A vak és a világtalan

Akevésbé tájékozatlanoknak úgy tűnhet, hogy a vita a koalíció két pártja között zajlik. Győrfi István kormánymeghatalmazott a röviden és pontatlanul kórháztörvénynek nevezett, az egészségügyi ellátórendszer privatizációjába forprofit (profitorientált) szereplők részvételét is megengedő, „az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről” szóló törvényjavaslat organizátora MSZP-színekben fontosnak tartotta visszautasítani Szolnoki Andrea SZDSZ-es egészségpolitikus és budapesti főpolgármester-helyettes cikkét (Szolnoki Andrea: Mit üzen a kórháztörvény? Népszabadság, 2003. április 17., Győrfi István: Több figyelem, jobb ellátás, április 23.). A másik oldalról vagy cifra káromkodás hallik a szabad rablásról (Szerémy Zsolt: Csőd és konc, uo. április 22.), vagy olyan nem túlzottan gyakorlatias megállapítások, mint „az egészségügyre vonatkozó privatizációs törekvések kapcsán azt látjuk, hogy ismét előtérbe került a párt (MSZP) neoliberális vonulata” (Pogonyi Lajos interjúja Szalai Erzsébet szociológussal, április 23.).

Hogy valami nincs rendben egy törvényjavaslattal, azt a kormánypártiak általában nem ellenzéki képviselőtársaiktól szokták megtudni, s ezt jelen esetben nem is teszik okvetlenül rosszul. Az ellenzéki bírálatokra válaszoló, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban összeállított és honlapján olvasható Kérdések és válaszok az intézményi törvénnyel kapcsolatban című dokumentumot akár minden kétséget eloszlatónak is tekinthetnénk, de ezzel az a baj, hogy rossz kérdésekre adott jó válaszok nem feledtethetik a jó kérdések feltételének szükségességét és az adott jó válaszokat. Enélkül mindent elsöprők az olyan állítások, mint „a magánérdekeltség megjelenése az egészségügyben ugyanolyan jó hatású lesz, mint a gazdaság egyéb területein” (Szolnoki), „A magánbefektetés és a vállalkozói működés két dolgot garantál: a közvetlen tulajdonosi érdekeltség folytán a hatékonyabb, gazdaságosabb működést, és több figyelmet az ellátás körülményeire, a betegre – a »fogyasztói« igényeknek való jobb megfelelést” (Győrfi). Hogy vannak jó kérdések, az, ha máshonnan nem is, de az MSZP-hez közel álló Gazdaságkutató Intézet kebelében működő Egészségügyi Kutató Intézet szakértőinek nagyfokú óvatosságra intéséből, az ellenzéki aggályok meghallgatására és átgondolására tett javaslatából tudható.

Azért kiemelt tárgy az egészségügy, mert ragaszkodunk ahhoz, hogy ellátásaihoz jövedelmi-vagyoni helyzetétől függetlenül többé-kevésbé mindenki egyformán hozzáférhessen. Ha nem ragaszkodnánk hozzá, megszűnnének gondjaink: akinek pénze van, megveszi, akinek nincs, nem veszi meg – ez végtelenül természetes a lét majdnem minden szegletében. Ha elutasítjuk az egyenlő hozzáférés elvét, dőreség percig is az ellátórendszer állami-önkormányzati tulajdonban tartása. De abból, ha nem fogadjuk el, még nem következik, hogy meg kell tartanunk. De miért van az, hogy a világon mindenütt (még a piaci alapúnak mondott egészségügyi rendszeréről ismert Egyesült Államokban is!) a kórházi kapacitások zöme köz, illetve nonprofit (alapítványi, egyházi stb.)? Nem kellene azt a hipotézist megkockáztatnunk, hogy ez talán nem véletlenül, hanem közgazdasági szükségszerűségből alakult így?

