Népbetegség a meddőség, mégis tabuként kezeljük

Már az Egészségügyi Világszervezet adatai alapján is a XXI. század ­népbetegsége a meddőség. Az okok és a kezelési módok azonban kevesek számára ismertek. Makay Zsuzsannával, a KSH Népességtudományi Kutatóintézetének vezetőjével, Pongráczné Győri Boglárka evangélikus lelkésszel, Vesztergom Dórával, a Humánreprodukciós Igazgatóság vezetőjével, Forgács Vincével, a Forgács Intézet igazgatójával és Kopa Zsolttal, a Semmelweis Egyetem Andrológiai Centrumának vezetőjével beszélgettünk a Lugas kerekasztalánál számokról – és ami mögöttük van.

Budapest, 2015. május 10. Egy anya a szülés előtt, mellette férje a Honvédkórház - Állami Egészségügyi Központ Szülészet-nőgyógyászati Osztályán 2015. május 10-én, a születés hetén. A születés hetét minden évben, az anyák napja utáni héten rendezik. Fiuk, Barnabás 3675 grammal, egészségesen született, harmadik gyermekként. MTI Fotó: Bruzák Noémi Fotó: Bruzák Noémi Forrás: MTI

Lugas: Milyen adatok érhetők el arról, hogy hányan fordulnak meddőségi problémákkal orvoshoz Magyarországon és milyen beavatkozásokat végeznek el? Milyen statisztikák állnak rendelkezésre?

A meddőségi problémák nemcsak a nőket, de egyre nagyobb százalékban a férfiakat is érintik. Fotó: Pixabay

Makay Zsuzsanna: A 2018-as adatainkból az derül ki, hogy Magyarországon a gyermekeknek 2,6 százaléka, mintegy 2347 gyerek születhetett asszisztált reprodukciós eljárással, azaz mesterséges megtermékenyítéssel abban az évben. Sok országban nincs adat, de 14 országra vonatkozóan találtam, az átlag 2,2 körüli. Dániában kiugró az érték, 6,2 százalékra becsülték a mesterséges megtermékenyítéssel született gyermekek arányát.

Vesztergom Dóra: A rendelkezésre álló adatszolgáltatási rendszer nem alkalmas a meddőségi ellátórendszer működésének és hatékonyságának objektív értékelésére. Tavaly óta dolgozunk új, korszerű, online rendszeren, amellyel júniustól megvalósulhat az ellátás mutatóinak szakmai alapú mérése, elemzése, az eredményességi adatok nyilvánosságra hozatala és a nemzetközi összehasonlítás. A rendszer bevezetésével Németország és Anglia mellett azon néhány ország között leszünk, amelyek valós időben, centralizált módon adatokat kapnak az ellátás minőségéről.

Vesztergom Dóra. Fotó: Bach Máté

Forgács Vince: Hosszú éveken keresztül a nemzetközi sztenderd az embrióbeültetésre számított klinikai terhességek százalékos aránya volt. Ám az élveszülés sokkal fontosabb, hiszen a terhességek nyolc-tíz százaléka lemorzsolódik. Az inszemináció sikeressége világszerte 15-17 százalék, a mesterséges megtermékenyítés (IVF) programok siker-valószínűsége embrióbeültetésre számított klinikai terhességgel körülbelül 35-40 százalék a Magyarországhoz hasonló szabályozással rendelkező országokban. Ahol liberalizált a petesejt-adományozás, ott jobbak az adatok, de ez etikai kérdés, mert felmerül a petesejtek vásárlásának lehetősége. Fiatal petesejttel majdnem ugyanolyan eredményt tudunk elérni, mint amilyet a petesejt gazdájánál érnénk el, ha az életkora legfeljebb 25–30 év. Tehát számos nyugat-európai ország terhességi eredményeit nem lehet a miénkhez hasonlítani, főleg mert a protokoll sem feltétlenül azonos. Minél fiatalabb népességet vonunk be a programba, annál jobbak az eredmények. Ez esetben a rosszabb prognózisú betegeknek rögtön petesejt-adományozást ajánlhatnak, ami nálunk jogilag lehetséges, kivitelezése a gyakorlati életben nehézkes. A legtöbb európai országban a szabad embrióbiopszia nyomán a rosszabbul teljesítő embriókat nem ültetik be, így ott az embriótranszferre számítható klinikai terhesség hatvan-hetven százalékos is lehet. Nehéz a különböző szakmai, jogi körülmények között dolgozó intézetek vagy országok eredményeit összehasonlítani.

