Van visszaút

A legsúlyosabb koronavírusos betegek egy részének életét az úgynevezett ECMO-készülék mentette meg. Egyikük az a tatabányai ápolónő, aki 42 napos kezelés, majd felépülése után úgy döntött, ott segít, ahol rajta segítettek. Madurka Ildikó,­ az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet intenzív terápiás főorvosa nemcsak az életet mentő készülékről, hanem az elmúlt két év tapasztalatairól is beszélt.

20220331 Budapest Madurka Ildikó főorvos Országos Korányi Pulmonológiai Intézet (OKPI) Fotó: Mirkó István (MI) Magyar Nemzet Fotó: Mirkó István

– Mit kell tudni az ECMO-berendezésről, amely a súlyos koronavírusos betegek kezelésénél sok esetben a legutolsó lehetőség?
– Az ECMO szó (extracorporeal membrane oxygenation) testen kívüli membránoxigenizációt jelent. 1953-ban használtak először szív-tüdő készüléket, amelynek a célja a szív működésének a helyettesítése volt a műtétek alatt. Mivel a szív és a tüdő egy „dobozba” van bezárva, akkoriban nem tudták csak az egyiket kiváltani. A szív-tüdő motort csak rövid ideig használhatták – az volt a jó sebész, aki gyorsan műtött. 1972-ben alkalmazták először a mai ECMO elődjét – a súlyos traumán átesett betegeknél kialakult gázcserezavart a kritikus időszakban 75 órán keresztül tudták kezelni. Az akkori szobányi méretű eszköz csökkent napjainkra két kisebb hátitáska méretűre, a fejlesztésnek hatalmas lökést adott a 2009-es H1N1-járvány. Rengeteg biztonsági funkció beépítésének köszönhetően a készüléket a szívsebészek mellett az aneszteziológus, intenzív terápiás szakorvosok is alkalmazzák. Az egyik felhasználási terület a testen kívülre vezetett vér oxigénnel dúsítása és a szervezetben termelődő szén-dioxid eltávolítása. A másik fontos alkalmazási terület, amikor az oxigén és szén-dioxid csere kevésbé fontos, azonban a szív funkcióját kell segíteni vagy pótolni a vér áramoltatásával.

– Hogyan veszi át a tüdő szerepét ez az eszköz?
– Egyetlen konzolon elfér a készülék és a betegmelegítő eszköz. Egyszer használatos csövek vezetik ki a betegből a vért egy pumpa segítségével a készülékhez csatlakoztatható membránba. Itt történik meg a gázcsere, majd a membrán elhagyását követően csövön keresztül nyomja vissza a pumpa a vért a betegbe. A membrán hasonlít a tüdőben található vért és levegőt elválasztó membránhoz: ugyanúgy jut át a nyomáskülönbségnek megfelelően az oxigén és a szén-dioxid a levegőből a vérbe, illetve a vérből a levegőbe. Nagyon fontos, hogy ez zárt rendszer, ami azt jelenti, hogy a vér sosem találkozik közvetlenül a levegővel. Azonban ismert, hogy ha a vér a vérpályán kívül idegen anyaggal érintkezik, megalvad, ezért ez a kezelés is csak folyamatos véralvadásgátlással tartható fenn.

– Bárhova beköthetik ezeket a csöveket?
– A betegből a vért a csőrendszerbe vastag kanülökön keresztül vezetjük ki, és attól függően, hogy ezeket a kanülöket melyik véredénybe vezetjük be, különböztetjük meg az ECMO két fajtáját. Az egyik fajta a veno-venosus (VV) ECMO. Ilyenkor egy nagy vénából, például a lágyékhajlati combvénából vezetjük a testből az oxigénben szegény vért a készülékbe, és egy másik nagy vénába, például a nyaki nagy vénába vezetjük vissza az oxigénben dús vért a betegbe. Ez a kezelési mód a tüdő funkcióját segíti, pótolja. A másik esetben – a veno-arteriosus (VA) ECMO-kezelésnél – ugyanúgy a lágyékhajlati vénából vezetjük ki az elhasznált vért, de nem vénába, hanem a lágyékhajlati nagy ütőérbe vezetjük vissza az oxigénben dús vért. Ez a kezelési mód nemcsak a tüdő, hanem a szív funkcióját is segíti, pótolja. A két módszer készüléke, csőrendszere, membránja ugyanaz, a különbség csak annyi, hogy máshol juttatjuk vissza a betegbe az oxigénben dús vért.

