Kórházak a működőképesség határán

A hazai kórházak nagy többsége a finanszírozás követelményeihez alkalmazkodva jól működik, de egyharmaduknak adóssága van, sőt, némelyikük folyamatosan csőd közeli helyzettel birkózik. Vajon a finanszírozási rendszerben rejlenek a jelenség okai, vagy egyszerűen a menedzsment szemlélete a hibás? A Kincstári Biztosi Iroda munkatársai nyolc alkalommal menedzseltek működési problémákkal küszködő központi költségvetésből finanszírozott egészségügyi intézményeket – az ő tapasztalataikra voltunk kíváncsiak. Az egészségügyi kormányzat júliustól megemelte a kórházak finanszírozását, ugyanakkor megmaradt az intézményi döntéshozók felelőssége.Magyarországon 165 kórház működik, amelyből 116 önkormányzati tulajdonban van, 49 pedig az Egészségügyi Minisztériumhoz tartozik, illetve egyházak által fenntartott. Az egészségügy, s még inkább az ellátórendszer finanszírozása hihetetlenül bonyolult rendszerben működik. Gyakran kiderül, hogy a nagy orvosszakmai ismerettel rendelkező kórházigazgatók közgazdasági értelemben tájékozatlanok, s maguk sem látják át saját intézményük – finanszírozási alapú – működését, ez pedig gyakorta vezethet az adott intézmény ellehetetlenüléséhez. Az egészségügyi miniszter gyakran hangoztatja különböző fórumokon azt a véleményét, amely szerint nem biztos, hogy az orvosprofesszoroknak kell irányítaniuk a stratégiai fontosságú országos intézményeket, inkább közgazdász menedzsereknek kellene elvégezni ezt a fontos munkát. A miniszter le is váltotta a szaktárcához tartozó Országos Traumatológiai Intézet és az Országos Kardiológiai Intézet vezetőjét, s bár a megyei és városi önkormányzatok által működtetett kórházak menedzsmentjének öszszetételét nem befolyásolhatja, maga is leginkább a kórházi vezetők felelősségét veti fel az eladósodásokkal kapcsolatban.Átvilágított intézményekAz Állami Számvevőszék (ÁSZ) 39, önkormányzat által működtetett intézményben tartott vizsgálatot az elmúlt években. Míg az intézmények adóssága 1997 elején 6 milliárd forint volt, ez az összeg 2000-re 11,3 milliárd forintra nőtt. Az Egészségügyi Minisztérium statisztikái szerint tavaly a kórházak szállítókkal szembeni lejárt tartozásai 7,4 milliárd forintot tettek ki. A tartozások okairól nagy tapasztalattal rendelkezik a kincstári biztosi rendszer, működésük négy éve alatt eddig nyolc esetben kellett biztosokat kirendelni központi költségvetési szervekhez. Az Egészségügyi Minisztériumhoz tartozó Parádfürdői Állami Kórházban, az Országos Kardiológiai Intézetben, az Országos Traumatológiai Intézetben, az Oktatási Minisztériumhoz tartozó Semmelweis Egyetemen, a Közlekedési és Vízügyi Minisztérium felügyelete alá tartozó Miskolci MÁV Területi Egészségügyi Központban, s a Honvédelmi Minisztérium felügyelete alá tartozó intézményekben kellett adósságrendezéssel foglalkozni. A kincstári biztosok tapasztalatai alapján az adósságállományok felhalmozódását elsősorban a tervezések szakszerűtlensége, illetve a nyilvántartások kritikus hiánya okozta.A menedzsment is felelős– Az adósság az intézményi gazdálkodás rendszerében mutatkozó súlyosabb gondok felszíni jelensége – mondja Forgács Péter, a Magyar Államkincstárhoz tartozó Kincstári Biztosi Iroda vezetője. Tőle megtudtuk, hogy a biztosok gyakran szabályozatlansággal, a számviteli és analitikai nyilvántartások hiányával, a gazdálkodási jogszabályok nem teljes körű ismeretével és a pénzügyi, gazdasági szakemberek felkészületlenségével találkoztak. A biztosok általánosságban is megállapították, hogy