Kopa Zsolt: Friss nemzetközi adataink szerint a nyugat-európai országokban 16 százalék a meddő kapcsolatok aránya. Magyarországról Kopp Mária munkacsoportja korábban 19 százalékot állapított meg, a jelenlegi számítások alapján minden ötödik párkapcsolat meddő, ötven százalékban férfioldalon is van hiba. Andrológiai regiszter nincs Magyarországon, bár Nyugaton sincs. Olyan adatbázisok vannak, amelyekben nyilvántartjuk, hány spermavizsgálat történik egy évben hány betegellátás, hány vizit ­alkalmával. De azt már nem tudjuk, hogy például hány spermavizsgálatból mennyi volt tavaly kóros. A spermavizsgálatoknál probléma továbbá, hogy a WHO kritériumrendszerét alkalmazó vizsgálat bonyolult és időigényes, ezért sokan nem ezt csinálják, miközben csak ez a módszer lenne elfogadható. A hetvenes évek óta folyamatosan látni a férfiak nemzőképességének drasztikus, évről évre romlását. Jelenleg mind­össze 35 andrológus szakorvos van az országban, aktív korú csak 27-28, döntő többségük Budapesten. A szakorvosképzés folyamatos, de az infrastruktúra és a humán erőforrás szűkössége miatt korlátozott számú szakorvost tudunk képezni. Jelentkező is lehetne több, de sajnos az andrológiai betegellátás ráfizetéses, így az urológiai intézeteknek sem igazán éri meg ezzel foglalkozni.

Pongráczné Győri Boglárka: Két protokollt csináltunk végig, három gyermekünk született. Az ikervárandósságommal én is részt vettem a Zsuzsanna által említett felmérésben. Ötnapos embriókat kaptunk vissza, kettőt-kettőt, az elsőből egy, a másodikból mindkettő megtapadt. Sikerességről csak a saját tapasztalataim alapján tudok nyilatkozni. 2015-ben jelentkeztünk Kaposváron a Kaáli Intézetbe, amely 2018-ban állami fenntartásba került, és onnantól jóval több pár ült a váróban.

Pongráczné Győri Boglárka. Fotó: Jankovits Krisztina

Csökkenő születési számok és a meddőség összefüggései

Lugas: Nemzetközi trend, hogy egyre több pár egyre később szeretne gyereket. Ez mennyire okozza az egyre növekvő betegszámot, illetve milyen oktatással lehetne megfordítani a folyamatot?

Kopa Zsolt: Az edukációval komoly baj van. Az iskolákban kell elkezdeni, mert látjuk a betegeinken és az orvostanhallgatókon is a hiány következményeit. Foglalkozni kell a szexua­litással és a termékenységi vonatkozásokkal, a saját felelősséggel. Tabutémáról van szó, például 
a jegyesoktatásokon rendre nem mernek megszólalni a párok, majd az elköszönés után oldalognak vissza mesélni és kérdezni. Nagy a tájékozatlanság a fogamzóképesség és a nemzőképesség fiziológiájáról, és hogy ki milyen felelősséggel bír petesejtjei és hímivarsejtjei vonatkozásában.