Mivel az egészségügyi rendszer, még az államinak nevezett is, a biztosításelmélet alapján érthető meg, a fő reláció az, hogy a harmadik fél – a biztosító – fizet. A beteg (páciens) gyógyításáért az orvosnak, illetve az egészségügyi szolgáltatónak. Azonban sem a diagnózis felállítása, sem a gyógyítás folyamata nem olyan egzakt, hogy a biztosító abszolút ellenőrzése alatt tudja tartani az orvost, aki természetesen gyógyító tevékenységével akar jövedelemre szert tenni, a gyógyulni vágyó, esetleg a halál szele által is megérintett beteg pedig ebben támogatja – a biztosító ellenében. Ha az orvos egy forprofit vállalkozás alkalmazottja, a vállalkozás menedzsmentje a profit megszerzése érdekében arra készteti-kényszeríti az orvost, amire enélkül is késztetése van: hogy még inkább gerjeszsze a keresletet önmaga, illetve az intézmény szolgáltatásai iránt. Tehát egy biztosításra sui generis jellemző relációban egy eddigieknél sokkal erősebb szereplő jelenik meg és okoz sokkal nagyobb gondot a biztosítónak. A biztosító (az állam, a kormány, az Országgyűlés stb.) erre kétféleképpen reagálhat: (1) többet fizet, ami miatt magasabb díjat kell kérnie, így a rendszer megdrágul; (2) szűkíti az ellátások körét, ami visszalépés az egyenlő hozzáférésben. Azt persze lehet gondolni, hogy egy akkurátus, mindent pontosan ellenőrző biztosító lesz, mely képes elejét venni az ellene szőtt összeesküvésnek – de ez illúzió. A „klasszikus” szolgáltatásvásárló (egészség) biztosítók ezért szorultak vissza jelentéktelen piaci szereplővé az USA-ban a HMO-kkal és hasonló szervezetekkel szemben. Akik a közvetlen tulajdonosi érdekeltség folytán hatékonyabb egészségügyről beszélnek, azok arról feledkeznek meg, hogy ez a hatékonyság a harmadik fél fizet relációban jelenik meg. (Ezért rossz példa a patikák, a művesekezelés, a CT-k, az MRI-k, a laborok stb. privatizációjára való hivatkozás.) S ez az, amit az egészségügy területére mégoly korszerű tudással cseppenő közgazdászok nagyon nehezen képesek megérteni. A forprofit szereplő nem csak akkor hatékony, ha eltüntetve fölösleges kiadásait beszünteti a pazarlást, hanem akkor is – sőt akkor csak igazán! –, ha gerjeszteni tudja az önnön szolgáltatásai iránti keresletet, ha nem adja meg azt a betegnek, amit valójában meg kellene adnia. Vagy ha jól lobbizik, ha ki tudja kényszeríteni a magasabb árat. E relációban a hatékonyság profitot növel, nem árat csökkent. Az ár ugyanis politikai alku kérdése.
A kórháztörvényben rejlő legnagyobb veszély az, hogy sikeres lesz, s kétségtelenül ezt várja a 900 milliárdos tőkeinjekciót remélő kormány. Ha a biztosítási rendszer fő relációjában tömegesen jelennek meg forprofit vállalkozók, akkor olyan hatalomra tesznek szert, hogy az állam csak a finanszírozás emelésének és az egyenlő hozzáférés visszavétele mértékének keverékéről alkudozhat velük.

Mindez persze nem zárja ki, hogy itt is megjelenjenek a forprofit szereplők, de csak addig, amíg elenyésző kisebbségben vannak. Addig legyünk a szektorsemlegesség hívei. Ekkor lobbierejük még csekély, a rendszerben nélkülözhetők, de a palettát színesítik és különleges igényeket tudnak kielégíteni. Létük és működésük a többség számára kihívást jelent, fél szemük állandóan e kisebbségen tartják. Kiss József, az OEP főigazgató-helyettese, volt MSZP-s országgyűlési képviselő mondta el gazdasági napilapunk egészségügyi konferenciáján, hogy egy kórházban, melybe forprofit műveseállomást telepítettek, a kollégák döbbenten fedezték fel, hogy a csempe nem csak ocsmányzöld lehet. S felújításkor már versenyre keltek vele. A történet természetesen a csempénél csak elkezdődik. A forprofit szféra hat a közszférára és viszont. A kizárólagos köztulajdon hátrányait már megtapasztaltuk. Jó lenne elkerülni, hogy ezt tegyük a magántulajdonnal is. Véleményem szerint úgy – s ebben talán nem vagyok egyedül –, ha valamennyit hozzákevernénk, s megnéznénk, hogy sikerült. Ha modellkísérletként fognánk fel. Hogy ne vak vezessen világtalant.

A szerző szociológus-közgazdász