a tervezés megalapozottsága komoly kívánnivalókat hagy maga után. Néhány kirívó esetben – sajnos éppen a legnagyobb adósoknál – találkoztak a fizetési fegyelem teljes hiányával, s azzal a szemlélettel, hogy majd valaki (felügyeleti szerv, kormány) többletforrást biztosít az adósság rendezésére. Még az adósságválságba került intézetek sem készítettek – egyébként kötelezően előírt – likviditási tervet. Forgács Péter elmondta: kétségtelen, hogy létezik finanszírozási „gubanc”, de az egyes intézményekre általában nem igaz az alulfinanszírozottság. Ennek legszemléletesebb példája az, hogy azonos nagyságú intézmények hasonló osztályainak öszszehasonlításakor kiderül: van, amelyik nyereségesen működik, míg a másik a veszteséget halmozza. Ugyanakkor kevésbé általánosítható a biztosok tapasztalata a finanszírozás kérdésében, az intézmények eltérő jellege, nagyságrendje miatt. A teljesítményfinanszírozás ténye döntő mértékben meghatározza az egészségügy adóssághelyzetére vonatkozó sajátosságokat. A rendszer jellege már önmagában megkövetelné a költségszemléletű gazdálkodást. A különböző funkciók (hotel, diagnosztikai egységek, progresszív betegellátás, nagyműtétek, kiszolgáló egységek, gyógyszergazdálkodás) jövedelemtermelő vagy adósságnövelő képességét önállóan kellene vizsgálni. A gyakorlatban a számviteli és nyilvántartási rendszerek ennek a munkának az elvégzésére alkalmatlanok.A megváltozott gazdasági környezetre, a piac pozitív és negatív hatására a reagálás az intézmények többségében igen rugalmatlan. Ez jellemzően a készletszintek vizsgálatánál derül ki, amely tipikus forrása az értelmetlen eladósodásnak. Az optimális nagyságrendek kialakításával, a központi és közbeszerzés lehetőségeinek kihasználásával a legkönnyebben ezen a területen szabadíthatók fel források. A tartozásállomány keletkezésének elsődleges oka, hogy nem készülnek előzetes gazdasági számítások a kapacitáskihasználtságról, a megtérülésről, és általában nem számítják ki a folyamatos működés jövőbeni költségeit.Receptek a problémák kezeléséreMinden vizsgált esetben szükséges volt a könyvviteli rendszerek forrásszemléletű átalakítása, mert ezzel a döntések meghozatala előtt többletinformációhoz jutott a menedzsment. Az egészségügyi adósság keletkezésének speciális körülményeiből következően az intézményi vezetőknek el kell sajátítani a likviditásmenedzselést, s azt a feladatfinanszírozás sajátosságaihoz kell igazítani. Ugyancsak különleges eljárást igényel a kötelezettségvállalás rendjének szabályozása, az ellenjegyzési jogkör gyakorlása, a szakmai feladatellátás, az esetleges sürgősségi ellátás biztosítása. A megfelelő nyilvántartásokon és számvitelen alapuló, a költségeket és forrásokat pontosan számbavevő elemzések megakadályozzák az adósság újrakeletkezését és gazdaságossá teszik a működést. – Különös hangsúlyt kell helyezni a készletgazdálkodás és gyógyszergazdálkodás területére is – szögezi le Forgács Péter.A kincstári biztosi rendszer tapasztalatait eddig nem adták ki módszertani útmutatóként, pedig mindez kódexül szolgálhatna a változásokban nehezen eligazodó kórházmenedzsmentek számára. Az önkormányzati biztosok pedig az üzleti verseny miatt nem általánosíthatják tapasztalataikat.AdósságlefaragásEgyes kórházak látványos eredményeket érnek el adósságaik lefaragása terén. Közel négyszázmillió forintos adósságától szabadult meg kilenc hónap alatt a tatabányai Szent Borbála Kórház. Móroczné Tóth Ildikó főigazgató szerint a hazai kórházak iránytűként használhatják azt a