Bizalmatlanságból fizetünk hálapénzt

Mivel a beteg nem bízik abban, hogy megkapja azt az ellátást, amit szeretne, úgy gondolja, fizetnie kell.

– Vagyis vannak indokolatlan műtétek a hálapénzért?
– Úgy gondolom, hogy ez nem jellemző. A felesleges diagnosztikus beavatkozások gyakoribbak, de ez a betegség jellegétől is függ. Vannak olyan helyzetek, amikor kérdéses, hogy javasolt-e a műtét. Ilyen esetekben a hálapénz reménye befolyásolhatja a döntést.
A betegek és hozzátartozóik számára pedig az tűnik jobb orvosnak, aki több és komplikáltabbnak tűnő dolgot csinál. A laikusok számára a manuális beavatkozások misztikusabbak, mint például a konzervatív kezelés.

– És ott a másik véglet: ha valaki azért nem jut ellátáshoz, mert nem tud fizetni.
– A kutatási eredményeim alapján a hálapénznek nincs anynyira közvetlen hatása a hozzáférésre, mint azt sokan gondolják. Ritka az olyan eset, mikor valaki nem kap semmiféle ellátást pusztán azért, mert nem ad hálapénzt. Inkább finom mechanizmusok működnek. A műtétek beosztását általában úgy rendezik, hogy több beteget vesznek fel, mint amenynyin ténylegesen el tudják végezni a beavatkozást, hiszen előfordulhat, hogy valaki kiesik. Ha azonban mindenkit megoperálnak, az utolsó lemarad, és az a beteg, aki nem választja meg az orvosát, mindig a lista végére kerül. Kiírják tehát műtétre, de mindig ő az utolsó, ezért elhúzódik a gyógyítása. Előfordulhat ugyanakkor az is, hogy éppen az a beteg nem kapja meg a szükséges ellátást, aki hálapénzt fizet, mert az orvos tudva, hogy fizetni fog a betege, ragaszkodik hozzá, és nem szívesen utalja tovább. Másrészt ha egy betegnek választott orvosa van, akkor egy másik kolléga nem is szívesen nyúl hozzá, pedig adott esetben éppen erre lenne szükség.

– A KSH legutóbbi adatai szerint az elmúlt évben 8,3 milliárd forintot fizettünk ki hálapénzre. Mennyire megbízhatók ezek a számok?
– Ez kevésnek tűnik. Meg kellene nézni, hogy pontosan milyen felmérésből származnak az adatok, mert a módszertől függően jelentős torzítások is előfordulhatnak egy-egy vizsgálatban. 14 éve, amikor a kutatásomat végeztem, évi 20 és 50 milliárd forint közé tettem a hálapénzként kifizetett összeget. A KSH mostani adatainál tehát jóval nagyobb összegről lehet szó.

– Nagyjából mennyiről?
– Inkább 30 és 40 milliárd forint közé tenném. Ennél azonban sokkal fontosabb az összeg megoszlása. A hálapénz döntő többsége, vagyis 90 százaléka az orvosoknak, 10 százaléka pedig az egészségügyi szakdolgozóknak jut. Közülük is az ágy mellett dolgozók részesülnek leginkább a hálapénzből. A háziorvosi ellátásban szintén van hálapénz. A kutatásaimból az derült ki, hogy inkább akkor adnak pénzt az emberek, amikor az orvos házhoz megy. Tehát úgy értékeli a lakosság, hogy ez olyan szolgáltatás, amiért fizetni kell, pedig indokolt esetben ez is ingyenes lenne. A szakorvosi palettán nagyon különböző a megoszlási arány. A sebész és a szülész-nőgyógyász itt a két topszakma. A belgyógyászoknál és a pszichiátereknél jóval kisebb a paraszolvencia, ha van, inkább speciális szolgáltatásokhoz kötődik. Végül a diagnosztikus szakmákban dolgozók gyakorlatilag nem kapnak semmit.

– Mennyi pénzt tud összeszedni hálapénzből egy háziorvos vagy szakorvos?
– A paraszolvenciamentes szakmák leválasztása után becslésem szerint a hálapénz alsó határa a nettó fizetés kétharmada, felső határa pedig a két és félszerese. Fontos, hogy ez minden háziorvosra és hálapénzes szakmában dolgozó szakorvosra jutó átlag. A paraszolvencia megoszlásában azonban területi és hierarchiabeli különbségek is vannak. A háziorvoslás esetében az előbbi a fontos, vagyis a gazdaságilag fejlettebb területeken nagyobb a hálapénz. Minél magasabb hierarchikus lépcsőn áll egy intézmény, annál gyakoribb és magasabb ez az összeg. Másrészt az orvos intézményen belüli pozíciója is meghatározza a paraszolvencia mértékét.

– Mennyi lehet a legmagasabb összeg: a nettó fizetés tízszerese?
– Talán még annál is több. Aki jó helyen van, annak a németországi, angliai kollégáival is versenyképes a fizetése. De azt se hagyjuk figyelmen kívül, hogy ez a pénz általában nem adózik. Időnként egy-egy botrányos esetet felkap a sajtó, és több tíz milliós éves összegekről is hallani lehet.