Vesztergom Dóra: A Kopp Mária Intézettel a termékenységi ismeretekről készített reprezentatív kutatásban ezer fiatal, termékeny korú nőt és férfit kérdeztünk meg, hogy tisztában vannak-e a gyermekvállalási esélyekre ható tényezőkkel. Nagyon hiányosak az ismeretek, ezért elő kell segíteni a fiatal lakosság termékenységtudatosságát, ösztönözve az életkor szerinti ideális gyermekvállalást. A fiatalok leginkább az internetről szerzik ismereteiket, az iskola és a család csak ezután következik, orvossal pedig alig beszélnek. Az interneten azt látjuk, hogy 46–50 éves színésznőknek könnyedén születik gyermekük, általában ikrek. Ennek hátterében petesejt-donáció áll, erről és a gyerek születéséig végigélt sikertelen kezelésekről, a fizikai és lelki nehézségekről azonban hallgatnak. Az életkoron kívül egyéb kockázati tényezők is csökkentik a termékenységet, például a mozgásszegény életmód, az elhízás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a szexuálisan terjedő betegségek, alapvető hormonális és anyagcsere-betegségek, genetikai okok, fejlődési rendellenességek.

Makay Zsuzsanna: Egyetértek az oktatás és a felvilágosítás fontosságával. Szóba került az életkor: az első gyermek vállalásakor 29,2 év az átlag a magyar nők körében, és nő a 35 vagy negyven év felett szülők száma is, annak ellenére, hogy egyértelműen kimutatható a magasabb életkor negatív hatása. 30–34 éves korban már igazolható a nehézség a teherbe esésben, negyvenéves kor felett a harminc év alattiakhoz képest nyolcszor nehezebb a várandósság bekövetkezése. És nemcsak nőkről, hanem férfiakról is beszélünk: negyvenéves kor fölött jelentősen nehezebben születik gyermek. Mégis sokan gondolják, hogy mivel nő a várható élettartam, természetes, hogy később vállalunk gyermeket. Társadalmi probléma emellett, hogy nincsen párkapcsolat harminc év alatt. A 25–29 évesek negyven százaléka egyedülálló. Szeretnének gyereket, ezt minden felmérésből tudjuk, de gátló tényező az elköteleződés hiánya. Ezeken tudna segíteni a felvilágosítás.

Makay Zsuzsanna. Fotó: Bach Máté

Forgács Vince: Amikor több mint ötven éve egyetemet végeztem, még azt tanultuk, hogy az anya 25 éves kora előtt szülje meg az első gyermekét. Ma ott tartunk, hogy bár legalább harminc év alatti lenne a páciens, mert akkor van remény testvér születésére. A kromoszómahibák határozzák meg a jövőt, és ahogy haladunk előre a korban, egyre több kromoszómahiba jön létre az ivarsejtek keletkezésekor, amelyek összeadódnak az embriókban, és amikor elindul a sejtek robbanásszerű osztódása, az megpecsételi az embrió sorsát. Az amerikai asszisztált reprodukciós társaság állásfoglalása szerint 43 éves korban, illetve afölött 12-13 lombikprogramból van matematikai valószínűsége egy gyermek megszületésének. Előfordulhat, hogy az egyik párnál már az elsőből sikerül, de másiknál a tizenharmadikból sem. Harmincéves női korban beültetésenként ötvenszázalékos klinikai terhességgel lehet számolni, amíg 43 éves kor felett csupán 0,5–1 százalékkal saját petesejt felhasználása esetén.

Lugas: Annak ellenére, hogy népbetegségről beszélünk, mégis tabutémának számít a meddőség. Hogy lehetne ezt feloldani?

Pongráczné Győri Boglárka: Fontos, hogy a párok átfogó vizsgálattal feltérképezzék az esetleges problémáikat. Mivel az előző nemzedékek kis számban találkoztak hasonló eljárásokkal, így a mesterséges megtermékenyítés nem épült be a köztudatba. Ráadásul a meddőség egyfajta pecsétjével, amivel nehéz szembesülni. Egy spermavizsgálat rossz eredménye is kihat a párokra. Mivel mi nyíltan beszéltünk a saját történetünkről, sokan fordultak hozzánk emiatt, mert nem tudtak saját környezetükben másokkal beszélni.

