Székely László ombudsman a sajtóból értesült arról, hogy egy Zala megyei kis faluban anyja és nevelőapja éveken keresztül súlyosan bántalmazott egy gyermeket, holott a családot végig gondozta a gyermekjóléti szolgálat. A vádirat szerint a most 32 éves K. Zsanett és 37 éves élettársa, N. Tamás együtt nevelte a nő előző kapcsolatából 2004-ben született fiát. Az óvoda 2010 novemberétől komoly problémákat jelzett a gyermeknél. Szülei túlzott elvárásokat támasztottak vele szemben, játékai nem voltak, és rendszeresen veréssel büntették. Nevelőapja egy ízben olyan súlyosan bántalmazta a gyermeket – mert a kisfiú nem tudta megmondani, mi volt az ebéd az óvodában –, hogy másnap a kék foltok miatt az óvónő felelősségre vonta. A figyelmeztetés után a nevelőapa egy ideig verés helyett a gyermek haját tépte, mert annak nem maradt nyoma. A túlzott szigor hatására a kisfiú dadogni kezdett, alvás közben többször bepisilt, amit újabb megtorlás követett. Előfordult, hogy reggelig a nedves ruhájában kellett maradnia, az ágyneműt neki kellett kimosnia, akár éjszaka is. A bántalmazás mellett gyakran ételmegvonással büntették. Végül a gyermek úgy szabadult meg a borzalmaktól, hogy édesapja pert indított annak érdekében, nála helyezzék el a kicsit. A bántalmazó szülők ellen feljelentést sem tett a gyámhatóság, ezt később a gyermekelhelyezési ügyben eljáró bíró tette meg.
Székely László most azt vizsgálta, mulasztottak-e az esettel kapcsolatban a gyermekvédelmi jelzőrendszer tagjai, a családgondozó, illetve a gyámhatóság. Az ombudsman ezért felkérte a Zala Megyei Kormányhivatal gyámügyi és igazságügyi főosztályának vezetőjét (másodfokú gyámhatóság), hogy indítson vizsgálatot az ügyben.
Az ombudsman vizsgálata szerint a gyermekjóléti szolgálat 2010 novemberében került kapcsolatba a családdal, amikor az óvoda pedagógiai jellemzést készített a gyermekről. Eszerint a kisfiú ágyba vizelt, dadogott. Utalt a jellemzés arra is, hogy a szülők alulértékelik a gyermeket, a nevelőapa szigorú büntetési módszereket alkalmaz vele szemben. A gyermekjóléti szolgálat a pedagógiai jellemzés alapján kiállította a gyermek törzslapját és egy adatlapot, ám a dokumentációból nem állapítható meg, hogy történt-e gondozás, vagy csak nyilvántartásba vették a gyermeket.
Fél évvel később az óvoda még komolyabb vészjelzést küldött a gyermekjóléti szolgálatnak. A 2011 májusában iktatott esetjelzésben az óvoda a gyermek rendszeres családon belüli bántalmazásáról értesítette a szolgálatot. Beszámoltak a játék, a levegőzés és az étel megvonásáról, ahogy arról is, hogy a gyermek lelki terrorban él. Jelezték továbbá, hogy külsérelmi nyomokat – „karmolás, szorítás helyét” – fedeztek fel a testén. A jelzés alapján a gyermekjóléti szolgálat szakemberei egyetértettek abban, hogy pszichológust kell bevonni a család gondozásába, amit a szülő elfogadott. Ezután a szolgálat arról tájékoztatta az óvodát, hogy amíg a szülők együttműködnek, nem tartják indokoltnak a hatósági intézkedést. Az esetkonferencián jelen volt az elsőfokú gyámhatóság képviselője is, aki szintén értesült a gyermek bántalmazásáról, de ő sem tett feljelentést. A gyermekjóléti szolgálat dokumentációja szerint 2012-ben a családgondozó telefonon vagy személyes látogatás útján havi rendszerességgel kapcsolatot tartott a családdal, de problémát nem észlelt, a gyermek szüleivel való kapcsolatát jónak ítélte.
2013 májusában már a gyermek iskolája küldött vészjelzést a szolgálatnak. A gyermek karján kék-lila zúzódásokat észleltek, majd a póló levétele után „további zúzódások tűntek fel”. Eközben augusztusban új családgondozó vette át az ügyet, aki többször csak telefonon beszélt az anyával, személyesen nem találkozott a család egyik tagjával sem. Végül az iskola májusi, bántalmazásról szóló jelzése után csak jelentős késlekedéssel, október 22-én kezdeményezték a gyermek védelembe vételét, ami csak az év decemberében történt meg. Büntetőeljárást ekkor sem kezdeményeztek a gyermekvédelmi szervek.
A negyedik jelzés 2014 márciusában érkezett, szintén az iskolától. Eszerint a gyermek az osztályfőnökének elmondta, hogy gyakran bepisil éjszaka, ilyenkor nevelőapja az éjszaka közepén kimosatja vele a lepedőjét. Az iskola szerint „a családon belüli problémák valójában nem szűntek meg”. A gyermekjóléti szolgálat ekkor javasolta a gyermek vér szerinti apánál való elhelyezését. Feljelentést azonban még ekkor sem tettek.
Ki tudja, mikor kapott volna segítséget a hatóságoktól a gyermek, ha az édesapa nem indít pert érte. A Zalaegerszegi Járásbíróság 2014 júniusában, közel négy évvel az óvoda első vészjelzése után a gyermeket a vér szerinti apánál helyezte el.
Az ombudsman által kezdeményezett másodfokú gyámhatósági vizsgálat megállapította: már 2011 májusában, az óvoda esetjelzésekor védelembe kellett volna venni a gyermeket. Mulasztást követtek el a gyermek bántalmazását észlelő jelzőrendszeri tagok, így az óvoda is, igaz, utóbbi felelősségét enyhíti, hogy a jelzést megtették. A vizsgálat szerint valószínűsíthető, hogy „a problémát a gyermekjóléti szolgálat szakemberei alulértékelték”. A szolgálat gondozási módszerei nem voltak alkalmasak a gyermek bántalmazásának megállapítására, a családgondozó kizárólag a szülőkkel tartott kapcsolatot, a gyermekkel nem. Már az iskola első jelzése után, 2013-ban meg kellett volna tenni a büntetőfeljelentést a szülők ellen, amit 2014 májusában ismét elmulasztottak. A másodfokú gyámhatóság a mulasztások miatt fegyelmi felelősségre vonást kezdeményezett a gyermekjóléti szolgálat vezetőjénél.
Az ombudsman szerint a védelembe vétel éveken keresztül tartó elmaradása, a csak a szülőkre kiterjedő „családgondozás” súlyosan sértette a gyermek érdekét. Székely leszögezte: a gyermekjóléti szolgálat mulasztást követett el, amikor a gyermek védelembe vételét csupán öt hónappal az iskola bántalmazásról szóló jelzése után kezdeményezte. Ekkor a büntetőfeljelentést is meg kellett volna tenni; ennek elmaradása állandósította és súlyosbította a gyermek veszélyeztetett helyzetét.