Visszaesők

Miközben a világsajtó és a hazai média is a távol-keleti SARS vírusra összpontosít, orvosi értelemben kísértet járja be Európát: újraarat a tuberkulózis, a szegények betegsége.

Mióta köhög? – kérdi a riportertől némi gyanakvással dr. Ajkay Zoltán, az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet főigazgató főorvosa. Tíz évvel azután, hogy az Egészségügyi Világszervezet vészhelyzetet hirdetett a tuberkulózis újbóli megjelenése miatt, a gyanakvás érthető: a szakembereknek most Magyarországon is minden eddiginél ellenállóbb tbc-kórokozóval kell felvenniük a küzdelmet, miközben az új, Johann Béla népegészségügyi programba nem foglalták be a gümőkór elleni küzdelmet.
„Az emberiség képes arra, hogy felszámolja az összes fertőző betegséget a földön” – mondta százhúsz évvel ezelőtt Pasteur, és komolyan hitt ebben. Jól tudjuk, mekkorát tévedett. Pedig az ötvenes évek elején, amikor a streptomycin mindenki által hozzáférhetővé vált, úgy tűnt, hogy az emberiség csendes gyilkosát, a tüdővészt sikerül végleg felszámolni. A következő húsz évben tovább bővült a rendelkezésre álló antitubertikulumok száma, miközben a fejlett világban meredeken csökkent a tbc-s megbetegedések aránya. A kitűnő eredmény a hatékony kezelés mellett legalább annyira az emelkedő életszínvonalnak és a közegészségügyi fegyelemnek is köszönhető volt. Az újszülöttek megkapták a gümőkór elleni BCG-oltásokat – igaz, ez csak a kamaszkorig véd a fertőzések ellen –, kiépült a tüdőgondozó rendszer, természetessé vált a szarvasmarhák gondos szűrése, a tejet pasztörizálják. A tbc mint közegészségügyi probléma lekerült a napirendről; 1971 óta nem jelent meg új tuberkulózis elleni készítmény a gyógyszerpiacon, a mycobacterium tuberculosis, köznapi nevén a Koch-baktérium már nem izgatta a kutatókat. Az uniós államokban a BCG-oltást is megszüntették.
Eközben Magyarországon a kilencvenes évek közepére minden addigi negatív rekordot megdöntött a tüdőszűrésen megjelentek alacsony száma. Pontosan a tbc és a tüdőrák által leginkább veszélyeztetett középkorú férfiakat a legnehezebb a szűrőernyők elé vinni, hiába a százezer forintos büntetéssel való fenyegetés. A fegyelmezetlenségnek meg is lett a következménye: a kilencvenes évek közepére négyezer fölé emelkedett az újonnan felismert gümőkóros megbetegedések száma. Pedig a tbc ekkorra ismét világméretű veszedelemmé vált: az Egészségügyi Világszervezet 1993-ban „globális vészhelyzetet” hirdetett a tbc-járvány újbóli megjelenése miatt.
Bár 2002-ben csupán 3200 új tuberkulózisos megbetegedést regisztráltak Magyarországon, és ez a szám a rendszerváltozás óta messze a legalacsonyabb, az ember nem tudhatja, ki köhög rá multirezisztens, vagyis mindenféle kezelésnek ellenálló tbc-bacilust. A védőoltás ugyanis a felnőtteket már nem védi.
Kérdés, hogy igaz-e még a morbus hungaricus elnevezés, sok-e a három tízezreléknyi magyarországi tbc-s megbetegedés vagy sem? A száz évvel ezelőtti évi hetvenezer halotthoz képest a mostani hetven-nyolcvan valóban kevés, azonban az uniós átlagnak csaknem a duplája, kivételt csak Portugália képez. Tőlünk keletre, Ukrajnában, Romániában viszont arat a fehér halál. Az egyik tudományos csatorna nemrégiben vetített egy dokumentumfilmet az oroszországi tüdőkórházakban sínylődő szerencsétlenekről, akiknek a tébécéjét nem lehet gyógyítani, a kórokozó ugyanis ellenáll minden antitubertikulumnak (vagyis multi-drug resistent – MDR). Az első olyan betegeket, kiknek szervezete nem reagált a két legfontosabb és leggyakrabban használt antitubertikulumra, a New York-i hajléktalanok között találták a kilencvenes évek elején, majd kimutatták, hogy az MDR-törzsek 23 amerikai börtönben is jelen vannak. Ugyanakkor léteznek olyan orosz börtönök, ahol a rabok nyolcvan százaléka MDR-törzzsel fertőzött.
