Bizalmatlanságból fizetünk hálapénzt

Mivel a beteg nem bízik abban, hogy megkapja azt az ellátást, amit szeretne, úgy gondolja, fizetnie kell.

– Évtizedek óta téma a paraszolvencia. Miért vagyunk képtelenek megszabadulni a hálapénzrendszertől?
– Ennek a kérdésnek a megválaszolásához azt kell tisztázni, hogy a hálapénz kulturális beidegződés a társadalomban, vagy az egészségügyi rendszer működési hiányosságai váltották ki. Ha az előbbiről van szó, akkor nagyon nehéz vele mit kezdeni, de nem is feltétlenül kell. Ha viszont diszfunkciókról, működési zavarokról van szó, akkor elemezni lehet a kiváltó okokat, és javaslatot lehet tenni a megszüntetésükre. A kutatásaim ez utóbbi feltevést igazolták. Vagyis a hálapénz döntően semmiképpen nem hálaajándék, sokkal inkább az egészségügyi rendszer teljesítménydeficitjéből ered.

– A rezidensszövetség elnöke nemrég azt nyilatkozta, hogy a hálapénz a félelem bére. Kényszerről lenne szó?
– A kutatásomban éppen ezt a kérdést igyekeztem tisztázni. Arról kérdeztem az embereket, hogy voltak-e orvosnál, adtak-e pénzt, és miért. A korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan a többség azt állította, hogy hálából vagy szokásból adott pénzt. Miután egyesével felkerestem a válaszadókat, kötetlen formában, részletesen kikérdeztem őket. Mindegyikük esetében legalább két olyan tényezőt találtam, amely arra utalt, hogy valójában kényszerből adtak hálapénzt. Kényszeren nem csak azokat az eseteket kell érteni, amikor az orvos kiköveteli a pénzt. Ritkán ugyan, de sajnos ilyen is van. Sokkal meghatározóbb a finomabb, külső kényszerítő tényezők egész sora, amelyek a rendszerrel szembeni bizalmatlanságra vezethetők vissza. Ezek közül a legérdekesebb az, amikor a beteg azért hálás, mert végül is jobb ellátásban részesült, mint amire számított. Mindenkiben kialakul egy kép arról, hogy hogyan működik a magyar egészségügyi rendszer, de a valósággal csak akkor szembesülünk, ha az ellátást nekünk vagy hozzátartozóinknak igénybe kell vennünk.

– Amennyiben a hálapénz működési zavar, akkor hogyan hat ez az egészségügy teljesítményére?
– Ha elfogadjuk azt, hogy a hálapénz döntő többségét nem a hála motiválja, akkor itt a fizetős szolgáltatásoknál megfigyelhető torzító hatásokat feltételezhetjük. Legjellemzőbb, hogy az orvos indokolatlan, felesleges szolgáltatásokat nyújt, a pazarlás pedig hatékonysági veszteséget jelent.

– Vagyis vannak indokolatlan műtétek a hálapénzért?
– Úgy gondolom, hogy ez nem jellemző. A felesleges diagnosztikus beavatkozások gyakoribbak, de ez a betegség jellegétől is függ. Vannak olyan helyzetek, amikor kérdéses, hogy javasolt-e a műtét. Ilyen esetekben a hálapénz reménye befolyásolhatja a döntést.
A betegek és hozzátartozóik számára pedig az tűnik jobb orvosnak, aki több és komplikáltabbnak tűnő dolgot csinál. A laikusok számára a manuális beavatkozások misztikusabbak, mint például a konzervatív kezelés.

– És ott a másik véglet: ha valaki azért nem jut ellátáshoz, mert nem tud fizetni.
– A kutatási eredményeim alapján a hálapénznek nincs anynyira közvetlen hatása a hozzáférésre, mint azt sokan gondolják. Ritka az olyan eset, mikor valaki nem kap semmiféle ellátást pusztán azért, mert nem ad hálapénzt. Inkább finom mechanizmusok működnek. A műtétek beosztását általában úgy rendezik, hogy több beteget vesznek fel, mint amenynyin ténylegesen el tudják végezni a beavatkozást, hiszen előfordulhat, hogy valaki kiesik. Ha azonban mindenkit megoperálnak, az utolsó lemarad, és az a beteg, aki nem választja meg az orvosát, mindig a lista végére kerül. Kiírják tehát műtétre, de mindig ő az utolsó, ezért elhúzódik a gyógyítása. Előfordulhat ugyanakkor az is, hogy éppen az a beteg nem kapja meg a szükséges ellátást, aki hálapénzt fizet, mert az orvos tudva, hogy fizetni fog a betege, ragaszkodik hozzá, és nem szívesen utalja tovább. Másrészt ha egy betegnek választott orvosa van, akkor egy másik kolléga nem is szívesen nyúl hozzá, pedig adott esetben éppen erre lenne szükség.