– Mikor van szükség veno-venosus ECMO-ra?
– Akkor, ha a beteg tüdeje olyannyira károsodott, hogy gépi lélegeztetéssel sem tudunk a tüdő további károsodása nélkül elegendő oxigént juttatni a szervezetbe. Ezek a betegek nagy valószínűséggel nem élik túl a betegséget, de ezzel a készülékkel időt tudunk adni a gyógyulásra. Minden tüdőt károsító betegség esetében szóba jön a használata, így tüdőgyulladást okozó fertőzések, mérgezések esetén. Használjuk a készüléket tüdőtranszplantációra váró betegeknél, akik már várólistán vannak, de a tüdejük gyorsabban romlik, és nincsen számukra az új élet lehetőségét jelentő szervfelajánlás. Ilyenkor meg tudjuk nyújtani a készülék segítségével a várakozási időt. Használjuk még olyan tüdőműtétek esetén, amikor a műtét ideje alatt valamilyen okból nem tudjuk lélegeztetni a beteget, vagy a fél tüdő lélegeztetése nem ad elég oxigént a beteg számára, amíg a másikat operálják. Ilyenkor csak a műtét ideje alatt van szükség a VV ECMO-ra. Órákon, napokon, heteken keresztül képes biztosítani a szervezet oxigénigényét, akkor is, ha a beteget egyáltalán nem lélegeztetjük. A kezelés során folyamatosan ellenőrizzük a nyomás- és áramlásértékeket, a vér buborékmentességét, hőmérsékletét, a beteg oxigenizációját, véralvadását, vérképét, egyéb szerveinek funkcióját. Az ECMO-n lévő betegeknél állandó a felügyelet.

– Mit tudnak minderről az érintettek?
– A legtöbbször mélyaltatásban vannak, mesterségesen tápláljuk őket. Mivel ez a gép látja el a szervezetüket oxigénnel, annyi oxigént juttat be, amennyi egy egészséges ember vérében van a Kilimandzsáró tetején. A legsúlyosabb esetekben nem tudjuk lélegeztetni őket, azaz nem süllyed és emelkedik a mellkasuk. Ritkán arra is van példa, hogy tüdőtranszplantációra váró listán levő beteg oxigénellátását úgy biztosítjuk ECMO-­val, hogy éber állapotban van.

– Mikor került először kapcsolatba ezzel az eszközzel?
– Évekkel ezelőtt, már 2014-ben az Országos Onkológiai Intézetben – az országban először – használtunk VV ECMO-készüléket a mellkassebészeti műtéteknél, ezt követően a tüdőtransz­plantációnál segítette a munkánkat. Az időközben megszerzett tapasztalat révén később már a tüdőgyulladásban szenvedők kezelésére is sikeresen használtuk. Egyértelművé vált, hogy járványok – influenza, atípusos kórokozó – esetén szükség van ilyen berendezésekre az országban. Az igazi lökést a koronavírus-járvány adta. Mivel ez a kórokozó a tüdőt betegíti meg, ezért azt a kórházat jelölték ki egyik központnak, ahol eleve a tüdőbetegeket kezelik. Ez az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet (OKPI). A járvány kezdetén az OKPI az Országos Onkológiai Intézettől (OOI) kapta az ECMO-készülékeket, és az OOI tapasztalt szakembereit vezényelték át az OKPI-be, hogy ott személyesen adják át a VV ECMO használatával kapcsolatos tudásukat. Jelenleg több mint negyven ECMO – egy-egy műszer harmincmillióba kerül – van az országban, ebből csúcsidőben 13 a Korányiban segítette a betegek gyógyulását.

