Választási préda az egészségügy

Ütött, kopott egészségügyünk háza táján a Gyurcsány-kormány kiválóan teljesíti ki nem mondott, de kitűzött célját: különösebb balhé nélkül kihúzni az áprilisi választásokig, anélkül, hogy egy fillért is kelljen adnia. Mi több, a kormány ezt a célt még túl is teljesíti. A cinikusan költségvetési prioritásnak csúfolt betegellátás ez évi költségvetése ugyanis még nominálértékben is csökkent. Hosszú évek óta először.
Az egészségügyben az elmúlt két évben nem (sem) történt semmi. Beszéd, nyilatkozat, programhirdetés, célkitűzés, akárhány lépés persze volt elég. De semmi nem történt. Folytatódott a betegellátás színvonalának fokozatos romlása, a szétmállás. A kórházak fele mára súlyos adósságállományt görget maga előtt. Minden tartalék elfogyott. Az infrastruktúrán tartós az omlásveszély tábla. Az orvosok nyugatra szivárgása feltartóztathatatlan.
Mindez persze várható volt, minthogy az egészségügy bármiféle átalakításához pénzre lett volna szükség. Az meg nem volt. Meg nincs is. Az állam mértéktelenül eladósodott, koldusszegény. Az ország gazdasági helyzete láttán, és nem a külföldi befektetők kezén lévő tőzsde szárnyalása, és nem a magyar gazdaságot uraló multinacionális cégek „dübörgő” exportbővülése, és nem a bankok minden eddiginél nagyobb profitja, hanem a közszolgáltatásokért felelős magyar állam költségvetése alapján forrásbővülésre nincs sok esély. Jó minőségű betegellátást nyújtani pedig az egy főre jutó nyugat-európai ráfordítások harmadából-ötödéből vagy akár a szlovén feléből nem lehet. Még lerobbant infrastruktúra és alávaló bérezés mellett sem. A csikorgó gépezetet még olajozgatja ugyan a paraszolvencia, a lakosság jó részének türelme és a munkavállalók hivatástudatból, megszokásból, tehetetlenségből fakadó áldozatvállalása, de hamarosan leáll. És ezen az Ezeregyéjszaka meséit idéző európai uniós ezermilliárdok ígérete sem segít.
Mi várható? Mi lesz? Minden párt jó betegellátó rendszert ígér. A jó betegellátó rendszernek azonban három követelménye van: minden állampolgár számára hozzáférhető, jó minőségű és lehetőleg olcsó. A három követelménynek egyidejűleg megfelelni nem lehet. (Emlékszünk még a Kádár-kori lózungra: mindenkinek…, magas színvonalú…, ingyenes.) Ami jó minőségű, az ugyanis sokba kerül. Különösen akkor, ha mindenkinek jár. A dilemma ma – szerte a világban – az, hogy a hozzáférhetőség-minőség-ár Bermuda-háromszögében miként marad vízfelszínen az egészségpolitika. Meg a beteg. A válasz pofonegyszerű. Ha fenn akarjuk tartani az általános hozzáférhetőséget, akkor vagy a forrásokat kell növelni, vagy az ellátás mennyiségét és minőségét csökkenteni. Ezek hiányában felejtsük el az általános hozzáférhetőséget. Tiszta sor. Ezt mindenki tudja. Csakhogy ezt valakinek meg kéne már mondania a jónépnek. Minthogy a jónép választópolgárokból áll, ezért a küszöbönálló választásokig ezt már senki nem mondja ki. De a választások után a győztesnek ki kell mondania.
A választások után a reformretorika már nem lesz elég. Pótcselekvések, orvoslejárató médiacirkuszok, agyament rendeletek többé már nem segítenek. Világos beszédre lesz szükség. Mert ugyan vitathatatlan, hogy a betegellátás szerkezetét át kell alakítani. Mert ugyan vitathatatlan, hogy a finanszírozás mai rendszere is megváltoztatandó. Mert ugyan vitathatatlan, hogy a biztosítási rendszerben is – minthogy nem jár mindenkinek mindig és minden – változásokra lesz szükség. De a hozzáférhetőség-minőség-ár kérdésében színt kell majd vallani. Forrásbővülés nélkül az általános hozzáférhetőség kizárólag a betegellátás színvonalának drasztikus csökkentésével lesz fenntartható. Kizárólag. A kieső szolgáltatásokat valakinek meg kell majd fizetnie. Ha az állam erre nem képes vagy nem hajlandó, akkor a betegnek.
