A hirtelen ugrás 1998 és 1999 között történt, vélhetően azért, mert akkor kezdett a bírói gyakorlat megváltozni – bocsátja előre Kupcsulik Péter professzor, a Magyar Orvosi Kamara elnöke.
– Azonnal kijavított, amikor telefonon a műhibaper kifejezést használtam.
– Nemhogy kijavítottam, hanem felszisszentem.
– Ez nem változtat a helyzeten, hogy a betegek által benyújtott kártérítési igények összege már meghaladja az egymilliárd forintot.
– Kétségtelen, hogy a kártérítési esetek, a perek és az igényelt összegek jelentős növekedése tapasztalható. Ám a kártérítési kereset és az esetleges egészségügyi szolgáltatói mulasztás két teljesen különböző dolog.
– Valamit mégiscsak jeleznek a számok.
– Azt jelzik: kialakulóban van Magyarországon is egy olyan joggyakorlat, hogy a különböző okokból kártérítési pereket indító felek nagy összegekhez juthatnak. A fejlett országokban, különösen az Egyesült Államokban ez óriási üzletág, amelynek „típusos” területe az egészségügy. Nem véletlenül, hiszen ott az éves bruttó nemzeti jövedelem 15,4 százalékát fordítják erre a célra.
– A mi viszonyaink között nehezen tudom elképzelni, hogy valaki pusztán egy zsák pénz reményében teszi ki magát a rá váró egészségügyi és jogi procedúrának.
– Az egyik eset, amikor valakinek valóban kára van, és ezt megszenvedi, a másiknál viszont az lehet a fő motiváció, hogy a kártérítési eljárás során hatalmas összeghez lehet jutni. Az USA-ban kénytelenek voltak szembesülni azzal, hogy olyan nagyságrendekről van szó, amelyeket még az ő biztosítási rendszerük sem visel el. Ezért döntöttek úgy, hogy a kifizethető kártérítési összeget maximálják. Korábban így határoztak Svédországban, Hollandiában és Dániában is. Németországban nincs ilyen jogszabály, de az orvosi kártérítési perek kapcsán igen alacsony összegeket ítélnek meg. A bírói gyakorlat azt a legapróbb részletekre kiterjedő nyilatkozatot tartja szem előtt, amely az orvos és a beteg felelősségét már-már az extremitásig szabályozza. Ha a felperes keresete olyan szövődményen vagy káron alapul, mely az írott felvilágosításban szerepelt, a bíróság nem is tárgyalja az ügyet.
– Ezek szerint az orvost vagy az intézményt túlbiztosítják, míg a páciens, ha bármi rossz történt vele, zokszó nélkül köteles elviselni azt?
– Szó sincs arról, hogy felmentést kell adnia az orvosnak vagy az intézménynek, ha tevékenységét nem a megfelelő gondossággal végzi, és ennek komoly következményei vannak. De meglátásom szerint Magyarország az egészségügyi kártérítési ügyeket illetően most azon az úton halad, amely a nálunk jóval gazdagabb országokban is járhatatlannak bizonyult.
– Nálunk a felelősség kérdését sem illett feszegetni éveken át, sőt az orvosi összetartás is olyan erősnek bizonyult, hogy szinte reménytelen volt a „falon rést vágni”. Lehet, hogy ma ez üt vissza?
– A korábbi felfogás szerint, ha valamilyen bizonyítható hiba merül fel a gyógyítás során, az büntetőper témája. Az utóbbi tíz–tizenöt évben megfordult a helyzet. Ma már nálunk a büntetőper voltaképpen mellékes, a kártérítési igény vált elsődlegessé. Holott az igazán súlyos, büntetőjogilag helytálló ügyekben indokolt lenne a felelősségre vonás.