A többi a fővárosi és vidéki egyetemi centrumokban, illetve egyes országos intézményekben működik.

– Hány beteget kezeltek itt, és mennyi élte túl az ECMO-kezelést?
– Több mint száz beteget ápoltunk, közel harmaduk felépült a súlyos tüdőbetegségből. Más szavakkal, az ECMO nélkül ők már biztosan nem lennének közöttünk. Egy kivételével mindannyian meggyógyultak úgy, hogy nem volt szükség tüdőtranszplantációra. Az egyik sikertörténetünk az a tatabányai ápolónő, akit 42 napon keresztül az ECMO tartott életben, majd hónapokkal az ideérkezése után hazaengedtük. Leszázalékolták, de képtelen otthon ülni. Visszajött hozzánk, hogy nővérként segítse a munkánkat. Másik sikertörténetünk az az extrém sportoló, aki 89 napig volt ECMO-n. Tudni kell, hogy az ECMO-­sok rehabilitációja fél-egy évig is eltarthat.

– Központként hogyan segítik a többi intézmény munkáját?
– Tanfolyamokat tervezünk, hogy megismertessük, mire használható az eszköz. Az intézet pályázatot nyújtott be, hogy ne csak az Országos Onkológiai Intézettől megszerzett tudásunkat és a hazai tapasztalatokat, hanem a külföldi jó gyakorlatot is bemutathassuk a többi hazai ellátó intézménynek. Európa egyik vezető centrumában, Regensburgban nézzük meg, hogyan oktatják a nővéreket, a medikusokat és az orvosokat, a szakorvosokat. Tudásközpontként segítjük a többiek munkáját, amit az is indokol, hogy a pályázat részeként további berendezések kerülnek az országba. A járvány ideje alatt az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben kialakítottunk egy VV ECMO-jelentő rendszert, amely abban segíti a kollégákat szerte az országban, hogy koronavírusos betegek légzési elégtelensége kapcsán mikor jusson eszükbe, hogy szükség lehet VV ECMO-ra. Adatlapot állítottunk össze, hogy a szakma egy nyelvet beszéljen. Ha egyszer végre elmúlna ez a járvány, mi ezt a rendszert akkor sem szüntetjük meg, mert megannyi légzési rendellenességnél szükségessé válhat, segítheti a gyógyítást.

– Hogyan élte meg az elmúlt két évet?
– Rengeteg tapasztalatot szereztünk, hiszen korábban nem találkoztunk olyan kórokozóval, amely a koronavírushoz foghatóan tömegesen ilyen mértékben teszi tönkre a tüdőt. Korszerű készülékek sora segíti a munkát az ECMO-n kívül is, rengeteg műszert, eszközt kaptunk, de ez nem elég. Az elmúlt két év is rávilágított arra, hogy milyen fontos az ágy melletti nővér munkája. A járvány elején hihetetlen volt megtapasztalni a szakma összefogását. Olyanok jöttek hozzánk, akik nem tudtak visszamenni külföldre, vagy gyógyszerlátogatói állásukat feladva beálltak dolgozni. Az első hullámban betegeink átlagéletkora hetven év volt, a másodikban hatvan, a harmadikban negyven év körül volt. Több fiatal beteget is elvesztettünk. Nagyon rossz érzés volt, hogy miközben mindent megteszünk értük, a legkorszerűbb ellátást kapják, mégsem tudjuk megmenteni őket. Nagyon remélem, hogy mielőbb véget ér ez a járvány.

Névjegy Madurka Ildikó 1972-ben született Nyíregyházán. 1998-ban általános orvosként diplomázott a Semmelweis Egyetemen. 2020-ban az Országos Onkológiai Intézet főorvosaként PhD-fokozatot szerzett a modern mellkassebészeti anesztézia és intenzív terápia témakörében. Az intenzív terápiás, aneszteziológus és tüdőgyógyász szakvizsgával rendelkező szakember az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet főorvosa.

Borítókép: Madurka Ildikó (Fotó: Mirkó István)