Egészségügyi reformszámtan

Egy vagy több biztosítóra van-e szükség Magyarországon? Olyan kérdésről van szó, ahol nincs lehetőség a tévedésre. Ha az SZDSZ szakértői által javasolt versengő biztosítói modell mellett teszi le a voksát a kormány, akkor Magyarország olyan útra fog lépni, ahonnan nem, vagy csak nagyon nehezen lehet viszszafordulni, ha menet közben kiderül, hogy roszszabb helyzetbe kerültünk, mint ahonnan elindultunk. A biztosítók közötti verseny rossz válasz a magyar egészségügy problémáira. A szakértői vitában a versenypártiak számos olyan jól hangzó hiedelemre, csúsztatásra, illetve téves analógiára építik érvrendszerüket, amelyekkel könnyű megtéveszteni az egészségügy közgazdaságtanának szakirodalmát, illetve a más országok egészségügyi rendszereit nem eléggé ismerő laikus közönséget. Nem önmagában a versennyel, illetve a haszonszerzéssel mint ösztönzővel van a gond, hanem azzal, hogy a biztosítótársaságok közötti verseny nem hoz a betegeknek több, jobb minőségű és olcsóbb ellátást.
Az első és talán legveszélyesebb hiedelem az, hogy a magánbiztosítók megjelenésével több pénz fog jutni egészségügyi ellátásra, mint eddig. A nemzetközi tapasztalatokból ezzel szemben arra a következtetésre lehet jutni, hogy kevesebb. Egyrészt a magánbiztosítók is csak abból a pénzből tudnak gazdálkodni, amit adókból (járulékokból) beszed az állam, illetve amit közvetlenül, zsebből fizetünk (vizitdíj stb.). A kormány konvergenciaprogramja jelentős forráskivonást irányoz elő az egészségügyből, a biztosítótársaságok pedig nem jótékonysági intézmények, hogy ezt saját pénzből, önkéntes adományként pótolják. Másrészt arra sincs meggyőző bizonyíték, hogy a magán-egészségbiztosítók jobban, hatékonyabban használnák fel a rendelkezésre álló pénzt, tehát a kétségtelenül meglévő pazarlás (felesleges vizsgálatok, indokolatlan kórházi ellátás, bizonytalan eredményességű kezelések alkalmazása, drágább, de ugyanolyan hatásos gyógyszer felírása) felszámolásával teremtenének pénzügyi fedezetet a több, jobb minőségű szolgáltatás nyújtására. A versenypártiak úgy érvelnek, hogy a versenyhelyzetben lévő biztosítónak érdeke az ellátás színvonalának emelése, mert a biztosítók így tudják ügyfélkörüket és ezen keresztül profitjukat növelni, ezáltal pedig mind az ügyfél, mind a biztosító jól járhat. Ez egy olyan biztosítás esetében, ahol a biztosító nem tudja előre megmondani, hogy kinél fog bekövetkezni a káresemény (ilyen a lakásbiztosítás vagy a gépjármű-biztosítás), így is van. Az egészségügyi biztosítás piaca azonban nem teljesíti a jól működő biztosítási piacok egyetlen feltételét sem. Elég, ha csak a legnagyobb népegészségügyi problémát jelentő krónikus betegségekre gondolunk (szív- és érrendszeri betegségek, rák, cukorbetegség stb.), amelyek sajátossága, hogy előre jól látható, folyamatos, a beteg egész életén át tartó kiadást jelent a biztosítónak: annál többet, minél hosszabb ideig él a beteg (többek között a drága kezelések eredményeként). Magyarországon is igaz az a figyelemre méltó tény, hogy a lakosság körülbelül 20 százalékára költjük el az egészségügyi kiadások 80 százalékát, és ez a 20 százalék, az elhunytakat nem számítva, évről évre jórészt ugyanazokat a betegeket jelenti. Az a biztosító tehát, amely kiváló ellátást nyújt, pontosan azokat az ügyfeleket fogja vonzani, akik egyébként rendszeresen igénybe szokták venni az ellátást, mert az ügyfelek számára akkor fog nyilvánvalóvá válni, hogy a biztosítója nem jó, amikor betegként kénytelen szembesülni a nyújtott egészségügyi szolgáltatás színvonalával. Ha viszont a komoly krónikus betegek tömegesen jelennek meg egy biztosítónál, akkor az a biztosító a saját működését lehetetleníti el, bármennyire is racionálisan gazdálkodik a rá bízott forrásokkal. A legjobb biztosító fog legelőször tönkremenni. A verseny tehát olyan ösztönzőket teremt a rendszerben, amelynek eredményeképpen az egészséges vagy csak alkalomszerűen beteg ügyfelek kiválogatásának és megtartásának (az ún. kockázatszelekciónak) sokkal nagyobb jelentősége van a biztosító túlélése (profitja) szempontjából, mint a racionális gazdálkodásnak.
