Koncepció – koncepció nélkül

Szombaton hírül adták, hogy elkészült vagy vasárnapig elkészül a kormány egészségügyi pénztárakra vonatkozó koncepciója. Hétfőn napvilágra hozták, és aznap reggel letölthető is volt a kormánnyal és a kormánypártokkal bensőséges kapcsolatot ápoló napilapunk honlapjáról, de végül is csak délután 3 óra 41 perckor lett nyilvános, akkor került fel – némileg módosított formában – az Egészségügyi Minisztérium honlapjára. A délutánig végrehajtott legfontosabb változtatás az alcímben történt. Ez eredetileg mindössze annyi volt, hogy koncepció. Ez a továbbiakban is maradt, csak elé került néhány pluszinformáció. Így az, hogy részletes – hát nem az. Az, hogy a koalíciós megállapodás alapján alakították ki, de ezt a megállapodást hivatalosan nem tették közzé, amit akár a két koalíciós párt magánügyének is tekinthetünk. Végül a bővített alcímből megtudhatjuk, hogy azt társadalmi vita alapján is alakították, sőt annak hozadéka nem csupán azonos minőség a koalíciós megállapodással, hanem még meg is előzi. Tehát az alcím úgy is magyarázható, hogy a koalíció csupán megállapodásba foglalta azt, ami a társadalmi vita eredményeként megérlelődött. Ahogy jó demokratákhoz illik. Magam társadalmi vitáról még csak nem is hallottam.
A koncepciót három vonatkozásban lehet bírálni. Az első, hogy vajon jó célokat tűz-e ki? Ezen nincs vita, az egészségbiztosítási rendszer átalakításra szorul, régóta tudjuk. A második, hogy a célok elérésére kigondolt eszköz megfelelő-e? Az eszköz jelen esetben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) helyére lépő, egymással az ügyfelekért versenyben lévő biztosítókat jelenti, melyek 51 százalékában állami, 49 százalékban magántulajdonban vannak, s céljuk (a kisebbségi tulajdonosoknak feltétlenül) a profittermelés. A kérdés: az egyetlen, rosszízűen és szakszerűtlenül monopóliumnak nevezett biztosító többel való felváltása és profitorientált szereplőként való megjelenése képes-e észrevehető mértékben növelni a rendszer hatékonyságát, az egészségügyi ellátás színvonalát minden egyéb más eszköz alkalmazásához képest? A nagyon visszafogott válasz az, hogy ezt meggyőző bizonyíték nem támasztja alá, bár a koncepció II. melléklete éppen erre tesz kísérletet. Itt olvasható, hogy egy idei vizsgálat (The Euro Health Consumer Index 2007) szerint, mely 29 európai ország egészségügyi rendszerét a betegek szempontjából értékelte, Magyarországé a büszkeségre okot nem adó 24. hely, s a kutatók arra jutottak, hogy a Bismarck német kancellárról elnevezett modell (mely a több biztosítóról ismerszik) fölénye nyilvánvaló a Beveridge angol szociálpolitikusról elnevezett modellhez képest (egyetlen biztosító van). Vagyis az „igazi” társadalombiztosítás fölényben van az állami rendszerrel szemben. A magyar rendszer pedig, bár előbbinek nevezik, valójában az utóbbi.
Csakhogy a két modell között nem csupán az egy és a több biztosító a különbség, hanem az is, hogy az egyetlen biztosító és az egészségügyi szolgáltatók azonos kézben vannak-e. Nálunk a szolgáltatók zöme nem állami, vagyis félúton vagyunk. Ráadásul az első helyezett Ausztria egészségbiztosítási rendszerének gerincét a hét tartomány és Bécs főváros lakosságának ellátásáért felelős, egymással versenyben nem álló Krankenkassék végzik, a néhány – jobbára a múlt örökségeként létező – szakmai, ágazati, munkahelyi stb. biztosító szintén nem versenyez és nonprofit, számuk és taglétszámuk gyorsan csökken. A harmadik helyezett Franciaország több-biztosítós rendszerében a legnagyobb biztosítónak (Régime Generale) kötelezően a lakosság több mint négyötöde tagja, a második legnagyobb a gazdáké (7 százalék körül), a harmadik a szabadfoglalkozásúak, tengerészek, kisvállalkozók stb. biztosítója (5 százalék), míg a maradékon 13 minibiztosító osztozik. A „csupán” 6–9. helyezést elérő északi országok beveridge-i rendszere úgy „állami”, hogy valójában a területi önkormányzati rendszeren alapul, ami lényegében azonos konstrukció a bismarcki Ausztriáéval. Szlovákia viszont, mely a koalíció mintaországa (versengő forprofit, nyereségérdekelt biztosítók) a lista 23. helyen áll, egy hellyel előz meg minket. A tanulság az, hogy a legtöbb egészségbiztosítási rendszer valamiféle mix, és nagyon óvatosan kell ragasztgatni a címkéket. Egyébként is, az európai országok ott vannak a listán, ahol nagyjából általános fejlettségük szerint lenniük kell. Szürke minden elmélet, de zöld az élet aranyfája – verselte hajdan Goethe.