– A KSH legutóbbi adatai szerint az elmúlt évben 8,3 milliárd forintot fizettünk ki hálapénzre. Mennyire megbízhatók ezek a számok?
– Ez kevésnek tűnik. Meg kellene nézni, hogy pontosan milyen felmérésből származnak az adatok, mert a módszertől függően jelentős torzítások is előfordulhatnak egy-egy vizsgálatban. 14 éve, amikor a kutatásomat végeztem, évi 20 és 50 milliárd forint közé tettem a hálapénzként kifizetett összeget. A KSH mostani adatainál tehát jóval nagyobb összegről lehet szó.

– Nagyjából mennyiről?
– Inkább 30 és 40 milliárd forint közé tenném. Ennél azonban sokkal fontosabb az összeg megoszlása. A hálapénz döntő többsége, vagyis 90 százaléka az orvosoknak, 10 százaléka pedig az egészségügyi szakdolgozóknak jut. Közülük is az ágy mellett dolgozók részesülnek leginkább a hálapénzből. A háziorvosi ellátásban szintén van hálapénz. A kutatásaimból az derült ki, hogy inkább akkor adnak pénzt az emberek, amikor az orvos házhoz megy. Tehát úgy értékeli a lakosság, hogy ez olyan szolgáltatás, amiért fizetni kell, pedig indokolt esetben ez is ingyenes lenne. A szakorvosi palettán nagyon különböző a megoszlási arány. A sebész és a szülész-nőgyógyász itt a két topszakma. A belgyógyászoknál és a pszichiátereknél jóval kisebb a paraszolvencia, ha van, inkább speciális szolgáltatásokhoz kötődik. Végül a diagnosztikus szakmákban dolgozók gyakorlatilag nem kapnak semmit.

– Mennyi pénzt tud összeszedni hálapénzből egy háziorvos vagy szakorvos?
– A paraszolvenciamentes szakmák leválasztása után becslésem szerint a hálapénz alsó határa a nettó fizetés kétharmada, felső határa pedig a két és félszerese. Fontos, hogy ez minden háziorvosra és hálapénzes szakmában dolgozó szakorvosra jutó átlag. A paraszolvencia megoszlásában azonban területi és hierarchiabeli különbségek is vannak. A háziorvoslás esetében az előbbi a fontos, vagyis a gazdaságilag fejlettebb területeken nagyobb a hálapénz. Minél magasabb hierarchikus lépcsőn áll egy intézmény, annál gyakoribb és magasabb ez az összeg. Másrészt az orvos intézményen belüli pozíciója is meghatározza a paraszolvencia mértékét.

– Mennyi lehet a legmagasabb összeg: a nettó fizetés tízszerese?
– Talán még annál is több. Aki jó helyen van, annak a németországi, angliai kollégáival is versenyképes a fizetése. De azt se hagyjuk figyelmen kívül, hogy ez a pénz általában nem adózik. Időnként egy-egy botrányos esetet felkap a sajtó, és több tíz milliós éves összegekről is hallani lehet.

– Az Igazságügyi Minisztérium tervei szerint a jövőben nem minősülne bűncselekménynek a hálapénz utólagos elfogadása, csak abban az esetben büntetnék az orvosokat, ha az ingyenes ellátást valamilyen juttatáshoz kötnék. Megoldást jelenthet ez a javaslat?
– Az olyan javaslatok, amelyek büntetőjogi szempontból próbálják rendezni a hálapénzt, nem jó oldalról fogják meg a kérdést. Természetesen van a jelenségnek korrupciós szelete, azonban nem ez a jellemző. Ráadásul az egészségügyi ellátórendszerben nagyon nehéz meghatározni azt, hogy mi tekinthető előzetesnek, illetve utólagosnak. Még egy egyszerű műtét esetében sem ér véget az ellátási folyamat az operációval. Miután hazaengedik a beteget, akár többször is vissza kell mennie kontrollra, az ellátás tehát több találkozásból áll. Ha a tervezett jogszabályok szerint születne egy feljelentés, mindig meg kell majd vizsgálni, hogy ez előzetesen történt, vagy utólagos volt. De hogyan fogják ezt megállapítani? Egyáltalán nem magától értődő, hogy mi a helyes döntés.