A biztosítói verseny hívei azt mondják, hogy a kockázatszelekció szabályozással, illetve pénzügytechnikai eszközökkel kezelhető, pedig az egyetlen nyugat-európai példát jelentő holland modell tapasztalatai azt mutatják: több mint egy évtized alatt még nem sikerült úgy beállítani a rendszert, hogy megszűnjön az „egészséges betegekért” folytatott nemkívánatos verseny. Ráadásul, akik ma az OEP-et mint az állami irányítás csődjét emlegetik, éppen ugyanazon államtól várják el, hogy a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításon és társain edződött, dörzsölt magánbiztosítókat fegyelmezze. Elég, ha csak a jóval kevésbé problematikus bankszektort említjük óvatosságra intő példaként. Belegondoltak a versenypártiak abba, mit is jelent a „Majd előírjuk, hogy a biztosítóknak válogatás nélkül mindenkit kötelességük felvenni!” a gyakorlatban? Végső soron az ügyféllel való bánásmódot kellene szabályozni, ellenőrizni, például azt, hogy a nemkívánatos kliensekkel udvariasan kell bánni, nem szabad őket megvárakoztatni, tonnányi űrlapot kitöltetni velük, vagy éppen a legszegényebb területeken is kötelező irodát nyitni, amely a testi és szellemi fogyatékosok számára is könnyen megközelíthető kell, hogy legyen. És a felsorolás a végtelenségig folytatható. Jól működő piacokon éppen azért nincs erre szükség, mert a szolgáltatóknak érdeke minden potenciális ügyfelet megnyerniük maguknak. Ha ezt szabályokkal próbáljuk meg helyettesíteni, az sokba kerül, és biztos tökéletlen lesz. Ne feledjük azonban, hogy a biztosítók megerőszakolása nem is kívánatos. A piaci verseny logikájával ellentétes és rossz emlékű pártállami gyakorlat, hogy a gazdaság szereplőit veszteséges szolgáltatás nyújtására kötelezzük. A biztosítók közötti versenynek csak akkor lenne értelme, ha a legjobb minőségű ellátást nyújtó, a rá bízott pénzzel legjobban gazdálkodó cégek fennmaradását segítené elő, de az egészségügyben ez éppen fordítva van.
A holland modellnek megfelelően lehetőségként felmerül, hogy az összegyűjtött járulékokból és adókból a biztosító az ügyfél egészségi állapotának megfelelően több vagy kevesebb juttatást kapjon, így elvben kiszűrhető a rendszerből az egészségesebbekért folytatott verseny. Krónikus betegségek esetén azonban ennek az ún. kockázatkiegyenlítő mechanizmusnak a működtetése paradox helyzethez vezet. Mivel a kockázat ezekben az esetekben 100 százalék (a káresemény bekövetkezett), a krónikus betegek után juttatandó pénzösszegnek a biztosító adminisztrációs költségein felül a krónikus betegek ellátásnak teljes költségét fedeznie kell. Ebben az esetben nem világos, hogy mi szükség van a biztosítókra, amelyek egyszerű közvetítőként épülnek be az állam és az alvállalkozók (azaz az egészségügyi ellátók) közé. A pénzt közvetlenül is utalhatnánk a kórháznak, az orvosnak, és így még az adminisztrációs költségeket is megspórolnánk (nincs közvetítői díj).