A tbc jelenléte a börtönökben persze nem új keletű jelenség, az összezártságnál jobb terep aligha akad a járványoknak. A magyar szabadságharc után Kufsteinbe hurcolt 970 fiatal magyar katonából az 1861-es első amnesztia idején 245-en voltak életben, a többieket megölte a tüdőbaj.
A tuberkulózis és annak MDR fajtája a XX. század végére ismét a szegények betegsége lett. A fejlődő országokban a mai napig a tüdőbaj a leggyakoribb fel nem ismert betegség. Ha összeadjuk, hogy a világon hányan halnak meg miatta, akkora szám kerekedik ki, mintha minden nap minden órájában lezuhanna egy jumbo utasszállító repülő. A fejlődő világban a hatásos tuberkulózis elleni szerek kilencven százalékát a magánpraxisban forgalmazzák, de ez a fajta ellátás csak a lakosság alig egy százalékának elérhető. A többieket azzal kezelik, amihez hozzájutnak a sok esetben felkészületlen orvosok – hol ebből, hol abból a gyógyszerből adnak egy kicsit. Azt az orvosok körében igen gyakori feltételezést, mely szerint a gyógyszergyártók azért nem törik össze magukat új készítmények kifejlesztése érdekében, mert a tuberkulózis csak nagyon kis mértékben fenyegeti a fitt és egészséges euroatlanti gazdagokat, bizonyára felháborodottan utasítanák vissza, pedig ők is tudják, hogy a betegség nem válogat. Igaz, a frissen kidolgozott Johann Béla népegészségügyi programba itthon sem foglalták be a gümőkór elleni küzdelmet, arra való hivatkozással, hogy kevés az új megbetegedés.
Dr. Salamon Éva, az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet osztályvezető főorvosa, akinek a kezeltjeit nyolcvan százalékban hajléktalanok teszik ki, azt mondja, komoly veszélyt jelentenek az MDR-törzsek, de nem tragikusan nagyot. Úgy tapasztalja, hogy gyakran nem is a kórokozó tehet a gyógyíthatatlanságról, ugyanis azok a betegek válnak a leggyakrabban – legalább két gyógyszerrel szemben – rezisztenssé, akik egyszer már megszakították a kezelésüket, vagy nem szedték be rendesen a tablettákat. Igaz, a tébécésnek marokszámra mérik a pirulákat, ugyanis minden esetben kombinálni kell a különféle szereket. A tavalyi adatok szerint a 2002-ben Budapesten kezelt 680 tuberkulózisos beteg közül 117 volt visszaeső vagy ismételten fertőződött.
Az Egyesült Államokban, ahol a kilencvenes évek derekára meredeken emelkedni kezdett az újonnan felfedezett gümőkóros megbetegedések száma, kemény intézkedéseket vezettek be. Először is az addigra már gyakran idejétmúltnak mondott szövetségi tuberkulózisprogram évi költségvetését nyolcmillió dollárról tízmillió dollárra növelték. Minden beteg mellé kijelölnek egy gondozót. Egy gondozónak három patronáltja van. Az a feladata, hogy szigorúan ellenőrizze: betegei szedik-e az előírt gyógyszereket. Erről be kell számolnia az őt ellenőrző szociális munkásnak, aki a betegek kezelőorvosának tartozik elszámolással. A könyörtelen szigor meghozta az eredményt, az új megbetegedések számát sikerült minden eddigi szintnél alacsonyabbra szorítani Amerikában.
Dr. Ungváry György országos tiszti főorvos azt mondja, Heves megyében az ÁNTSZ is indított egy próbaprogramot, amelynek keretében a védőnők ellenőrizték, hogy a tébécés betegek beszedik-e a gyógyszert. A próba kitűnő eredménnyel zárult, különösen azokban az esetekben, amikor a fertőzött személyeket legalább fél–másfél évig kellett kezelni, ezért az egész ország területére ki fogják terjeszteni ezt a rendszert, különösen a legfertőzöttebb északkeleti megyékre és Budapestre.