Kopa Zsolt: A diagnózis valóban frusztráló. A férfi nemzőképesség-zavaroknak egy kódjuk van a nyilvántartásban. Az ambuláns lapon a kód megnevezését rendre átírjuk, hogy meddő kapcsolat, gyermekigény vagy csökkent nemzőképesség szerepeljen, és ne férfimeddőség.
A meddő kapcsolatokban csökken a libidó, szexuális zavarok alakulnak ki, károsodhat a párkapcsolat, pedig általában harminc-negyven év közötti, erejük teljében lévő, panaszmentes férfiakról beszélünk. A nemzőképesség-zavar és annak kivizsgálása, kezelése „gyászreakciót” vált ki a betegekben, amelynek leküzdéséhez sokszor pszichológusra van szükségük.

Forgács Vince: Egyesek szerint a meddőség nem betegség, a WHO szerint viszont igen. Én úgy gondolom, hogy ez az élettel összeegyeztethetetlen betegség. Nem annak az életével, aki nem tud teherbe esni, hanem annak az életével, aki nem tud megszületni.

Forgács Vince. Fotó: Havran Zoltán

Magyar és külföldi kezelési lehetőségek

Lugas: A magyar államot többször éri vád, hogy nem elég progresszív a mesterséges megtermékenyítés jogszabályi környezete. Mennyire igaz ez, illetve, ha igaz, etikusabb-e a hazai lombik, mint a külföldi?

Forgács Vince: A munkánk nem lehet etikátlan, ezért nincs etikátlan és etikus IVF. Természetesen az orvosetikai kérdések mellett nem lehet elmenni, de ha egy vitában rossz a premissza, akkor a végkövetkeztetés is az lesz. Azt mondják, beleavatkozunk a teremtés folyamatába. De ez nem igaz. Mi az egészség érdekében tesszük, amit teszünk, és az egészség teljességéhez szervesen hozzátartozik az utódlás is. Orvosként a gyógyításra esküdtünk fel. Azon lehet vitatkozni, mit tegyünk az embriókkal, vagy milyen vizsgálatokat lehet elvégezni rajtuk. A hazai jogi szabályozás szerint az embriók genetikai szűrését nem végezzük. Addig figyeljük fejlődésüket laboratóriumi körülmények között, ameddig az életkilátásaik szerint optimális fejlődést érnek el. Az embriók negyede a harmadik és ötödik nap között megáll a fejlődésben. Ekkor történik az a genetikai szelekció, amely a méhüregben is megtörténne.

Vesztergom Dóra: Magyarország jogszabályi környezete közepes álláspontot képvisel, kevésbé liberális, mint Nagy-Britannia vagy az Egyesült Államok, de engedékenyebb, mint Németország. Számos a vitás kérdés.

Pongráczné Győri Boglárka: A Biblia nyíltan beszél a meddőségről, elsősorban a nőkre vonatkoztatva, akik így a társadalom peremére szorultak. Az Istenben való hit segített rajtuk. Ma sok keresztény küzd betegségekkel, hiába elsődleges céljuk a természetes út, a gyakorlatban nem feltétlenül működik. Az evangélikus egyház jónak látja, ha a meddőségi kezelés nem elsődleges, csak alternatíva, de az egyházak nem értenek egyet ebben. Mi úgy jelentkeztünk, hogy az IVF egy lehetőség, és minden életet védeni kell.

Kopa Zsolt: Amikor egy egyházi vezető kijelentette, hogy az IVF bűn, számos kérdés merült fel bennem is. Azonban ez a nyilatkozat felhívta a figyelmet az etikai vonatkozásokra, amelyekről azóta többször is esik így szó szakmai berkekben is. Gyakorló andrológusként hiszem, hogy a legfontosabb kérdés az embriókkal kapcsolatos. Hasznos lenne egyébként ökumenikus útmutató állásfoglalás az egyházak részéről is.