A betegellátás vitathatatlanul szükséges átalakulásának elemei az egészségpolitikai műhelyekben megvannak. A kórházcentrikusság enyhítése, a regionális egyenlőtlenségek csökkentése, a biztosítási alapcsomag, a co-payment, a kiegészítő biztosítások, a szakmai protokollok, a szakmai és a finanszírozási ellenőrzés módszerei, az egészségügyi dolgozók jogállása, az orvosi tevékenység autonómiája, az egészségügyi intézmények kielégítő felelősségbiztosítása és a többi. Minden. Évek óta. De a világos beszéd – annak minden politikai kockázatával – elkerülhetetlen lesz.
A jelenleg regnáló kormány – a tiszta beszéd helyett – két egészségügyi reformmal próbálkozott. Mindkettő megbukott. Miniszterestül. Ezen reformok hátterében két gazdasági-pénzügyi erőcsoport áll. Mindkettőt az egészségügyi büdzsé évi 1500 milliárd forintos összege vonzotta. Az egyik erőcsoport a közfinanszírozott betegellátás hússzegény fazekából szeretne minél ízletesebb falatokat kiemelni. Ők a szolgáltatások, a kórházak privatizációjának hívei. Befektetnének, hogy garantált profithoz jussanak. Még a pípípítrükköt is bevetik. (A divatba jött public privat partnership köztudomásúlag nem más, mint közpénzekből hosszú távra garantált profit biztosítása, az állam által garantáltan.) A másik erőcsoport globálisabban tervez. Ők a betegellátásra fordított teljes közpénzmennyiség kezelését vennék át for-profit alapon. Ők az ellátásszervezők. A két erőcsoport érdekei abszolút ellentétesek: a for-profit szolgáltató kiszivattyúzná a pénzt a közösből, a for-profit ellátásszervező pedig saját profitja érdekében korlátozná a szolgáltatásokat. A két gazdasági-pénzügyi érdekkör nagyjából azonos politikai befolyása miatt patthelyzet jött létre. Nem történt semmi. (A Magyar Orvosi Kamara alelnökeként nem bagatellizálom az orvoskar és mások ellenállásának jelentőségét, de ezt a csatát sem az orvosok döntötték el.) A biztosítás privatizátorai nem törtek át. A jelenlegi zavaros helyzetben a szolgáltatásprivatizátorok nyomulnak tovább. Azok, akik az egységes társadalombiztosításból nyerik a profitot. Pártszimpátiájuk nem jellemző. Olykor-olykor még a nagykoalíció is megvalósul köztük. Kicsiben.
A tiszta beszéd helyett mindkét privatizációs érdekcsoport a verseny jótékony hatásáról mesél. Jelszavaik: az egységes társadalombiztosítás rendszerében versenyezzenek a szolgáltatók! A bevezetni szándékozott több-biztosítós rendszerben: versengjenek a biztosítók! Működik az imamalom: Versenyt! Versenyt! Hogy javuljon a betegellátás minősége! Ez az érvelés szándékos félrevezetés. Az alapkérdés: a hozzáférhetőség-minőség-ár megkerülése. Mert a verseny nem a betegekért, hanem a pénzért folyik. A mai rendszerben a kórház, a rendelőintézet túléléséért. Minden más szempont – és elsősorban a beteg – rovására. Ebben a versenyben az egészségügyi szolgáltatók minden létező és elképzelhető trükköt bevetnek, hogy életben maradjanak. Hogy ne kényszerüljenek további létszámleépítésre. Hogy kifizessék a gázszámlát. Hol van itt már a betegek érdeke? A beteget – ha úgy nagyobb a bevétel – befektetik. Addig tartják kórházban, ameddig az a finanszírozás szempontjából optimális. Olyan betegségkombinációkat kreálnak, amelyek a legtöbbet fizetnek (nesze neked morbiditási statisztika!). A ráfizetéses beteget elpasszolják. A veszteséges vizsgálatokat már csak egyes megszállott orvosok végzik el. A nyereséges vizsgálatok számát felpörgetik, ha kell, ha nem. (Minő csoda, azok a tevékenységek nyereségesek, amelyeket privát szolgáltatók végeznek. És minő csoda, ezeknek gyakran külön kasszájuk van az OEP-n belül. Az ember csak bámul.)