módszert, ahogyan a tulajdonos Komárom-Esztergom megyei önkormányzat 134 pontos adósságkezelői programjának alkalmazásával sikerült pénzügyi terhén könnyíteni a leginkább csődhelyzetben lévő magyarországi kórháznak. A lejárt szállítói tartozásokból, az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP) 13 havi bérre kapott hitel- visszafizetési-, illetve konszolidációs hitelek törlesztési kényszeréből tavaly augusztusra 961 millió forint adóssága gyűlt fel a tatabányai kórháznak. A tulajdonos önkormányzati biztost rendelt ki az intézményhez. Móroczné Tóth Ildikó elmondta: az előző vezetés rossz gazdálkodásából adódóan néhány év alatt halmozódott fel a közel egymilliárd forintos adósságuk. Az elmúlt időszakban a költségek szigorú visszafogásával és a betegforgalom növelésével közel 400 millió forinttal csökkentették adósságukat, a fennmaradó 580 milliót pedig részben a belgyógyászati osztályok mátrix jellegű átszervezésével, s új érdekeltségi rendszer bevezetésével szeretnék csökkenteni, de megpróbálják értékesíteni a műveseállomás épületét is.A fővárosi Szent János Kórház új menedzsmentje egy év alatt közel egymilliárd forintos adósságtól szabadította meg az intézményt. A Nagy Péter Pál főigazgató által irányított kórházban kettéválasztották a járó- és fekvőbeteg-ellátás finanszírozását, s keretgazdálkodást vezettek be az anyag- és gyógyszerellátásban. – Az adóssághalmozódás a helytelen szervezeti felépítésnek és a rossz gazdálkodásnak az eredményeként jött létre – mondja a főigazgató. Szerinte az a vezetés, amelyik egy kórházat csődbe visz, képtelen arra, hogy az intézményt onnan kihúzza, ezért le is váltotta a Szent János menedzsmentjét. – Természetesen egy kórház úgy is csődbe mehet, hogy közben jól irányítják, s az okok a kívülálló tényezőkben rejlenek. Amennyiben nálunk csak az utóbbi tényezők érvényesültek volna, akkor már a teljes magyar egészségügyben csődhelyzet állhatott volna elő. Amikor pedig egy csődbiztos eredményesen állítja helyre egy intézmény gazdálkodását, akkor ő teszi meg azokat a lépéseket, amelyeket egy normál körülmények között működő kórház vezetésének kellett volna.A kórházszövetség máshogy látja– Az egészségügy alulfinanszírozott. A betegszámot nem lehet növelni, a teljesítményt nem lehet fokozni, egyértelműen többletforrásra van szüksége a kórházaknak. A többletforrások biztosítása nélkül nehéz időszaknak nézünk elébe – mondja Ajkay Zoltán, a Magyar Kórházszövetség elnöke. Szerinte a többletfinanszírozás mellett kitörési lehetőség lehet a kórházi informatika intézményszervező jellege is. A jövő évtized az informatika évtizede lesz kórházügyben, s ahol működik a rendszer, ott folyamatokat ellenőriz és a hatékonyságot javítja. A minőségbiztosítás és az akkreditáció képzése is ebbe az irányba mutat. Egyébként elfogadták az Egészségügyi Minisztériumnak azt a kezdeményezését, amely szorgalmazza, hogy minél szélesebb körben szakmai protokollok működjenek, illetve egységesedjen az intézményekben alkalmazott minőségbiztosítási rendszer. A kormány mindenesetre azt vállalta, hogy az idei esztendő hátralévő részében a tervezettnél legalább 10,7 milliárd forinttal többet nyújt az egészségügyi ellátórendszer finanszírozásának javítására. A szakminisztérium ebből az összegből 3,6 milliárd forintot szán a kórházak finanszírozásának javítására, oly módon, hogy az intézmények teljesítmény szerinti elszámolásához szolgáló alapdíjat júliustól 81 ezerről 90 ezer forintra emelték.Ezek után megint előtérbe kerül a menedzsmentek felelőssége.