„Újra bebizonyosult, mennyire pénzkérdés a tuberkulózis gyógyítása” – mondta a XX. század első éveiben Kuthy Dezső, az akkor még Erzsébet szanatóriumnak hívott Korányi Intézet első igazgatója. Ez ma sincs másként. Mai utódja, dr. Ajkay Zoltán messzemenően egyetért ezzel a kijelentéssel, de hozzáteszi, hogy jelenleg rendelkezésükre áll az az összeg, ami az általuk kezelt betegek ellátásához és gyógyszerezéséhez szükséges. Igaz, ma már az intézet betegeinek csupán öt százaléka tébécés, a többiek más tüdőbetegségek miatt fekszenek a gyönyörűséges századfordulós szanatórium falai között.
Dr. Magyar Pál professzor, a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikájának tanszékvezető egyetemi tanára viszont azt mondja, hogy azoknak a gümőkóros betegeknek az orvosságát, akiknél csődöt mondtak a hagyományos szerek, és ezért méregdrága antibiotikumokra szorulnak, csak részben fedezik a társadalombiztosítás megemelt térítési öszszegei. A klinika számára tehát anyagilag megterhelő ezeknek a betegeknek a kezelése. Bár olyan fertőzöttet, aki tuberkulózisbaktériumot ürít, elvileg csak intézetben volna szabad kezelni, ha az orvosok biztosítékot kapnának arra, hogy a beteg nem megy emberek közé, egy-két hét múlva hazaengedhetnék, így is csökkentve kezelése költségeit.
A legnehezebb helyzetben a tüdőgondozó-hálózat van, nekik kell ugyanis kifizetniük a gondjaikra bízott betegek gyógyszerét, amit a fertőzött személyek ingyen kapnak meg. Egy havi adag ára akár hetvenezer forint is lehet. Budapesten a nyolcadik kerületben a legrosszabbak a tuberkulózis mutatói, és ez nemcsak a kerület rossz szociális helyzetének tudható be, hanem annak is, hogy itt van a legtöbb fővárosi hajléktalanszálló. Dr. Lukács Gyulának, a VIII. kerületi tüdőgondozó főorvosának számos problémával kell nap mint nap megküzdenie, ezek közül csak egy a gyógyszerek miatt felhalmozódó költség. A hajléktalanokat ugyanis rendszeresen meglopják, és a kis motyóval együtt az orvosság is odavész. Van olyan utcalakó, aki egy hónapban háromszor is kikéri az adagját, sőt az is előfordult, hogy valaki a Teleki téren árulta orvosságát. Rejtély, hogy ki és milyen meggondolásból vette meg.
– Ezt nézze meg – csattint egy röntgenképet a világítótest elé Lukács főorvos –, alig van ép rész a tüdején!
Ilyet más kerületben húsz éve nem láttak, kétségtelen, hogy a VIII. kerületben tavaly kezelés alá vett százhuszonhét tébécéshez képest az I. kerületben kezelt öt vagy a belvárosban talált három beteg nem jelent túl nagy tüdőgyógyászati kihívást. A röntgenképen egy laikus is látja, hogy Lukács doktor pontosan fogalmazott. Amikor azt is elmeséli, hogy ez a felvétel most készült annak a hajléktalan fiatalembernek a tüdejéről, akivel az imént egymásnak adtuk a kilincset, a riporter gondolatai hosszan elidőznek a sterilizálás azonnal megvalósítható válfajainál.

Ez a 27 éves fiú tipikus esetnek mondható. Az egyik egyházi fenntartású hajléktalanszállón szokott aludni, ahová a nővérek bárkit beengednek tüdőszűrési lelet nélkül. A fiú hetek óta lázas volt éjszakánként, ilyenkor szakadt róla a víz, csúnyát, véreset köhögött, lefogyott, az arca megnyúlt és valószínűtlenül rózsás lett.
A fiút – akiből csak úgy dőltek a hajlott pálcika alakú Koch-baktériumok – influenzával kezelte. Csak nem javult, hogy is javult volna? Elküldte egy tüdőröntgenre. Ekkor találkoztunk. A doktor szerint öt hónapja fertőződhetett, ha nem megy azonnal kórházba… – félreérthetelenül kaszál egyet a kezével.
