A szolidaritás a fogyasztás oldalán keresendő

Hazánk gazdasági körülményei igen nehezek, az adósságcsapdából kivezető út anyagi áldozatot követel, ezért a jóléti kiadások folyamatos csökkentésével szembesülünk. Az egészségügyi ellátás szerintem nem sorolható ide, mégis háttérbe szorul. A gyógyítás helyzetének elbizonytalanodása össznemzeti érdeket veszélyeztet, versenyképességünk, munkaerőhelyzetünk okán stratégiai megítélést igényelne. Ez a felismerés évtizedek óta várat magára.
Sajnos a választások óta eltelt egy esztendő – az adott ciklus legértékesebbje – ágazatunkban érdemi eredményeket nem hozott. Az egészségügyi kormányzat láthatóan képtelen megbirkózni a feladattal. Ennek csak az egyik oka az az – ágazat szereplői által gyakran hangoztatott – érv, miszerint a kormányzati struktúra kevéssé alkalmas az ügy jelentőségéhez mérten szükséges ténykedéshez. A szaktárca „békét fenntartó” törekvése a haldoklás csendjét generálta (a kierőltetett hallgatás nem beleegyezés!), a felszínen kiszámíthatatlan feszültséget teremtve. (Rohamosan növekvő elvándorlás, utánpótlás hiánya, rezidensek mozgalma stb.) A nagyon erőltetett Semmelweis-terv, amely a bajok súlyosságát, összetettségét kimerítő részletességgel írja le, megoldási javaslataiban nemcsak hogy elégtelen, hanem veszélyes tévútra is vezethet. Az egészségügy munkaerőhelyzetének javítására még érdemi ígéreteket sem tartalmaz. Elismeri, hogy a gyógyítás GDP-arányos kiadása nemzetközi viszonylatban nagy lemaradásban van, ám forrásként csak bizonytalan időtávú hatékonyságjavítással és uniós pályázati forrásokkal operál. Ezek együttes összege sem közelíti meg egy sürgős (és hatékony!) mentőcsomag elégséges értékét. A sokat hangoztatott térségi ellátásszervezés intézményrendszere pedig nemcsak felesleges, de adott körülmények között még káros is lehet. Minek tízmilliárdos nagyságrendű közpénzekből újabb intézményhálózatot létrehozni, amikor is a neki szánt feladatok a fennálló hivatalok keretein belül (OEP, ÁNTSZ, kormányhivatalok) megfelelő szakemberekkel és hozzáértéssel elvégezhetők? Jól működő egészségügyi rendszerben a betegútszervezés elsődleges letéteményese a kezelőorvos. A szűkösségből fakadó problémákat nem lehet újabb hivatalok felállításával orvosolni. Az ellátásszervezés számos bukott kísérletét élhettük meg az elmúlt tíz év során, okulni kellene belőle! És hogy mindez miért veszélyes is? Pillanatig sem feltételezve a jelen kormányzat ebbéli szándékát, egy esetleges későbbi kurzusváltás kapcsán változó filozófia következtében a térségi ellátásszervező intézmény ismét tere lehet olyan privatizációs kezdeményezésnek, amelyet 2008-ban példátlan nemzeti összefogással akadályoztunk meg. Nem szabad ilyen veszélynek kitenni bennünket! Anyagi szűkösség által vezérelt szerkezetalakítással operálni érdemi egészségpolitikai célok hiányában semmi jóra nem vezet. A struktúra ugyanis nem cél, hanem eszköz. Eszköz olyan megvalósítandó célok érdekében (például születéskor várható élettartam, egészségben megélt életévek számának növelése stb.), amelyek a jelen anyagi ráfordítások között gyakorlatilag elérhetetlenek.
Jelenleg bevallott, illetve bizonyítható jövedelem alapján történik az egészségügyi járulékfizetés. Emiatt a lakosság jelentős része nem vagy nem arányosan járul hozzá a teherviseléshez. Magas a munkanélküliség, a feketegazdaság, a be nem vallott jövedelmek aránya. A cél a gazdaság kifehérítése, azonban a legnagyobb erőfeszítések ellenére ez hosszú folyamat, ha egyáltalán lehetséges. A gazdasági nehézségekre való hivatkozással további türelmet kérni a szakma gyakorlóitól a jelentős külföldi munkaerő-elcsábítás közepette immár nem lehet. Az ágazat GDP-hez mért szűkös részesedése eleve lehetetlenné teszi a kibontakozást, és ezen jól kiszámítható módon a kormányzati ciklus végére kitűzött 5,9 százalékos részesedési cél sem képes változtatni. Az elégedetlenség, a kiábrándultság, a kiégettség fokozódik, a szakmai szereplők óhatatlan kritikája ellenzéki kabátba öltözteti őket, rontva az esetleges egyeztetések eredményességét. A haldoklás csendjéből erőtlenül lázadni próbáló szakmát újra és újra „nincs több pénz, mondják meg, honnan vegyünk rá?” kérdéssel próbálják sarokba szorítani.
Nem vitás, hogy az ágazat működtetéséhez jelentős többletforrás szükséges; másrészt viszont a versenyképesség fenntartása járulékcsökkentést követelne, ami feloldhatatlan ellentmondásnak tűnik. Az egészségbiztosítás és azon belül a gyógyító-megelőző ráfordítások csak jelentős adóforrású kiegészítéssel képesek létezni még a mai szűkös szinten is. E folyamat ideológiai alapot szolgáltat az államosítás szándékához. A szolidaritási elv fenntartásának deklarálása mellett e törekvés önmagában nem ördögtől való, de kellő szakszerűséggel tisztázott intézményi háttér híján pillanatnyilag inkább növelni látszik a zavart.