– De a diagnózis felállításától kezdve az operációig többen foglalkoznak a beteggel, és a műtéteket is team végzi…
– Ez igaz, de az egészségügyi törvény kiemelt felelősséget tulajdonít a mindenkori kezelőorvosnak. Kevés szó esik arról, hogy nemcsak a beteg, hanem az orvos is mennyire kiszolgáltatott a fennálló körülményeknek, és milyen összetett szakmai, etikai problémákról van szó. Nézzünk egy olyan esetet, amikor a sürgős és megkerülhetetlen vizsgálathoz nem áll rendelkezésére az orvos számára az előírásoknak száz százalékig megfelelő eszköz. Ekkor széttárhatja a karját, hogy sajnálja, nem tud a beteggel foglalkozni. Vagy a lelkiismeretére hallgatva dönthet úgy, hogy a félretett – egyébként egyszer használatos, újrasterilizált – eszközt használja. Ekkor viszont kiteszi magát annak, hogy ha emiatt később szövődmény vagy más komplikáció lép fel, elmarasztalják.
– Miként hatnak a nyilvánosságra került kártérítési ügyek az orvosok magatartására, közérzetére?
– Rosszul. Ha sorozatban fogják meghurcolni az intézményeket s az ott dolgozókat, akkor, ha nem adottak száz százalékig az előírt körülmények, nincs más választásuk, mint hogy a legcsekélyebb kockázattal is járó eseteket elutasítsák.
– Ez csak előrevetítése egy folyamatnak, vagy már létező gyakorlat?
– Egyre gyakrabban tapasztalható a kockázatosabbnak látszó sebészeti eljárásoknál, a bonyolult belgyógyászati eseteknél, vagy ha a páciens előrehaladott kora kétségessé teszi a beavatkozást. A Magyar Orvosi Kamara tud olyan kórházvezetői utasításokról, amelyek a súlyosabb esetek felvételét megtiltották.
– Azért ez döbbenetes.
– Nem vitatom. De ne feledkezzünk meg a szakmai és pszichés alaphelyzetről: nincsenek meg a biztonságos gyógyításhoz szükséges feltételek, állandó az orvos fenyegetettsége, mert a kórházvezető a gazdasági kényszereket rá „vetíti” – nyilvánvaló, hogy ez védekező magatartást alakít ki.
– Ha ez indokolt is, morálisan igen romboló hatású. De ha ténylegesen komoly mulasztásról van szó, abban a tekintélyelvű rendszerben, amely nálunk erősen tartja magát, hogyan nevezhető meg, ki az igazi felelős? Milyen ilyenkor a kollégák egymás közötti viszonya?
– Hogy a kollégák ilyenkor „összezárnak”-e, vagy néven nevezik a dolgokat, erre nehéz válaszolnom. Nem annyira összetartóak, mint az hírlik, hiszen sokfajta érdek jelent meg az utóbbi években. A tisztességes és ésszerű szolidaritásra természetesen szükség van, de ez nem zárja ki a felelősség megállapítását.
– A kártérítésekkel kapcsolatban milyen szerep hárul önökre?
– Annak eldöntése, hogy adott panasz esetén fennáll-e szakmai mulasztás, milyen mértékű a felelősség – nem a mi hatáskörünk. A betegeknek többféle lehetőségük van panaszuk megtételére, illetve annak kivizsgáltatására. Ténylegesen 1999 óta működnek a betegjogi képviseleti rendszerek az egészségügyi intézmények mellett. Szerepük, hogy a hozzájuk fordulóknak útmutatást adjanak, milyen lépéseket tehetnek érdekeik védelmében. Az egyik lehetőség, hogy a panaszos az intézmény vagy az orvos szakmai feletteséhez fordul. Ha nem fogadja el a véleményüket, megpróbálhat egyezséget kötni a kórházzal. Ezekben az esetekben szinte mindig anyagi kérdésekről van szó.
– Gondolom, itt lépnek a színre a jogászok, hiszen az egészségügyi károsodás bizonyítása a betegre hárul.
