. A másik félórás rutinműtét. Az előbbi leértékelt, az utóbbi felértékelt. Két sebész beszélget: „Te, ez nem jól van így.” Mire a másik: „Dehogy nincs jól. Számold meg, hány nyelőcsőműtétet csinálsz egy évben és hány emlőműtétet. Így járunk jobban.”
Az orvosok és kórházak zöme szerződéses viszonyban áll az egészségbiztosítási pénztárral. Minden arra jogosult magyarországi lakosnak volna bankkártyaszerű, műanyag, kódolt egészségbiztosítási kártyája. Minden orvos rendelőjében volna egy banki pénzautomatához hasonló masina. A vizsgálat befejezése után a beteg betáplálja kártyáját a gépbe, az orvos beüti a beavatkozás kódját. Az adatok elektronikus úton megjelennek az egészségbiztosítási pénztár számítógépén, amely automatikusan átutalja az orvos bankszámlájára a beavatkozás díját. Azok az orvosok, akik tekintélyük, hírnevük alapján megtehetik, különdíjat számíthatnak a betegnek, amelyet az készpénzben fizetne ki (az APEH által hitelesített nyugtakönyv nyugtája ellenében). A felár az orvos pacientúrája körében – akár összegszerűen, akár a beavatkozás mikéntjétől függően százalékban – nyilvános volna, és ennek mértékét az orvos közölné az APEH-hel (nem esetenként, hanem évente).
Beteglátogatáskor az orvos kis készülékkel nyomatot venne a beteg kártyájáról, s az így gyűjtött cédulákat küldené be havonta az egészségbiztosítási pénztárnak. Kórházi ápolás esetén a beteg mindent a titkárságon fizetne: kártyával a kórházi rezsidíjat (épületfenntartás, gépek karbantartása, ápolónők fizetése, takarítás, villany, fűtés, élelem stb.), a kezelőorvosok alapdíját (amelyből a kórház rezsi-hozzájárulás címén bizonyos százalékot levonna) és készpénzben a látogatási díjat, valamint az orvosok különdíját. Az orvosoknak az egészségbiztosítási pénztár átutalná a kórházi rezsi-hozzájárulás után megmaradó alapdíjat, és a titkárság adná át a begyűjtött készpénzt. Természetesen ebbe a rendszerbe beleférne az is, hogy „szerződéses” orvosok magánpraxist folytassanak, valamint hogy jó nevű orvosok csak azt folytassanak. Igen sok magánpraxist folytató specializált orvosnak olyan drága műszerekre és készülékekre van szüksége, amelyeket nem tud beszerezni. Az ilyen orvos szerződéses viszonyba léphetne valamely kórházzal: díjazás fejében meghatározott időpontokban használhatja a kórház műszereit, készülékeit. Még a műtőt is kibérelhetné ápolónőstül, aszszisztensestül, orvosostul. Ezzel a kórház mellékbevételhez jutna, és javulna a drága gépek, berendezések kihasználtsága.
Visszaélés és megtorlás
Mindezzel párhuzamosan ellenőrizni kellene ott, ahol eddig gyakorlatilag nem volt ellenőrzés, javítani kellene az ellenőrzés hatékonyságán ott, ahol eddig is volt, és a felderített visszaéléseket meg kellene torolni. Szúrópróbákkal ellenőrizni kellene, hogy a táppénzes beteg valóban beteg-e, hogy a szanatóriumba, gyógyfürdőbe beutaltnak valóban szüksége van-e beutalásra, a leszázalékoltnak a korai nyugdíjaztatásra, és így tovább. Ellenőrizni kellene, hogy valóban szükségesek voltak-e az orvosok és a kórházak által elvégzett drága vizsgálatok és operációk.
A Hippokratész óta eltelt két és fél ezer év során kialakult az a nézet, hogy az orvos feddhetetlen erkölcsű, aki szakmáját elsősorban hivatásérzetből és nem pénzhajhászás céljából gyakorolja. Ezt a nézetet az amerikai orvosokkal kapcsolatban már régebben felül kellett vizsgálni. Sajnos 43 évi kommunizmus után már a magyar orvosokra sem áll szükségképpen a hippokratészi erkölcs. Az ellenőrzés immár nem indulhat ki abból a feltevésből, hogy az orvos integritásához nem férhet kétség. Nyitva kell hagyni annak a lehetőségét, hogy esetleg az orvos is csal, s meglopja az államot.