– Az Igazságügyi Minisztérium tervei szerint a jövőben nem minősülne bűncselekménynek a hálapénz utólagos elfogadása, csak abban az esetben büntetnék az orvosokat, ha az ingyenes ellátást valamilyen juttatáshoz kötnék. Megoldást jelenthet ez a javaslat?
– Az olyan javaslatok, amelyek büntetőjogi szempontból próbálják rendezni a hálapénzt, nem jó oldalról fogják meg a kérdést. Természetesen van a jelenségnek korrupciós szelete, azonban nem ez a jellemző. Ráadásul az egészségügyi ellátórendszerben nagyon nehéz meghatározni azt, hogy mi tekinthető előzetesnek, illetve utólagosnak. Még egy egyszerű műtét esetében sem ér véget az ellátási folyamat az operációval. Miután hazaengedik a beteget, akár többször is vissza kell mennie kontrollra, az ellátás tehát több találkozásból áll. Ha a tervezett jogszabályok szerint születne egy feljelentés, mindig meg kell majd vizsgálni, hogy ez előzetesen történt, vagy utólagos volt. De hogyan fogják ezt megállapítani? Egyáltalán nem magától értődő, hogy mi a helyes döntés.

– Az orvosi szervezetek szerint inkább a fizetések, illetve a finanszírozási összeg emelésével szüntethető meg a hálapénz.
– Meg lehet próbálni, de ez egy olyan alku lenne a kormányzat és az egészségügyi dolgozók között, amelyből kihagyják a betegeket. Ők ugyanis nem azért adnak hálapénzt, mert az orvosnak kevés a fizetése, ők a saját szempontjukból nézik az ellátórendszert. Önmagában attól, hogy egyik pillanatról a másikra a kétszeresére-háromszorosára megemeljük az orvosok fizetését, még nem fog jobban működni az ellátórendszer. Bizonyos szempontból persze igen, mert legalább motiváltabbak lesznek az orvosok. De a teljesítménnyel kapcsolatos problémák, amelyek a betegeket húsba vágóan érintik, ettől nem fognak eltűnni. Természetesen nem egy ilyen emelés ellen beszélek, éppen hogy örülnénk neki. Ezt viszont úgy kellene megtenni, hogy az kiváltsa a hálapénzt. A fix fizetés mellé az emelés teljesítményarányos legyen, ami az orvosválasztáshoz kötődne. Így az az összeg, amelyet a beteg hálapénzre szán, átlátható módon kerülhetne az orvoshoz. A bér így két részből állna, a fix és a teljesítményarányos rész egymáshoz viszonyított mértékének változtatásával pedig finomhangolni lehetne a rendszert.

– Mennyivel kellene emelni az egészségügyi dolgozók fizetését?
– Ha megnézzük az egészségügyi dolgozók béremelésének történetét, azt lehet látni, hogy ezek nagyon kiszámíthatatlanok voltak. Hol megszorítások voltak, hol pedig elkezdték önteni a pénzt a rendszerbe. A 2002-es közalkalmazotti béremelés tipikusan ilyen volt, ez pedig a lehető legrosszabb út. Egyrészt kiszámíthatatlan, másrészt a költségvetésnek sem jó, mert hirtelen akkora kiadást generál, amelyet nehéz kezelni.
A számításaim szerint ha a rendszerváltáskor egy hosszú távú megállapodást kötött volna a kormány az egészségügyi dolgozókkal, hogy reálértékben minden évben akár csak 2-4 százalékkal emeli a bérüket, akkor ez hihetetlen mértékű emelkedés lett volna hosszabb távon. Ez kezelhető terhet jelentett volna a költségvetésnek is. Kormányzati részről felvetődött az életpályamodell terve, ami jó ötlet, ha hosszú távon kiszámítható módon valósul meg.

– A fizetés fix részéhez adódna még a teljesítményarányos rész. Ezzel kiváltható lenne már a hálapénz?
– Igen, ha a szabad orvosválasztást összekötnék a hálapénzzel. Vagyis lenne egy ingyenes út, amelyet végig lehetne járni úgy, hogy a beteg ne érezzen kényszert arra, hogy pénzt adjon az orvosnak. Ha azonban valaki el akar térni ettől a betegúttól, vagy nem azzal az orvossal kívánja kezeltetni magát, akit neki kijelöltek, akkor tarifaszerűen meghatározhatnák ennek az árát. Korábban volt erre vonatkozóan egy kezdeményezés. A betegnek lehetőséget adtak arra, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által a szolgáltatónak fizetett térítési díj 30 százalékának – de maximum százezer forintnak – a befizetésével megválassza az orvosát. Csakhogy az akkori kormány ezt a pénzt nem az orvosnak, hanem a kórházi kasszába juttatta. Ráadásul a kórháznál ez nem pluszbevételként jelent meg, mert jelenteni kellett az OEP-nek, amely annyival kevesebb összeget utalt a beavatkozásért, amennyit a beteg befizetett. Ez az elképzelés teljesen félreértette a hálapénz mögötti motivációt, és nem csoda, hogy nem működött. A módosításával azonban ki lehetne alakítani egy jó rendszert úgy, hogy a beteg által fizetett összeg többletbevételt jelentsen. Döntő része így az orvosnak jutna, csak egy kisebb részét központosítanák, amit a kórház más bérkompenzációra fordíthatna.

– Kiküszöbölhetők lennének így a hálapénz okozta működési zavarok?
– Csak akkor, ha azok a betegek, akik nem fizetnek, a hozzáférés szempontjából nem szenvednek hátrányt. Ehhez azokat az orvosokat is jutalmazni kellene, akik kötelező, területi beteget látnak el, esetükben a teljesítményarányos összeget az OEP fizetné. Egy kedvezményes adózási feltételrendszert is meg kellene állapítani, ami minimalizálná a hálapénz elfogadásából származó jövedelemelőnyt. Természetesen folyamatosan vizsgálni kellene azt is, hogy a rendszer hogyan működik, és adott esetben finomítani lehetne rajta. Ez az elképzelés most is megvalósítható, még egyáltalán nem késő cselekedni. Az egészségügyért felelős államtitkár tavaly ősszel fel is vetette a témát, bízzunk benne, hogy nem a büntetőjogi vagy a fiskális, hanem az egészségpolitikai megközelítés kap majd támogatást.