A köztudatban az él, hogy a művészek, arisztokraták, szépséges kokottok köhécseltek decensen az elegáns, békebeli szanatóriumok teraszain. Ez a világ persze létezett, de az igazság az, hogy a tüdőbaj mindig is a névtelen szegény tömegek betegsége volt, egyáltalán nem csoda, hogy most is a hajléktalanokat támadja meg elsősorban. Ide kívánkozik, hogy Magyarország volt a világon az egyetlen ország, amely az első tüdőszanatóriumát Budakeszin nem a gazdagoknak, hanem a szegény rászorulóknak építette közadakozásból 102 évvel ezelőtt.
Szegény rászorulók ma is vannak bőven, habár a Magyar professzor által összeállított statisztika szerint a rizikófaktorok között első helyen az alkoholizmus áll, a másodikon a hajléktalanság, és meglepő módon a magányosan élők is fokozottan ki vannak téve a betegségnek, vélhetően a leromlott ellenálló képességük miatt. Lukács doktor ehhez hozzáteszi azt is, hogy az emberi jogok túlzásba vitt tisztelete nehezíti meg a munkáját igazán. Azt mondja, hiába talál valakit betegnek, az illető megtagadhatja a kivizsgálást, arra való hivatkozással, hogy kirúgják a munkahelyéről, vagy nem tudja eltartani a családját, ha hónapokig betegállományban lesz. Az orvosnak nincs joga a munkahellyel közölni a diagnózist. Ungváry professzor, az országos tiszti főorvos kérdésünkre megerősítette, hogy az orvosnak igenis joga van akár rendőrrel is előállíttatni a fertőző beteget. Az más kérdés, hogy megtalálja-e? Érdekes, hogy az ugyancsak zsúfoltan élő cigány lakosság körében egyáltalán nem magas a tébécés fertőzöttség aránya napjainkban sem. Körükben egyébként egészen addig ismeretlen volt a betegség, amíg a többségi társadalomtól elkülönülten éltek. A városi kávéházakban muzsikáló cigányok kapták meg elsőként a tüdőbajt, a híres prímást, Dankó Pistát pontosan száz éve vitte el a fehér halál.
A Máltai Szeretetszolgálattal közösen immár hetedik éve tüdőszűrő buszt működtetnek, amellyel esténként a hajléktalanszállók elé állva szűrik az utcán lakókat. A legtöbben nem jönnek szívesen, mert ha kiderül róluk, hogy tüdőbajosok, a melegedők többségéből kitiltják őket. Ezért 200 forintot nyomnak annak a kezébe a szeretetszolgálat munkatársai, aki odaáll a röntgengép elé. Csupán egy éve fizet a tb a Máltai Szeretetszolgálatnak felvételenként 400 forintot. Ez körülbelül 200 forinttal kevesebb, mint amennyibe az előhívás kerül, és akkor a kiosztott pénzt még nem is számoltuk. Míg a kezdeti években minden tizedik hajléktalan bizonyult tüdőbetegnek, mára ez a szám a felére csökkent, sőt néha ennél is kevesebb.
Dr. Somoskői Ákos, a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikájának adjunktusa részt vett abban a párizsi Pasteur Intézet által indított programban, amelyben a tüdővész kórokozójának, a mycobacterium tuberculosisnak a genetikai állományát vizsgálták. Kiderült, hogy a kórokozó genetikailag viszonylag fiatal, és arra is fény derült, hogy nem az ember kapta meg a szarvasmarhától a fertőzést – mint ahogyan ezt eddig gondolták –, hanem éppen fordítva, mi betegítettük meg az állatokat valamikor a történelem hajnalán. Bár a tébécével kapcsolatos kutatások kikerültek a mikrobiológia fő sodrásából, van néhány kérdés, amire választ, megoldást kell találniuk a kutatóorvosoknak. A multirezisztencia mellett járványügyi szempontból legalább ennyire veszélyes az AIDS-hez kötődő tuberkulózis, ami az összes megbetegedés 20 százalákát adja ki a fejlett világban. Ennek a tébécéfajtának a mortalitása 20 és 70 százalék között mozog, tekintve hogy a legyengült, AIDS-es immunrendszer nem képes a fertőzéssel megküzdeni. A másik kutatási irány azt vizsgálja, hogy a kórokozó genetikai állományából miként mutatható ki, hogy kitől eredt a fertőzés? Ez az eljárás, amit genetikai ujjlenyomat-vizsgálatnak hívnak, már a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján is használatos, és a segítségével feltérképezhetők a fertőzés gócai.