– A jogászok szerepe kiemelkedő, de a bizonyítási kényszer jogértelmezése fordított. Az intézménynek kell bizonyítania, hogy nem hibázott. A kezdeti, úgynevezett mediatori szakaszban már jogászok egyezkednek, bár ekkor még nem bizonyították ténylegesen, hogy valójában hibáztak-e az egészségügyi ellátás során.
– Az egészségügyi intézmények mennyire belátóak ebben a szakaszban?
– Tapasztalható, hogy nem akarnak mindenáron perre menni, és gyakorta – ha a kölcsönös belátás megvan – önként fizetnek.
– Presztízsféltésből?
– A jó hírnév nyilván fontos. És a belső viszonyokra sem hat kedvezően az a tény, hogy per folyik az intézmény ellen. A perek ugyanis sok esetben a meghurcoltatást, további költségeket és a kabátlopás tipikus esetét jelenthetik. A közelmúltban benyújtottak egy 2,5 milliós kártérítési igényt az egyik kórház ellen. Az igen bonyolult és hosszadalmas bírósági eljárás miatt úgy döntöttek, fizetnek és nem fellebbeznek. Ezek után a felperes újabb keresetet nyújtott be, immár 30 millió forintra. Így a per folytatódik…
– Orvosi szemszögből miként vélekednek a kár fogalmáról, annak anyagiakban kifejezhető súlyáról?
– Az egészségügyben a kár fogalma igen bonyolult. Tételezzük fel, hogy valakinek tíz–tizenöt évvel ezelőtt tüdőtébécéje volt, amelyet az akkori gyógyszerekkel meggyógyítottak. A tüdején viszont különböző hegesedések maradtak, emiatt csökkent a légzőfelülete. Mondhatná ma, hogy emiatt ő kárt szenvedett. El lehet gondolkodni azon, vajon a károsodás a gyógyszerezés vagy az alapbetegség következménye? Végül is a gyógyszer a felelős, mert ha a beteg nem kapta volna, ma halott lenne. Nem panaszkodhatna csökkent légzőfelületre, és nem perelhetne. Íme egy valós eset, részlet a bírósági indoklásból: „… a panaszolt esetben a betegség és maradványállapot között szakértőileg ok-okozati összefüggés nem bizonyítható, de nem is zárható ki. Az alperes az ellátás során szakmai szabályszegést nem követett el, gondatlanság nem állapítható meg.” Tehát az ellátás során nincs mulasztás, és nem is bizonyos, hogy a betegségnek lehet olyan maradványtünete, amiért a kártérítési per folyt. Ezek után a bíróság mégis kártérítésre kötelezte az alperest…
– Feltételezem, hogy az egészségügyi törvényben gondoltak az orvosok szakmai védelmére is.
– Nem tudom, mire gondoltak a törvény alkotói. Eredménytelen vitáink voltak kivételesen fontos kérdésekben, süket fülekre találtunk. Egy példát említenék. Az egészségügyi törvény 77. paragrafusának 3. szakasza előírja, hogy minden beteget „az ellátásban részt vevőktől elvárható legnagyobb gondossággal kell ellátni”. Ez szakmailag értelmezhetetlen.
– Mi ezzel a baj?
– Utánanéztünk a hatályos magyar törvénytárban és másutt: nem találtunk ilyen meghatározást. A „legnagyobb” fogalma bizonytalan hátterű és megfoghatatlan. Ez a megfogalmazás elbizonytalanítja az ítélkezést, és ez igen veszélyes lehet. Egy másodfokú bírósági indoklásból idéznék. „A diagnosztikai tévedés egyben szakmai tévedés is, ezért az alperes felelőssége fennáll. A diagnosztikai tévedés »nem fér bele« az egészségügyi törvényben a gyógyítótevékenység során az orvosokkal szemben támasztott »legnagyobb gondosság« kritériumába… a diagnosztikai tévedés minden esetben felróható, hiszen ha bekövetkezik, akkor nem a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel jártak el.” Ezzel a bíróság lényegében azt mondta ki, hogy az orvosnak tévedhetetlennek kell lennie. Közismert tény ugyanakkor, hogy a legkorszerűbb diagnosztikai eszközök úgynevett találati biztonsága jó esetben is csak 80–90 százalék. Azaz 10–20 százalékban hibás vagy nem értékelhető. Az orvos meg egyébként is tévedhet, mert ember. A tévedés az orvos joga. A mulasztás nem. A jogértelmezés fenti esete abszurd. Nyilvánvaló, hogy a „legnagyobb” kifejezés értelmezhetetlen, mert az elvárhatóságnak így nincs felső határa. Ezt a kifejezést – amely a magyar jogtárban csak ezen a helyen fordul elő – törölni kellene.