Fontos tisztában lenni azzal is, hogy mekkora adminisztrációsköltség-növekedést eredményezhet a magánbiztosítók versenye. Az USA-ban a profitból, a reklámköltségekből, illetve a szerződéskötéssel, a teljesítményjelentéssel és -ellenőrzéssel kapcsolatos költségek megsokszorozódásából származó ún. tranzakciós (azaz nem egészségügyi ellátásra fordított) költségek egyes becslések szerint az egy főre jutó évi egészségügyi kiadások több mint 30 százalékát teszik ki, míg ma Magyarországon ez 2-3 százalékra tehető. Ennyivel kevesebb fog a tényleges ellátásra jutni. Gondoljunk csak bele: egy 10 biztosítóval működő rendszerben egy háziorvosnak akár mind a 10 biztosítóval külön kell szerződést kötnie, elszámolnia, illetve az ellenőrzés során mind a 10 biztosítónak megfelelnie. Ezek a tranzakciós költségek paradox módon annál nagyobbak, minél nagyobb a verseny. Még abban az esetben is, ha feltételezzük, hogy sikerül olyan rendszert kialakítani, amelyben a verseny nem az egészségesekért, hanem a magasabb színvonalú és olcsóbb ellátásért folyik, a megtakarítás először ezeknek a költségeknek a fedezésére fog fordítódni, tehát nem várható, hogy az ellátás minősége érdemben javulni fog. Hollandiában nem azért jobb az ellátás színvonala, mert a biztosítók versenyeznek a betegekért, hanem azért, mert jóval többet költenek egészségügyi ellátásra.
Gyakran hangoztatott hiedelem az is, hogy a jelenlegi rendszer olyan pazarlóan működik, hogy racionálisabb gazdálkodással óriási megtakarítások érhetők el. Kétségtelen, hogy számos bizonyíték van a pazarlásra. Arról azonban nagyon kevés szó esik az egészségpolitikai vitákban, hogy mennyit spórol a magyar egészségügyi rendszer azon, hogy nem biztosítja mindenki számára az indokolt ellátást sem. Rendelkezünk kutatási adatokkal például arról, hogy a lakosság köréből kiszűrt, megfelelően gondozott szív- és érrendszeri betegségben szenvedők ellátása összességében többe kerül, mint a fel nem ismert, nem gondozott betegeké, mert így az előbbiek hozzájuthatnak azokhoz a drága műtétekhez, amelyeket az utóbbiak nem kapnak meg, vagy azért, mert késve jutnak orvoshoz, vagy azért, mert meghalnak. Ebben a bizonytalan helyzetben érdekévé válhat a biztosítónak az alulkezelés, hiszen a „túl jól” működő biztosító ismételten csak saját működését lehetetleníti el. Újra szembesülünk a problémával: a legjobb megy tönkre a leghamarabb.
Félrevezető az a beállítás is, hogy csak a jelenlegi helyzet megőrzése és a versengő biztosítói modell közül választhatunk. Kétségtelen tény, hogy az OEP sok esetben diszfunkcionálisan működik, lehetne ezt jobban csinálni. A vitában érvként felhozni azonban azt, hogy az OEP az elmúlt 15 évben leszerepelt, ezért fel kell számolni, egyszerűen tisztességtelen. Az OEP éppen azért nem tudott valódi biztosítóként működni, mert a döntéshozók semmilyen érdemi jogosítvánnyal nem ruházták fel ahhoz, hogy komolyabban ellenőrizze, szankcionálja a rosszul működő ellátókat. Soha senki nem vizsgálta, hogy az OEP költségvetésében elegendő pénz van-e ahhoz, hogy az egészségbiztosítási törvényben vázolt egészségügyi szolgáltatásokat mindenki közel egyforma színvonalon, megkülönböztetés nélkül megkaphassa.
Nem igaz az a gyakran hangoztatott állítás sem, hogy egész Európában nincs jól működő egybiztosítós rendszer. Amellett, hogy Európában számszerűleg is kevesebb olyan ország van, ahol egynél több valódi biztosító működik, cáfolatként elég megemlíteni Szlovénia példáját, ahol jól fizetett orvosok magas színvonalú ellátást nyújtanak, és arányaiban nem fizetnek többet közvetlenül a szlovén betegek sem, mint magyar sorstársaik. A döntéshozóknak érdemes lenne a Magyarországtól mind kulturálisan, mind pedig gazdaságilag oly távol álló holland helyett inkább a hozzánk sokkal közelebb álló szlovén rendszert példának tekinteni. Ha ehhez hozzávesszük a még 1998-ban elindított, Európában egyedülálló, irányított betegellátási modellkísérlet tapasztalatait, minden bizonnyal olyan rendszermodellt lennénk képesek megalkotni, amely nem a jól ismert gondokat reprodukálná, hanem innovatív megoldási lehetőséget mutatna azokra a problémákra, amelyekre nemcsak Amerikában, hanem a fejlett nyugat-európai országokban sem találtak még megfelelő választ.

A szerző egyetemi adjunktus
(Semmelweis Orvostudományi Egyetem)