Sürgősen olyan kitörési pontot kell találni tehát, amely fenntartja a nemzeti kockázatközösségen alapuló szolidaritás elvű közteherviselés és ellátási hozzáférés rendszerét, tisztázottan és kiszámíthatóan jelentős többletforrást hoz, ugyanakkor nem rontja a versenyképességet. Felmerül a kérdés: létezhet-e olyan rendszer, amely egyszerre teljesíti e követelményeket? Elvileg igen, mégpedig úgy, hogy a jelenlegi jövedelemoldali járulékfizető rendszert a fogyasztással arányos egészségügyi hozzájárulás rendszere váltaná fel. Az egészségügy működtetéséhez szükséges forrásokat fogyasztással arányos egészségügyi hozzájárulásként, a termékek árában – a jövedéki adóhoz hasonlóan – rögzítetten is lehetne biztosítani. A jövedelemarányos járulékot piaci fogyasztással arányos „járulékra” váltanák át. „Mindegy” lenne tehát, honnan a vásárlóerő, aki fogyaszt, szolgáltatást, árucikket vesz, egyúttal – az árában foglaltan, fogyasztása arányában – hozzájárul az egészségügyi közkiadásokhoz. (Valamikor ilyen elven fizettük a kötelező gépjármű-biztosítást, az üzemanyag árában, a többet autózóra nagyobb teher hárult.)
Előnyei: valódi teherviselő képességgel arányos szolidáris rendszer, amelyhez az járul hozzá leginkább, aki a legtöbb árut, szolgáltatást vásárolja. A bismarcki rendszer (XIX. század vége) bevezetésekor az „igazolt jövedelem” adta a legjobb közelítést az egyén valódi teherviselő képességének becslésére, de mára a fogyasztás sokkal jobb támpontot nyújt erre, orvosolható a több százezerre becsült esetben minimálbéren bejelentett járulék – örökké jogosan kifogásolt, ám megoldhatatlannak tűnő – ügye (hisz mindegy, honnan származik a bevétel, ha bármit vásárol, fogyaszt, szolgáltatásért fizet, azzal – az adott cikk árában deklarált mértékben – hozzájárul az egészségügy kiadásainak fedezetéhez).
Nincs tovább vita a járulékmértékeken és azon sem, hogy a járulékbevételek egyre fokozódó elégtelensége miért teremt egyre nagyobb igényt egyéb adóforrások iránt;
a munkavállalói és munkaadói közterhek csökkennek (nincs jövedelemarányos egészségügyi járulékfizetés!), az így felszabaduló források jövedelemnövelő tényezőként jelennek meg, amely végső soron belföldi fogyasztásnövekedést is eredményezhet. Ez nemcsak az ágazati forrásteremtés, de munkahelyteremtés szempontjából sem közömbös.
Tehát a gyógyítás valós bekerülési költségeit kiszámítva – tisztességes és pályán tartó bérhányaddal kalkulálva, az amortizációt sem feledve – teríthetnénk szét a terheket a teljes fogyasztásra. (Azaz „csökkentsük az adó- és járulékkulcsokat az adó/járulékalap szélesítésével”.) A keletkező ágazati bevételek szakmai szempontokra (kistérségi egészségügyi adatok) alapozott felosztására a jelenlegi intézményrendszer némi megerősítéssel alkalmas. Az elfogadott hamburgeradó épp az ilyen rendszer kiépítése irányába mutathat utat. Bevezetése a bizonyság, a vázolt szisztéma kialakítható. A különböző termékcsoportoknál alkalmazható differenciált kulcsokkal pedig népegészségügyi és egyéb társadalompolitikai célok is szolgálhatók. (Például alapvető szükségleti cikkek, egészségügyileg preferált dolgok árának járuléktartalma lehet alacsonyabb – a gyógyítás célját közvetlenül szolgálóké akár nulla is –, egyéb terülteken pedig magasabb.) Lehetővé válna központilag szabályozott ágazati bérszint és bérstruktúra érdekképviseletekkel közös kialakítása, amely szektorsemlegesen garantálna megfelelő jövedelmet a közfinanszírozott közszolgáltatást nyújtó egészségügyi ellátószemélyzetnek. Az ágazati összbevételből ehhez szükséges rész külön alapba helyezhető, ami nemzeti ágazati jövedelemstratégiát tehet lehetővé, intézményi szándékoktól függetlenítve a munkavállalók javadalmazását. Mindez jelentős mértékben hozzájárulhat a területi egyenlőtlenségek csökkentéséhez, a nagy számban menekülő orvosok itthon tartásához.
Tisztában vagyok vele, hogy felvetésem sokakban meghökkenést, netán megütközést is kelthet. Nyilvánvaló, hogy közgazdászoknak kell választ adni egy ilyen rendszer bevezetése során felmerülő kérdésekre – például tisztázni a nyugdíjasok jogviszonyát, akik még járulékot fizetve szereztek jogosultságot az ellátásra. Azonban éppen a kormány pénzügyi függetlenedésünket határozottan célzó lépései tennék lehetővé, hogy saját sorsunkról magunk dönthessünk, külső kényszerek nélkül.
Át kell lépnünk saját évtizedes gátjainkat, számolni, dönteni, lépni kell!

A szerző a Magyar Orvosi Kamara elnöke