A pénztár csak a dolgát végzi

Lapjuk július 30-i számában jelent meg A háziorvosok megsarcolása címmel dr. Bene Éva cikke. A cikk állításaiból úgy tűnik, hogy a szerző tárgybéli ismeretei hiányosak, így téves következtetésekre jut. A szerző a háziorvosok megsarcolásáról és megbüntetéséről ír, holott valójában csak arról van szó, hogy az egészségbiztosító egyes háziorvosoktól levonja az általuk el nem végzett szolgáltatásokra jutó díjazást.
A háziorvosi szolgáltatók finanszírozását a 43/1999. (III. 3.) kormányrendelet szabályozza. A finanszírozás egyebek mellett a következő elemekből áll: a körzet ellátandó lakosságszáma által meghatározott fix összegű díjból, a lakosság településtípus szerinti elhelyezkedése alapján számított területi kiegészítő díjból, valamint az adott háziorvosi praxisba ténylegesen bejelentkezett biztosítottak száma és korcsoportja által meghatározott teljesítménydíjból (a köznyelvben ezt hívják kártyapénznek).
A háziorvosok tehát nem bért kapnak az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP), hanem a jogszabályokban meghatározott feladataik elvégzése után járó díjazást utalja az OEP a háziorvosi szolgáltatók részére, majd a szolgáltatók fizetnek bért a háziorvosnak.
A fent hivatkozott kormányrendelet szerint „a háziorvosi szolgálat a díjazás ellenében köteles a jogszabályokban előírt feladatokat ellátni, így különösen a dokumentált és havonta összesített gyógyítási munkát, gondozási feladatokat, megelőzési és szűrési tevékenységet.” Az egészségbiztosítási törvény a finanszírozó feladatává teszi a szerződés szerinti szolgáltatói tevékenység tényleges elvégzésének ellenőrzését, és amennyiben az ellenőrzés feltárja, hogy a díjazás feltételeként előírt tevékenységet a szolgáltató nem végezte el, az el nem végzett ellátásért korábban folyósított díjazást az egészségbiztosítási alapba viszsza kell térítenie.
Ez a jogszabály minden finanszírozott szolgáltatóra egyaránt vonatkozik, 1998. évi hatálybalépése óta. A háziorvosi finanszírozási rendszer zárt kasszával működik, ami azt jelenti, hogy a jogszabályi kötelezettségüket nem teljesítő szolgáltatóktól visszavont finanszírozási díj visszakerül a rendszerbe, a teljesítménydíjazásban alkalmazott forint/pont értékében jelenik meg. Megtakarítás így nem is keletkezhet.
2000-től változatlan a 43/1999. (III. 3.) kormányrendeletnek az a szabálya, amelynek értelmében a páciens életkorától függően egy, kettő vagy három évenként a háziorvosnak bizonyítható módon kell kezdeményeznie, hogy a biztosított megjelenjen nála egy általános vizsgálat céljából, amikor egy új törzskarton is kitöltésre kerül. Ha a háziorvos kezdeményezi a megjelenést, ezzel teljesítette jogszabályi kötelezettségét. Ha a biztosított a kezdeményezés ellenére sem keresi fel háziorvosát, akkor ezért az orvost hátrány nem éri, a finanszírozási díj mértéke nem változik. A megjelenés kezdeményezése történhet például ajánlott levélben.
A szakmai elvárások szerint a háziorvos az őt választó biztosított egészségének felelős „őre”, gondozója, ezért tudomással kell bírnia minden olyan változásról, ami öszszefügg a biztosított egészségi állapotával. A rendszeres felülvizsgálat ad lehetőséget arra a háziorvosnak, hogy azon tudástöbblet birtokában, amellyel – a biztosítottal, az átlagemberrel szemben – orvosként rendelkeznie kell, a tünetet, panaszt még nem okozó (tehát a biztosított által fel nem ismerhető), de a későbbiekben a már megbetegedett ember számára akár súlyos szövődményekkel, az egészségbiztosító számára pedig jelentős kiadásokkal járó betegségek kockázatát, első jeleit felismerje, kifejlődését lehetőség szerint meggátolja, vagy ha már nem lehetséges, lassítsa.
Az OEP ellenőrző hálózata találkozott olyan háziorvossal, akinél a szúrópróbaszerűen kiválasztott 30 biztosított közül
8-10 éven belül egy sem volt a rendelésen, és a háziorvos nem kezdeményezte nála a megjelenést.
Senki nem gondolhatja, hogy a magyar egészségbiztosítási rendszer ki tudja vonni magát a világméretű gazdasági válság hatásai alól. A szerző által kifogásolt rendelkezést azonban több, mint 9 éve változatlanul hagyta a mindenkori szakmapolitikai vezetés; azóta ismerniük kellene a szolgáltatóknak, azóta alkalmazza is az egészségbiztosító – ez tehát nem az OEP találékonyságának friss bizonyítéka, ahogyan a szerző vélelmezi.
Karsay Ákos
főosztályvezető-helyettes,
Országos Egészségbiztosítási Pénztár