Átcsoportosítható erőforrások

Nehéz ma bölcsnek lennie annak, aki az egészségügy jelen helyzetében arra vállalkozik, hogy középtávú programot hirdet. Ahhoz, hogy valaki több cikluson átnyúló koncepcióval álljon elő, meg kell határozni az elérni kívánt célt, fel kell ismerni az akadályokat és legalábbis kísérletet kell tenni ezek leküzdésére. Nem tekinthető koncepciónak az olyan ötletbörze, amely anélkül teszi a legkülönbözőbb javaslatokat, hogy megfogalmazná a jelenlegi rendszer neuralgikus pontjai közül a legfontosabbakat. A fővárosi kórházi struktúrában két olyan szempont van jelen, amely akadályozza a XXI. század igényeinek megfelelő ellátórendszer kialakítását. Az egyik a jelenlegi széttagolt tulajdonosi szerkezetű, döntően pavilonos felépítésű intézményhálózat. A másik, hogy a finanszírozás nem részesíti előnyben az olcsóbb ellátási formákat. Miközben az önkormányzati törvény az ellátás felelősévé a fővárosi önkormányzatot teszi, más jogszabályok különböző feladatokat más szervekhez telepítenek. Így az egyetemnek a felsőoktatás miatt, a minisztériumnak a progresszió miatt, a kerületeknek a járóbeteg-ellátás miatt, de még Pest megyének is (budapesti központtal!) a területi ellátási kötelezettség miatt jogszabályok által meghatározott feladata és ellátási felelőssége van.
Ezt tetézi, hogy minden feladat önálló intézményt követel magának – minden szereplő úgy érzi, hogy saját feladatát csak saját kórházaiban tudja ellátni. Így akár egymás mellett működhet az önkormányzati közkórház, az egyetemi klinika vagy a progresszió csúcsát jelentő országos intézet. Ilyet láthatunk az Üllői úton, ahol az egyetemi klinikák – Oktatási Minisztérium – szomszédságában, a Nagyvárad téren három önkormányzati kórház működik, mellettük pedig a Kardiológiai Intézet – Egészségügyi Minisztérium – várja a betegeket. Mindegyik kórházat, rendszerint több telephellyel, külön-külön fel kell szerelni drága diagnosztikai, műtéti és intenzív terápiás műszerparkkal. De mindez az infrastruktúra kihasználatlan maradhat és a kórházakat csődbe tudja vinni egy, a közelben működő jól felszerelt kerületi önkormányzati fenntartású járóbeteg-szakrendelő. Ehhez semmi mást nem kell tennie, csak teljes – definitív – ellátást kell nyújtania az adott vonzáskörzet lakossága számára, és így a beteg el sem jut a kórházig, nem lesz belőle „fekvő beteg”, nem lesz miből bevételhez jusson a kórház. Ez az összetett struktúra természetesen nem az egyes kórházak tulajdonosainak rövidlátása miatt alakult így. Az előzmények több mint százévnyi távolságba nyúlnak vissza. Ekkor indult fejlődésnek egymással párhuzamosan a közkórházi és az egyetemi intézményhálózat. Ezt fejelte meg a szovjet típusú országos intézeti progresszív ellátás modellje. Erre már csak hab a tortán a fegyveres testületek önálló kórházai, a MÁV-pénztár utókorra örökül hagyott kórházai, valamint az egyházi és a sorra megjelenő privát kórházak. A százéves kórházakkal százéves épületegyüttesek, úgynevezett pavilonos kórházak maradtak ránk. Egy épület – egy klinika, egy pavilon – egy osztály. Ez nemcsak hogy nem tükrözi a mai ellátási igényeket, nemcsak gazdaságtalan, de kifejezetten nem „betegbarát”. Gondoljunk csak arra a betegre, akit mondjuk december–januárban kemény fagyban, hóban-sárban kellett egy-két vizsgálat erejéig egyik pavilonból a másikba beteghordóval átszállítani…
Talán nem esélytelen ezt a problémát úgy feloldani, hogy a különböző fenntartók közösen hozzanak létre új intézményeket. Olyan kórházakat tehát, amelyekben egyszerre van jelen a közkórházi és oktatási funkció, és ahol természetesen helyet kapna a csúcstechnológia a progresszív ellátás számára. Nem hiszem, hogy ne lehetne meggyőzni a szakma csúcsán lévő érintett véleményformálókat és döntéshozókat, hogy korszerű kórházakban mennyivel magasabb szakmai színvonalat lehet biztosítani orvosnak és betegnek egyaránt. Ehhez persze tízmilliárdokra van szükség. Ezt biztosítani lehet a fenntartók saját forrásaiból, a felszabaduló ingatlanok eladási árából és végül az elfogadott kórháztörvény megnyitotta a lehetőségét – amivel persze nem kell feltétlenül élni – a külső tőke bevonása előtt a kisebbségi tulajdonrész megszerzésének erejéig.