A betegek károsodásának elkerülése ma kizárólag az orvoskar lelkiismeretén – hivatástudatán – múlik. A betegellátás minőségét ma lényegében senki nem ellenőrzi. Pedig nagy szükség lenne a beteg – ha úgy tetszik: a fogyasztó – érdekeinek képviseletére. Hogy valaki rákoppintson a szabályszegő, lelkiismeretlen, tudatlan ellátó – kórház, rendelőintézet, orvos – orrára. Ilyen szervezet azonban ma nálunk nincs. A pofozóbábu OEP (elsősorban alacsony működési költségvetése miatt), a néhány szakfelügyelő (havi nyolc-tízezer forint bruttóért) erre képtelen. Így folyik ma a forrásszegényes betegellátásban a „verseny”.
A gazdasági verseny jótékony hatását a betegellátásra egyébként semmilyen tapasztalat nem igazolja. Erre a következtetésre jutott az OECD ilyen irányú felmérése is. A hazai privatizált szolgáltatók szakmai teljesítménye egyáltalán nem jobb, mint a nem privatizált szolgáltatóké. Ráadásul a for-profit szolgáltatók mazsoláznak a szolgáltatásfajták között. Ami veszteséges, az számukra nem létezik. Az USA managed care rendszerének befuccsolását is elsősorban az ellátás minőségének romlása, a betegelégedetlenség, a kártérítési perek sorozata okozta. A nemzetközi szakirodalomban régóta közhely, hogy a for-profit privatizált betegellátó rendszer nyújtotta ellátás minősége elmarad a non-profit rendszerétől. Csak drágább. Az az USA – a privatizált betegellátás mintaországa –, ahol messze a legtöbb pénzt költik a betegellátásra, a legfontosabb népegészségügyi mutatók (csecsemőhalálozás, a felnőttkori halálozás, a várható élettartam, az egészségesen eltöltött életévek száma, daganatos megbetegedések stb.) alapján a Föld országainak rangsorában a 3272. helyen áll (45 millió biztosítás nélküli lakosával). A biztosítóknak fizetett pénz jelentős hányadát nem a betegek ellátására fordítják. A teljesen piacosított gyógyszer-forgalmazás eredményeként a gyógyszerek ára jelentősen magasabb, mint a kanadai állami egészségügyben. A példák sorolhatók.
Minthogy a jó minőségű betegellátás drága, a gazdasági haszonért folytatott verseny a minőség rovására megy. Ezért súlyosan sérti a betegek érdekeit. Ezt a versenyt nem bátorítani, hanem betiltani kellene. Mi lehet az oka annak, hogy a neoliberális közgazdasági guruk jóslatai ellenére a betegellátásban folytatott verseny hatására romlik a minőség? Elárulom. Ha a piaci szabályok – például a verseny jótékony hatása a minőségre – nem érvényesülnek, annak az lehet az oka, hogy olyan területen alkalmazzák azokat, amelyre nem a piac szabályai vonatkoznak. Ilyen terület a betegellátás. Egy szó, mint száz: a verseny nem megoldás. Sem a szolgáltatásban, sem a biztosításban. A jó minőségű betegellátáshoz pénz kell. Ezt ki kell mondani. A választások győztesének.
Végül: a magyar egészségügy gondja csak egyik vetülete a modern kori társadalom alapvető dilemmájának: a humán értékek és a tőkeérdek, az értékelvű és a haszonelvű társadalomirányítás konfliktusának. Globalizált világunkban egyre inkább a tőkeérdek dominanciája érvényesül. A humán értékek (egészség, oktatás, tudomány, művészetek, környezetvédelem) jelenleg vesztésre állnak. De mégis. A magyar társadalomnak egyszer meg kell egyeznie abban, hogy mennyit nyújt polgárai gyógyítására. Kinek, mennyiért, mennyit és milyent. (Ceterum censeo: hozzáférhetőség-minőség-ár!) És ezt ki kell mondani. Azután jöhetnek a reformok, vagy amit akartok. Erre azonban, legkorábban a választásokig, még várni kell.

A szerző a Magyar Orvosi Kamara
alelnöke