A betegek és az orvosok visszaéléseit csak úgy lehet megszüntetni, ha az egészségbiztosítási pénztár orvosokat foglalkoztat főállásban az ellenőrzés végrehajtására, akik tudnák, hogy azonnal elveszítik jól fizetett állásukat, ha a szakmát védik ahelyett, hogy a társadalmat védenék. Mivel pedig a szúrópróbás ellenőrzés során a felderítés valószínűsége viszonylag csekély, a felderített visszaéléseket drákói szigorral kellene megtorolni. Végül becsületességre ösztönöz az is, ha az orvosok kereseti lehetőségei olyanok, hogy tisztességes úton tisztességesen meg tudnak élni.
Megfelelő ellenőrzéssel korlátok közé lehetne szorítani a jelenlegi nagymérvű és az állam számára költséges gyógyszerfogyasztást is. És ehhez semmiféle új rendszerre, intézkedésre nem volna szükség, csupán a meglévő lehetőségeket kellene kihasználni. A gyógyszerész számítógépbe rögzíti a gyógyszerkiadást, és az egészségbiztosítási pénztár már ma is nyilvántartja, hogy egy-egy orvos milyen gyógyszereket ír fel és kinek. Nincs másra szükség, mint hogy az egészségbiztosítási pénztár havonta összesítse az egy-egy orvos által felírt gyógyszereket, és ha ezek mennyisége meghaladja az átlagot vagy valamely ideálisnak tartott mennyiséget, akkor kedvesen felhívja erre az orvos figyelmét (s ha ez nem jár eredménnyel, szankciókat alkalmaz vele szemben).
A pénztár számítógépe azt is ki tudja mutatni, hogy egy-egy betegnek különböző orvosok havonta mennyi gyógyszert írtak fel. Így le lehet fülelni azokat, akik több orvossal is felíratják maguknak az általuk szedett drága, támogatott gyógyszert, s a fölösleget szabadpiaci áron értékesítik.
Az ideális állapot természetesen az volna, ha a gyógyszerfelírással kapcsolatban a magyar orvosok ugyanolyan felelősségteljes módon járnának el, mint például angol kollégáik. Amikor Angliában egyszer meghűltem, az orvos felírt egyféle tablettát. Kértem, írjon még fel egy másik meghűlés elleni gyógyszert is. Az orvos szigorúan rám nézett: „Én felelősséggel tartozom az egészségügyi szolgálatnak (National Health Service). Csak olyan gyógyszert írhatok fel, amelyre a páciensnek feltétlenül szüksége van. Arra, amit kért, önnek nincs feltétlenül szüksége.” És kitessékelt.
Talán érdemes volna tanulmányozni, hogy ezt a felelősségteljes magatartást az angol egészségügyi szolgálat milyen módszerrel éri el.
A felvázolt rendszer előnyei, jellegzetességei a következők volnának:
– esetenkénti orvosválasztás;
– a látogatási díj csökkentené a háziorvosok indokolatlan terhelését;
– az orvos a teljes javadalmazását (minőségi és mennyiségi) teljesítménye alapján kapja;
– az orvos azonnal hozzájut keresetéhez: az alapdíjhoz elektronikus úton, a látogatási díjhoz és az esetleges pótdíjakhoz készpénzben;
– ma autón, tömegközlekedési eszközzel mindenki eljuthat olyan orvoshoz, aki nem számít felárat. Így a szegényebb néprétegek ellátása ingyenes marad. (Valóban ingyenes, hálapénz nélkül!);
– ha az orvos pótdíjra tart igényt, akkor az publikus és jár. Hálapénz tehát nincs.
– óriási költségmegtakarítás részint azért, mert a hatékony megelőzés (felvilágosítás és szűrés) következtében csökkenne a kezelésre, ápolásra, gyógyításra szoruló betegek száma, részint mert az egészségbiztosítási pénztár ügyintézése csaknem kizárólag elektronikus úton történne, főképpen pedig azért, mert a hatékony ellenőrzés és a szigorú szankciók következtében csökkenne a költséges visszaélések és csalások száma;
– az orvosok is besorolódnának azok közé, akik teljes jövedelmük alapján fizetik a jövedelmi adót. Az APEH ugyanis megtudná az egészségbiztosítási pénztártól az orvosnak évente átutalt összeget és az átutalások számát, az orvos közölné az esetenkénti pótdíj öszszegét vagy annak százalékát. Ezekből az APEH egyszerű szorzással kiszámítaná az orvos összjövedelmét.