A koncepció bírálatának harmadik vonatkozása az eszköz minősége. A koncepció ideologikus volta itt ütközik ki leginkább. Annyit ugyan tudunk, hogy a befektetők 18 megyére licitálnak, azé a megye, aki a legtöbbet ígéri. Budapesten és Pest megyében viszont azért folyik a licit, hogy melyik négy gyűjthessen tagokat, aminek lezárulta után mindegyikük kap egy területet. Azt viszont nem tudjuk, hogy az egészségpénztárak megalakulásához mekkora alaptőke kell. Csak hallomások vannak. Hol 50-60 milliárd, hol 100 milliárd forintról esik szó, hol ennyit várnak a pályázóktól, hol ez az összes alaptőke. Aligha illet meg a koncepció elnevezés egy olyan papírost, mely semmiféle felvilágosítással nem szolgál a szóban forgó összeg körülbelüli nagyságáról. A koncepció szerint – egyébként igen helyesen, és a befektetők elképzeléseivel egyezően – a finanszírozás alapvető technikáinak változatlanoknak kell maradniuk (német pont, HBCS, BNO stb.). Aligha képzelhető el más, mint a díjak kormányzati meghatározása. A koncepció szól arról, hogy a pénztárak képviselői ott ülnek a díjtételbizottságban, mely a díjakat évente felülvizsgálja. Erről a bizottságról semmi közelebbit nem tudunk, azonban egy komolyan veendő koncepcióból nem szabadna hiányoznia olyan alapvető információknak, mint a bizottság összetétele, elnöklése, az ülések gyakorisága, határozatképesség, felhatalmazása – mindenkire kötelező döntést hoznak, vagy csak javaslatot tesznek, s a szakminiszter vagy a miniszterelnök dönt. Kérdés, hogy milyen szakmai háttérre támaszkodik a díjtételbizottság. Az OEP utódszervezetének feladata marad a finanszírozási rendszer karbantartása? Vagy új helyre kerül az államigazgatásban, netán önálló és független szervezet lesz?
A fejkvótabizottságban szintén ott ülnek a pénztárak képviselői, ezenkívül – mint a díjtételbizottság esetén – semmit nem tudunk. Azt viszont tudjuk, hogy a fejkvóta az egészségügyi igénybevételi adatokra épül, tehát múltbéli adatokra, de hogy mettől meddig tart a „múlt”, nincs információ, akárcsak arról, hogy mely korcsoportoknak lesz „saját” fejkvótája (éves?, ötéves?). Minden kérdést nem lehet nyitva hagyni, mert parttalan vitákhoz vezet majd.
A fejkvóta számításánál a kor és a nem a két megkerülhetetlen változó, de a koncepció szerint még egyebeket is figyelembe kell venni, például a lakóhelyet. „Ismert, hogy az ország különböző részein eltérő összegeket fordítunk egy-egy ugyanolyan korú, nemű beteg ellátására”, amit a miniszterelnök előszeretettel minősít igazságtalanságnak, mivel számára azt jelzi, hogy a magasabb társadalmi státusúak nagyobbat markolnak a közös kosárból, miközben elkerüli figyelmét az a tény, hogy ennek oka lehet a nagyobb egészségtudatosság. És azt is, hogy a Rózsadombhoz hasonlított kelet-magyarországi megyék relációban ez a „lenyúlás” tényszerűen és általánosságban nem is igaz. A koncepció, ellentettjébe forgatva az „igazságtalanság” gyurcsányi jelentését, kiküszöbölésére a lakóhely figyelembevételét javasolja, vagy (?) azt, hogy „bizonyos nagy költségű, krónikus betegségeket is figyelembe vegyen a kvóta”. Majd elmondja, hogy „az örökölt szerkezeti és igénybevételi igazságtalanságok nagyok, csak többéves ütemezett átmenettel lehet a fejkvótáknál a kiegyenlítést megoldani”. Ebben mindenki megtalálhatja azt, ami kedvére való. Egyébként „szerkezeti igazságtalanság” csak egy esetben igazán nagy, mégpedig a gyógyfürdők esetén. De gyógyvíz nem folyik minden csapból, akik közelebb vannak hozzá, inkább élvezik áldásait az OEP terhére.
Befejezésül szólni kell arról, hogy miként fogják növelni a forprofit biztosítók az egészségügyi rendszer hatékonyságát. Nem azzal, hogy nem szerződnek alkalmatlan szolgáltatókkal, mert a rendszerben semmiféle kapacitástöbblet nincs (ez alól nagyon csekély a kivétel), másrészt így minősíthető szolgáltató sincs. A biztosítók valóban hatékony nyilvántartási és ellenőrzési rendszert építenek ki, betegirányítási rendszerük azonban nagyon merev lesz, de ez még elviselhető. A biztosítók valóban versenyezni fognak az ügyfelekért, de ez leginkább a marketingmenedzserek, imázsépítők stb. versenye lesz, ahogy a magánnyugdíjpénztárak esetén látjuk, ahol az alacsony hozamot produkálóktól nem dezertálnak a tagok, sőt.
A forprofit biztosító abban lesz érdekelt, hogy (nagyon egyszerű összefüggés) bevételei meghaladják kiadásait, de nem nagyon, és a többiekétől nem kirívóan elütő mértékben. Végül is a kötelező egészségbiztosítási piac a piacon lévők kollektív monopóliuma lesz: aki egyszer piacra lépett, az ott is marad, új szereplőnek piacra lépnie pedig gyakorlatilag lehetetlen. Növelik a hatékonyságot (amíg kényelmesen és egyszerűen lehet), de ugyanez elérhető lenne azzal is, ha az OEP keretén belül hoznánk létre a megfelelő ellenőrző szervezetet, amit az egymást váltó kormányok elszabotáltak. A biztosító három irányba mozdulhat: a járulék emelését vagy a szolgáltatási csomag szűkítését kényszeríti ki, vagy – és ez a legvalószínűbb – a vizitdíjak emeléséért és még nem ismert önrészfizetési konstrukciók bevezetéséért száll harcba. A biztosítók számára ennek hallatlan előnye, hogy sokak számára még az indokolt igénybevételt sem teszi elérhetővé. Ez a profitabilitás (nyereségtermelés) legbiztosabb útja. De nem az egészségvagyon gyarapításáé.

A szerző közgazdász, szociológus