Kopa Zsolt. Fotó: Teknős Miklós

Vesztergom Dóra: Az élet a fogantatással kezdődik, tehát védendő. Egy szövődménymentes lobbikezelésnél azonban elkerülhetetlen az embriófagyasztás. Célunk csökkenteni a lefagyasztott embriók számát, ezért javasoljuk az összes létrejött embrió közfinanszírozott visszaültetését. A várakozási időt is rövidítjük, gyorsabban lehet ismételten beültetést végezni. Az is be fog kerülni a szabályozásba, hogy nem lehet addig újabb stimulációs ciklust indítani, amíg fel nem használták a lefagyasztott embriókat. Széles körű társadalmi kampánnyal el kellene érni a felhasználni nem kívánt embriókkal rendelkező pácienseket, hangsúlyozva, hogy a fagyasztva tárolt embriók életképesek, belőlük egyébként nemzőképtelen családoknál születhet boldogan felnövő gyerek. Az embrióadományozás felértékelésével több vágyott gyermek születhetne meg.

Lugas: A kezelések állami tulajdonba vétele után számos negatív kritika látott napvilágot. Mi a véleményük, valóban rosszabb a magyar ellátás, mint a külföldi?

Pongráczné Győri Boglárka: Csak szuperlatívuszokban tudok az orvosainkról beszélni, hiába változott az intézet, ugyanazzal a csapattal mentek tovább és csinálták végig a beültetéseinket. A személyi feltételekben nem volt különbség magán- és állami ellátás között.

Forgács Vince: A pácienseink szerint még jobbak is vagyunk, mint régen. Viszont érzek egyfajta rossz irányú változást, mivel a páciensek „Google doktor összes műveit” elolvasva olyan vizsgálatokat is követelnek, amelyeknek orvosi javallata nincs. Nem érzik a súlyát annak, hogy az állam jóvoltából öt térítésmentesen kezelt ciklust vehetnek igénybe. Az megjelent a sajtóban, hogy rosszabbak az eredmények, mint 2016–17-ben. Ám 2020-tól ingyenes lett a kezelés, így mindenki jelentkezett a programba, olyanok is, akik korábban már nem akarták vagy nem tudták annak terheit vállalni. Így romlottak az eredményességi adatok, és emelkedett a beteglétszám. Utánanéztem a saját beteganyagunkban, és 2021-ben nálunk 25 százalék volt az élveszülés aránya.

Vesztergom Dóra: Csak tulajdonosváltás történt, strukturális változás nem, a humán erőforrás soraiból gyakorlatilag nem volt elvándorlás. Valóban voltak olyan lombikintézetek, amelyeket nem vásárolt meg az állam, azonban az ott dolgozó szakemberek többsége állami tulajdonú intézetekben folytatta munkáját. Bízom abban, hogy most a magyarországi meddőségi ellátórendszer a változás küszöbén áll.

Lugas: Zárszóként milyen fejlesztésekről, jövőbeli tervekről tudnak beszámolni?

Vesztergom Dóra: Az állami tulajdonba vételt követően az asszisztált reprodukciós kezelésekből befolyó nyereséget az intézetek eszközfejlesztésre fordíthatták. Öt intézetben egymilliárd forintos eszközfejlesztés történt, és továbbiak várhatóak. A négy egyetemi centrumból három teljesen megújult, most fogják átadni a pécsi és a szegedi lombikintézetet. Többen kérnek külföldön orvosi segítséget, de remélem, vissza tudjuk nyerni bizalmukat az intézetek eredményességének mérésével. Itthon is szeretnénk megteremteni a külföldön elérhető lehetőségeket. Az eredményes kezelések érdekében orvosok, embriológusok és szakdolgozók magas színvonalú képzésére, az ellátás hozzáférésének bővítésére van szükség, továbbá fontos a betegelégedettség javítása, amelyet célzott nevelési programok és mentálhigiénés gondozás is segíthetnek.

Borítókép: Egy anya a szülés előtt, mellette férje a Honvédkórház – Állami Egészségügyi Központ Szülészet-nőgyógyászati Osztályán (Fotó: MTI/Bruzák Noémi)