A gyógyszerészszakma négy kérdése

Vegyes érzelmekkel olvasom a Zöld könyvnek nevezett lózunggyűjtemény nyilvános változatát, amelyben a szabad demokrata egészségügyi miniszter rendszerváltó hevülettel bizonygatja, hogy milyen katasztrofális annak a mai magyar egészségügyi irányításnak a teljesítménye, amelyért hosszú éveken át a jelenlegi koalíciós partner felelt a kormányzati munkamegosztás szerint. A rossz irányításnak persze rossz egészségügy a következménye, aminek a radikális átalakítása elkerülhetetlen. De ezt a szaktárca jelenlegi vezetése tudja, és bátran vállalkozik is rá. Én viszont végigolvasva a könyvet nem tudom, hogy az éles kritika és a rendszerváltó hevület ebben a formában megalapozott-e: a könyv nyilvánvaló csúsztatásai, érthetetlen megfogalmazásai, a mondanivaló (tudatosan vállalt?) pongyolasága, a szakmai vitára is lakossági verzió tálalása óvatosságra intenek. És az is elgondolkodtat, hogy miért van szükség a Zöld könyvre, ha a dilemmaként tálalt felvetéseit a párhuzamosan készített kormány-előterjesztés konkrét intézkedésekkel és határidőkkel megoldottnak tekinti.
A Zöld könyv a gyógyszerellátással is rendszerváltó hevülettel foglalkozik, teljes körű patikaliberalizációt, új tulajdonosokat és patikán kívüli gyógyszerárusítást akar. A rendszer gyökeres átalakítása azonban már a múlt század kilencvenes éveiben megtörtént: az állam a gyógyszerészszakma javára lemondott a gyógyszerellátó struktúra tulajdonlásának és működtetésének jogáról, miközben megőrizte a szabályozás, az engedélyezés, az ellenőrzés és a nem megfelelő tevékenység szankcionálásának a jogát. A gyógyszerellátás új struktúrája kialakult, és tulajdonosi viszonyai rendezettek, bár több súlyos – elsősorban finanszírozási problémákból fakadó – feszültséggel ma is szembe kell nézni. A miniszter feladata tehát ma már nem a tulajdonosi viszonyokig lenyúló újabb rendszerváltó átalakítás kierőszakolása, hanem a működési zavarok kiküszöbölése és a rendszer optimalizálása. A Zöld könyv ennek az előkészítésére nem alkalmas, mert a téves problémafelvetés miatt rossz kérdéseket tesz fel, amelyekre nem lehet jó válaszokat adni.
Ahhoz, hogy a miniszter a feladatainak eleget tehessen, tehát felügyelje és szabályozza a gyógyszerügyet, a könyvben szereplők helyett először a következő kérdéseket kellene feltenni, ugyanis az ezekre adott válaszoktól kell függenie minden további lépésnek.
1. Érvényesül-e a gyógyszerbiztonság? A betegnek tartania kell-e attól, hogy nem megfelelő gyógyszert kap, illetve csalók prédájává válik? Veszélyes anyagról van szó ugyanis, ami nemcsak gyógyítani, hanem ölni is tud: hozzáértő kézben csodákra képes, felelőtlen körülmények között hatalmas károkat okozhat. A kérdés nem elméleti jellegű: vannak ugyanis országok (az Európai Unióban is), ahol olyan a gyógyszerforgalmazás struktúrája, hogy a hamis gyógyszerek napi problémát jelentenek, és rengeteg egészségkárosodást okoznak. A gyógyszerellátás mai rendszere Magyarországon elvileg jól szolgálja a gyógyszerbiztonságot, mert a gyártól a betegig minden doboz útja nyomon követhető. Képzett szakemberek személyes felelőssége a megfelelő minőség biztosítása, de a gyógyszerbiztonság megőrzéséhez például az ellenőrző szakhatóság működési feltételeit is biztosítani kellene, az azonban laboratóriumi hátterének elvesztését követően az utóbbi időben radikálisan korlátozni kényszerült ellenőrzési aktivitását. A gyógyszerbiztonsággal senki nem játszhat, és minden változtatás első számú szempontja annak gyógyszerbiztonságra gyakorolt hatásvizsgálata.
2. Megfelelő-e a gyógyszerellátás biztonsága? A kérdésnek egyaránt vannak szabályozási és finanszírozási vetületei: a betegnek nemcsak gyógyszertárra van szüksége, hanem gyógyszerre is, kifizethető áron. A szabályozásnak egyszerre kell kielégítenie a beteg jogos igényét a minél tökéletesebb ellátásra és biztosítani a gyógyszerek árába beépülő logisztikai költségek alacsony szintjét. Hiába van minden utcasarkon éjjel-nappal nyitva tartó gyógyszerárusító hely, ha a gyógyszer megfizethetetlenül drága, illetve hiába olcsó a gyógyszer, ha a betegnek kilométereket kell utaznia érte. Ideális helyzet nincs, de reális kompromisszum mindig köthető. A helyes arányok megtalálásához részletes elemzésekre, aprólékos egyeztetésekre és politikai bölcsességre is szükség van. Erre vonatkozó elemzések a Zöld könyvben nincsenek, körültekintő egyeztetésre a kormányhatározatban rögzített határidők mellett nincs esély, sőt a politikai bölcsesség hiányára, mi több, felelőtlenségre utal a miniszter kampánya, aki szerint azért van szükség „patikaliberalizációra”, mert „a pályakezdő gyógyszerész nem nyithat automatikusan patikát”. A rendszerszerű gondolkodás hiányára vall, hogy a miniszter kapacitáskorlátozással és a hozzáférhetőség szűkítésével akarja az egészségügyi költségeket visszaszorítani, de a gyógyszerellátásban „több patikát, olcsóbb gyógyszereket, jobb ellátást” ígér úgy, hogy a városokban szabad versenyt hirdet, a falvakban meg állami támogatással akarja a magántulajdonban lévő patikák fennmaradását biztosítani.