– Az orvosi szervezetek szerint inkább a fizetések, illetve a finanszírozási összeg emelésével szüntethető meg a hálapénz.
– Meg lehet próbálni, de ez egy olyan alku lenne a kormányzat és az egészségügyi dolgozók között, amelyből kihagyják a betegeket. Ők ugyanis nem azért adnak hálapénzt, mert az orvosnak kevés a fizetése, ők a saját szempontjukból nézik az ellátórendszert. Önmagában attól, hogy egyik pillanatról a másikra a kétszeresére-háromszorosára megemeljük az orvosok fizetését, még nem fog jobban működni az ellátórendszer. Bizonyos szempontból persze igen, mert legalább motiváltabbak lesznek az orvosok. De a teljesítménnyel kapcsolatos problémák, amelyek a betegeket húsba vágóan érintik, ettől nem fognak eltűnni. Természetesen nem egy ilyen emelés ellen beszélek, éppen hogy örülnénk neki. Ezt viszont úgy kellene megtenni, hogy az kiváltsa a hálapénzt. A fix fizetés mellé az emelés teljesítményarányos legyen, ami az orvosválasztáshoz kötődne. Így az az összeg, amelyet a beteg hálapénzre szán, átlátható módon kerülhetne az orvoshoz. A bér így két részből állna, a fix és a teljesítményarányos rész egymáshoz viszonyított mértékének változtatásával pedig finomhangolni lehetne a rendszert.

– Mennyivel kellene emelni az egészségügyi dolgozók fizetését?
– Ha megnézzük az egészségügyi dolgozók béremelésének történetét, azt lehet látni, hogy ezek nagyon kiszámíthatatlanok voltak. Hol megszorítások voltak, hol pedig elkezdték önteni a pénzt a rendszerbe. A 2002-es közalkalmazotti béremelés tipikusan ilyen volt, ez pedig a lehető legrosszabb út. Egyrészt kiszámíthatatlan, másrészt a költségvetésnek sem jó, mert hirtelen akkora kiadást generál, amelyet nehéz kezelni.
A számításaim szerint ha a rendszerváltáskor egy hosszú távú megállapodást kötött volna a kormány az egészségügyi dolgozókkal, hogy reálértékben minden évben akár csak 2-4 százalékkal emeli a bérüket, akkor ez hihetetlen mértékű emelkedés lett volna hosszabb távon. Ez kezelhető terhet jelentett volna a költségvetésnek is. Kormányzati részről felvetődött az életpályamodell terve, ami jó ötlet, ha hosszú távon kiszámítható módon valósul meg.

– A fizetés fix részéhez adódna még a teljesítményarányos rész. Ezzel kiváltható lenne már a hálapénz?
– Igen, ha a szabad orvosválasztást összekötnék a hálapénzzel. Vagyis lenne egy ingyenes út, amelyet végig lehetne járni úgy, hogy a beteg ne érezzen kényszert arra, hogy pénzt adjon az orvosnak. Ha azonban valaki el akar térni ettől a betegúttól, vagy nem azzal az orvossal kívánja kezeltetni magát, akit neki kijelöltek, akkor tarifaszerűen meghatározhatnák ennek az árát. Korábban volt erre vonatkozóan egy kezdeményezés. A betegnek lehetőséget adtak arra, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által a szolgáltatónak fizetett térítési díj 30 százalékának – de maximum százezer forintnak – a befizetésével megválassza az orvosát. Csakhogy az akkori kormány ezt a pénzt nem az orvosnak, hanem a kórházi kasszába juttatta. Ráadásul a kórháznál ez nem pluszbevételként jelent meg, mert jelenteni kellett az OEP-nek, amely annyival kevesebb összeget utalt a beavatkozásért, amennyit a beteg befizetett. Ez az elképzelés teljesen félreértette a hálapénz mögötti motivációt, és nem csoda, hogy nem működött. A módosításával azonban ki lehetne alakítani egy jó rendszert úgy, hogy a beteg által fizetett összeg többletbevételt jelentsen. Döntő része így az orvosnak jutna, csak egy kisebb részét központosítanák, amit a kórház más bérkompenzációra fordíthatna.

– Kiküszöbölhetők lennének így a hálapénz okozta működési zavarok?
– Csak akkor, ha azok a betegek, akik nem fizetnek, a hozzáférés szempontjából nem szenvednek hátrányt. Ehhez azokat az orvosokat is jutalmazni kellene, akik kötelező, területi beteget látnak el, esetükben a teljesítményarányos összeget az OEP fizetné. Egy kedvezményes adózási feltételrendszert is meg kellene állapítani, ami minimalizálná a hálapénz elfogadásából származó jövedelemelőnyt. Természetesen folyamatosan vizsgálni kellene azt is, hogy a rendszer hogyan működik, és adott esetben finomítani lehetne rajta. Ez az elképzelés most is megvalósítható, még egyáltalán nem késő cselekedni. Az egészségügyért felelős államtitkár tavaly ősszel fel is vetette a témát, bízzunk benne, hogy nem a büntetőjogi vagy a fiskális, hanem az egészségpolitikai megközelítés kap majd támogatást.