A másik jelentős problémát a finanszírozás okozza. Nem arra gondolok, hogy kevés a pénz! Ez egyébként relatív: mert persze, kevés a pénz, ha abból a kórháznak kamatos önkormányzati hiteleket kell visszafizetni, ha a fejlesztéseket a tulajdonos a kórházra terheli, nevezze ezt bár „intézményracionalizálásnak”, ha a kórház előnytelen szerződésekkel hasznosítja a kezelésére bízott önkormányzati vagyont, vagy ha a főigazgató kórházi költségvetésből finanszírozza SZDSZ-es kampánykörútjait. Mindezek sokkal inkább jelzik a rendszerben meglévő tartalékokat… De most nem a rendelkezésre álló pénz összegéről, hanem annak elosztásáról lesz szó.
Az első ciklus idején készült el a teljesítményarányos finanszírozás rendszere az egészségügyben. Ez a rendszer, számos hibája mellett, egészen jól működik azóta is. A rendszer azonban mereven rögzíti a határokat a fekvő- és járóbeteg-ellátás finanszírozása között. És teszi ezt úgy, hogy jóval kevesebbet fizet a járóbeteg-ellátásért. Ennek az a következménye, hogy a járó betegből fekvő beteg lesz: a kórház így abban érdekelt, hogy minél több fekvő beteget „produkáljon”, hiszen így nagyobb a bevétele és a rendelkezésre álló erőforrásait – ágyakat, műszereket, személyzetet – jobban tudja kihasználni.
Az orvostudomány fejlődése azonban már lehetővé teszi, hogy a betegségek jelentős részét ne kelljen nagy, heroikus, orvost és beteget egyaránt igénybe vevő beavatkozásokkal gyógyítani, hanem akár járóbeteg-ellátás keretében is „definitív” ellátást lehet biztosítani. Ez persze azt is jelenti, hogy a közeljövőben a jelenlegi kórház struktúrának alaposan át kell alakulnia. Egy sor szakmának már most nagyságrendekkel kevesebb ágyra van szüksége. Ha levonnánk a kórházban ellátottak számából azokat, akik csak a finanszírozás okán váltak fekvő beteggé, rögtön kiderülne, hogy nincs szükség ennyi szemklinikára, bőrgyógyászati, sebészeti ágyra, fül-orr-gége ágyra, sőt, az is bizonyos, hogy a gyermekgyógyászat is túlméretezett.
Még mielőtt bárkinek a második ciklus találmányát, az MSZP– SZDSZ-es Bokros-csomag nyomán feltalált ágyszámtörvényt juttatná eszébe a fenti megállapítás, szeretnék mindenkit megnyugtatni: beteg nem lesz kevesebb, senkinek sem kell attól félnie, hogy az egészségügyből kiszorul, legyen szó akár orvosról, akár szakdolgozóról.
Ahhoz azonban, hogy ésszerűen és erőszakmentesen lehessen átcsoportosítani az erőforrásokat a járóbeteg-ellátás fejlesztésére, arra van szükség, hogy a finanszírozás – képletesen szólva – ne az intézményhez, hanem a diagnózishoz kötődjön. Azaz ne legyen érdekelt egy intézmény abban, hogy a drágább ellátási formát válassza akkor, amikor a beteg számára is kényelmesebb és az adófizetők pénzével gazdálkodó államnak is olcsóbb formát választhatná. A finanszírozás rendszerének ilyetén megváltozása törvényi kényszer nélkül is kiváltja az ágyak számának csökkenését. És még egyszer: mindez nem a kórházak bezárásokhoz szükséges érv, hanem új kórházak optimális méretének megtervezéséhez szükséges szempont.
Nehéz ma bölcsnek lenni annak, aki olyan ellátórendszert akar megalapozni, amelyre lehet jövőt építeni. Nehéz, mert sok szereplőt kell meggyőzni, sokakkal kell egyetértésre jutni, s ehhez a bölcsesség mellett erő és kitartás is kell. De ha ez hiányzik, a főváros fejlesztésre elkülönített pénzét legalább ne egy fejleszteni már lehetetlen struktúra konzerválására költse.

A szerző a Fővárosi Közgyűlés egészségügyi bizottságának alelnöke (Fidesz)