3. Megfelelők-e a patikai szolgáltatások? A kérdés megválaszolása az előzőnél is árnyaltabb megközelítést igényel. Egyrészt azért, mert a vizsgálandó szolgáltatások a nyitvatartási időtől a páciens öngyógyító döntésének megfelelő segítésén és a költségtakarékos gyógyszer-helyettesítésen át egészen a kényelmi szolgáltatások nyújtásáig terjedhetnek. Másrészt azért, mert a szolgáltatások mindig nehezen standardizálhatók. Harmadrészt pedig azért, mert az ágazati miniszter és a szakma közös felelőssége az elvárt szolgáltatások meghatározása és a fejlesztések irányának kijelölése. Az előrelépés alapfeltétele a miniszter politikai és a szakma társadalmi felelősségének összehangolása, valamint az elvárt szolgáltatások végzéséhez a pénzügyi feltételek biztosítása. A feladat nem egyszerű, de nem is lenne megoldhatatlan: a szolgáltatások tudatos fejlesztésének jó példája a néhány hónapja leköszönt Rácz Jenő egészségügyi miniszterrel kialakult együttműködés a cukorbetegség és a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modellkísérleteinek megindítására, amelynek létezéséről és folytatásáról a Zöld könyv még csak említést sem tesz.
4. Költséghatékony-e a rendszer, azaz arányban állnak-e a ráfordítások a betegek és a társadalombiztosítás által megvásárolt patikai szolgáltatásokkal? A költséghatékonyságot elvileg lehet csak a közvetlen disztribúciós-logisztikai költségek alakulását elemezve vizsgálni, de nem érdemes. A gyógyszerellátás ugyanis nem attól lesz költséghatékonyabb, hogy egyes gyógyszerek gyógyszertáron kívüli árusítását megszervezzük, a gyógyszertárak a kieső bevételeiket pedig más termékek forgalmazásával kompenzálják, vagy az egyetemi végzettségű szakemberek foglalkoztatása helyett olcsóbb megoldásokat keresünk. A gyógyszerek szabad hozzáférésének költségmegtakarítását ugyanis többszörösen felülmúlják a gyógyszerbiztonság sérüléséből eredő többletköltségek. Gyógyszerkárosodás miatt a liberális forgalmazási rendszerű Egyesült Államokban több ember hal meg évente, mint közlekedési balesetben! A költséghatékonyság igazi tartalékai máshol találhatók. A kérdést ezért inkább úgy kell feltenni, hogy lehet-e a jelenleginél takarékosabb rendszert kialakítani és működtetni anélkül, hogy a gyógyszerbiztonság és az ellátásbiztonság ne sérüljön, továbbá a minőségi szolgáltatások se csorbuljanak. Kérdésként vetődhet fel az is, hogy a pótlólagos források hogyan hasznosíthatók legjobban.
Nemzetközi adatok igazolják, hogy a krónikus betegek együttműködési készsége az idő előrehaladtával orvosukkal folyamatosan romlik, egyes felmérések szerint gyakran az 50-55 százalékot sem éri el. Ez azt jelenti, hogy a gyógyszereket nem megfelelően szedik, és életvitelük sem igazodik az előírásokhoz. Ez lényegében azzal jár, hogy az orvosi ellátásukra és gyógyszerelésükre fordított pénz nagy része kárba vész: a kezelés ellenére munkaképességük korlátozott, életminőségük rossz, szövődményeik súlyosak, halálozási adataik ijesztők. Hatalmas összegekről van szó itthon és világszerte egyaránt: a gyógyszerköltség itthon az ötszázmilliárdot is meghaladja forintban, világszerte pedig dollárban. Az orvos-beteg együttműködés javításában kulcsszerepe van a gyógyszerésznek és az orvos-beteg-gyógyszerész kapcsolatrendszernek: a beteg gyógyszeres terápiájának menedzselése minden felmérés szerint jelentős mértékben javítja a kezelés hatékonyságát. Nem lehet racionális cél tehát a gyógyszerész kiiktatása a rendszerből, sőt szerepének erősítésére van szükség, mert ez minden szervezeti vagy strukturális átalakításnál költséghatékonyabb: a gyógyszerek okozta károsodások visszaszorításával és az orvos-beteg kapcsolat javításával elősegíti a munkaképesség megőrzését, a szövődmények elkerülését, és csökkenti a korai halálozást. Az orvos-beteg-gyógyszerész együttműködés formáinak kialakításakor nemcsak a kompetenciaköröket kell újragondolni, hanem a támogatáspolitikai szempontokat is, de a Zöld könyv ezeket is a messziről jött ember bátorságával intézi el.
Sajnos a fentebb felvillantott négy kérdés közül egyik sem került szóba a Zöld könyvben, ahol a kérdések kérdése, amire a miniszter a gyógyszerügyi fejezet végén választ kér: „Lehessen-e kapni egyes vény nélküli gyógyszereket szupermarketekben és benzinkutaknál, vagy minden gyógyszert továbbra is csak a gyógyszertárakban lehessen beszerezni?” No comment.

A szerző gyógyszerész