A séma hátránya: nem fogja megszüntetni azt, hogy a gazdagabbaknak jobb orvosi ellátásban legyen részük, mint a szegényeknek, hisz előbbiek a legtudósabb professzorok pótdíját is meg tudják majd fizetni éppúgy, mint ahogy ma meg tudják fizetni az ezeknek kijáró sok tízezer forintos hálapénzt. Egyelőre azonban még nem találtak ki olyan egészségbiztosítási rendszert (de még társadalmi berendezkedést sem!), amelyben a gazdagoknak ne lenne jobb dolguk, mint a szegényeknek. A helyzetet enyhítené, ha a pótdíjat számító orvosok legalább heti néhány órában az alapdíjért rendelnének a szegény sorsú betegek számára. Természetesen az lenne a jó, ha ezt az orvosok a kamara ajánlatára önként vállalnák. A magyar egészségszolgálat még mindig egyike a világon a legjobbaknak.
Az angol orvos futószalagon kezeli az embereket, mint az állatorvos a beteg birkákat. Nem mondja meg neki, hogy mi a baja, hogy a kezelésnek mi a célja, hogy a felírt orvosságnak mi a neve és mi a hatása. Ha a beteg azt akarja megtudni, hogy az efféle bántalmakat hogyan lehet a jövőben elkerülni, akkor magánorvosi (fizető) rendelésre kell mennie, mert az egészségszolgálati rendelésen az efféle csacsogásra nincs idő. Vannak operációk, amelyekre 8–10 hónapig kell várni. Egy 75 éves angliai magyar sérvét az angliai egészségszolgálat orvosai nem voltak hajlandók megoperálni, mondván: „Az ön esetében már nem érdemes.” Magyarországon megoperálták, és boldogan élt, míg meg nem halt (82 éves korában). (Ebből a példából vettem át a vizit elején fizetendő látogatási díjat.)
Amit irigyelnek a németek
A québeci az angolnál jobb rendszer, futószalag azonban ott is van. Kiütéssel bőrgyógyászhoz mentem. A szakorvos rám nézett, felírt kenőcsöt, és már tuszkolt is kifelé. Meg akartam kérdezni, mitől kaptam a kiütéseket, hogy így elkerüljem őket a jövőben, de erre nem volt lehetőség, mert kint találtam magamat. A bőrgyógyász pedig ez alatt a négy (4) perc alatt megkereste azt a 36 dollárt, amit az egészségbiztosítás egy szakorvosi vizitért akkor kifizetett. (Innen vettem át a műanyag kártyát, amelyről ott az orvos lenyomatot készít.)
A francia egészségbiztosító kitűnő. Az orvosok, mivel teljesítmény szerint kapják javadalmazásukat, és mert ott van esetenkénti szabad orvosválasztás, türelmesek és udvariasak. Nagy hátránya az ottani rendszernek, hogy a betegnek a beavatkozás díját teljes egészében (alapdíj plusz esetleg pótdíj) készpénzben ki kell fizetnie. Kap az orvostól egy igazolást, ezt beküldi a kerületi egészségbiztosítási pénztárnak, amely 4–6 héten belül visszatéríti az alapdíjat. Ez természetesen nagy hátrány, és az ezzel kapcsolatos ügyintézés, valamint a franciáknak a magyarhoz hasonló gyógyszeréhsége miatt a francia társadalombiztosítás drága és krónikusan veszteséges. (Innen merítettem az alapdíj-pótdíj ötletét.)
A német egészségbiztosítási rendszert személyes tapasztalatból nem ismerem. De úgy értesültem, hogy a németek irigyelnek sok mindent, ami itt van, ott meg nincs: a központosított mentőszolgálatot, amelynek keretében a mentőt az ország bármely részében ugyanarról a számról lehet hívni, és hogy egyetlen biztosító van sok helyett. Irigylik ezenkívül az ugyancsak eredményes és jól működő családvédelmi tanácsadást, valamint az egységes kötelező védőoltás rendszerét.
(E javaslat kidolgozásában nagy segítséget nyújtott dr. Demetrovics Szilárd és dr. Makay László. A vélemények és értékítéletek azonban az enyémek. Az esetleges tévedésekért és kihagyásokért is csak engem terhel a felelősség.)
A szerző közgazdász
origo.hu
Súlyos galandféreg-fertőzés terjed Magyarországon