– Az önök által ismert peres ügyek ítéleteiben mennyire érzékelhető ez a visszás helyzet?
– Egyre gyakoribb, hogy olyan esetekben, amelyekben az orvosi mulasztás nem bizonyítható, a bíróság mégis az alperes kórház felelősségét vélelmezi. Egészen kivételes fordulóponthoz érkeztünk. Az egészségügyi intézménnyel szemben az ítélkezési felfogás abszurd követelményeket támaszt.
– Ma már nem ritka, hogy az orvosokat vállalkozókként foglalkoztatják. Ilyenkor ki viseli a felelősséget?
– Morális szempontból különösen veszélyesek ezek az öszvér megoldások. Hogyan bontható ketté: reggel hattól háromig közalkalmazott vagyok, utána ugyanott magánzó? Ráadásul az elképzelések szerint a szellemi szabadfoglalkozáshoz hasonlóan az orvosok szabad alkalmazására is mód nyílik. Ebben az a kiszolgáltatottság, hogy a kórház ugyan felelősséget vállal az ott bekövetkezett hibákért, de a következményeket áthárítja az orvosra. Eközben a biztosítótársaságok egyre inkább ódzkodnak attól, hogy az orvosokkal felelősségbiztosítást kössenek.
– Tehát hárít az intézmény, hárít a biztosítótársaság. Marad az orvos, akivel a betegnek a legszorosabb a kapcsolata. Hogyan fog az orvos ilyen körülmények között gyógyítani?
– Óvatosabbak lesznek.
– Ezt hogy érti?
– Sokan idegenkednek a félelmetesen növekvő adminisztrációtól, mert ez a gyógyítástól von el időt. Ennek ellenére munkájuk eme részére egyre nagyobb hangsúlyt kénytelenek fektetni. Hiszen a kórháznak egy esetleges pernél „tökéletes” dokumentációra van szüksége. És mert ez sok időt, energiát vesz el, lassul a betegellátás, kopik a személyesség, elvész az a többlet, amely a gyógyítómunkában olykor csodákra képes. Az úgynevezett defenzív medicina – amikor az orvos a kockázatokat helyezi előtérbe, hogy magát védje – azt is jelentheti a későbbiekben, hogy a lehetséges gyógyulóknak csak egy kis hányada számára adódik esély.
– Mit tartana a betegek és orvosok számára is méltányos megoldásnak?
– Egy olyan szabályrendszert, amely korlátozná a kártérítési összegek felső határát, tekintettel a közgyógyászati ellátás szűkös anyagi lehetőségeire. A jogi gyakorlatot illetően pedig azt, hogy elsődlegesen a betegség a kár, amiért senki sem felelős. A kár megtérítését pedig csak azokban az esetekben lenne indokolt megállapítani, amikor a felelősség egyértelmű.
Dr. Kupcsulik Péter sebész, gasztroenterológus. A SOTE I. Számú Sebészeti Klinikájának egyetemi tanára. Az első magyarországi májátültetés megszervezője, résztvevője. Az orvostudományok kandidátusa.
Időmérő F1
Megjelent a fenyegető eső a Forma–1-es Magyar Nagydíj időmérőjén – kövesse velünk élőben!
