– Mit kell tudni az ECMO-berendezésről, amely a súlyos koronavírusos betegek kezelésénél sok esetben a legutolsó lehetőség?
– Az ECMO szó (extracorporeal membrane oxygenation) testen kívüli membránoxigenizációt jelent. 1953-ban használtak először szív-tüdő készüléket, amelynek a célja a szív működésének a helyettesítése volt a műtétek alatt. Mivel a szív és a tüdő egy „dobozba” van bezárva, akkoriban nem tudták csak az egyiket kiváltani. A szív-tüdő motort csak rövid ideig használhatták – az volt a jó sebész, aki gyorsan műtött. 1972-ben alkalmazták először a mai ECMO elődjét – a súlyos traumán átesett betegeknél kialakult gázcserezavart a kritikus időszakban 75 órán keresztül tudták kezelni. Az akkori szobányi méretű eszköz csökkent napjainkra két kisebb hátitáska méretűre, a fejlesztésnek hatalmas lökést adott a 2009-es H1N1-járvány. Rengeteg biztonsági funkció beépítésének köszönhetően a készüléket a szívsebészek mellett az aneszteziológus, intenzív terápiás szakorvosok is alkalmazzák. Az egyik felhasználási terület a testen kívülre vezetett vér oxigénnel dúsítása és a szervezetben termelődő szén-dioxid eltávolítása. A másik fontos alkalmazási terület, amikor az oxigén és szén-dioxid csere kevésbé fontos, azonban a szív funkcióját kell segíteni vagy pótolni a vér áramoltatásával.
– Hogyan veszi át a tüdő szerepét ez az eszköz?
– Egyetlen konzolon elfér a készülék és a betegmelegítő eszköz. Egyszer használatos csövek vezetik ki a betegből a vért egy pumpa segítségével a készülékhez csatlakoztatható membránba. Itt történik meg a gázcsere, majd a membrán elhagyását követően csövön keresztül nyomja vissza a pumpa a vért a betegbe. A membrán hasonlít a tüdőben található vért és levegőt elválasztó membránhoz: ugyanúgy jut át a nyomáskülönbségnek megfelelően az oxigén és a szén-dioxid a levegőből a vérbe, illetve a vérből a levegőbe. Nagyon fontos, hogy ez zárt rendszer, ami azt jelenti, hogy a vér sosem találkozik közvetlenül a levegővel. Azonban ismert, hogy ha a vér a vérpályán kívül idegen anyaggal érintkezik, megalvad, ezért ez a kezelés is csak folyamatos véralvadásgátlással tartható fenn.
– Bárhova beköthetik ezeket a csöveket?
– A betegből a vért a csőrendszerbe vastag kanülökön keresztül vezetjük ki, és attól függően, hogy ezeket a kanülöket melyik véredénybe vezetjük be, különböztetjük meg az ECMO két fajtáját. Az egyik fajta a veno-venosus (VV) ECMO. Ilyenkor egy nagy vénából, például a lágyékhajlati combvénából vezetjük a testből az oxigénben szegény vért a készülékbe, és egy másik nagy vénába, például a nyaki nagy vénába vezetjük vissza az oxigénben dús vért a betegbe. Ez a kezelési mód a tüdő funkcióját segíti, pótolja. A másik esetben – a veno-arteriosus (VA) ECMO-kezelésnél – ugyanúgy a lágyékhajlati vénából vezetjük ki az elhasznált vért, de nem vénába, hanem a lágyékhajlati nagy ütőérbe vezetjük vissza az oxigénben dús vért. Ez a kezelési mód nemcsak a tüdő, hanem a szív funkcióját is segíti, pótolja. A két módszer készüléke, csőrendszere, membránja ugyanaz, a különbség csak annyi, hogy máshol juttatjuk vissza a betegbe az oxigénben dús vért.
– Mikor van szükség veno-venosus ECMO-ra?
– Akkor, ha a beteg tüdeje olyannyira károsodott, hogy gépi lélegeztetéssel sem tudunk a tüdő további károsodása nélkül elegendő oxigént juttatni a szervezetbe. Ezek a betegek nagy valószínűséggel nem élik túl a betegséget, de ezzel a készülékkel időt tudunk adni a gyógyulásra. Minden tüdőt károsító betegség esetében szóba jön a használata, így tüdőgyulladást okozó fertőzések, mérgezések esetén. Használjuk a készüléket tüdőtranszplantációra váró betegeknél, akik már várólistán vannak, de a tüdejük gyorsabban romlik, és nincsen számukra az új élet lehetőségét jelentő szervfelajánlás. Ilyenkor meg tudjuk nyújtani a készülék segítségével a várakozási időt. Használjuk még olyan tüdőműtétek esetén, amikor a műtét ideje alatt valamilyen okból nem tudjuk lélegeztetni a beteget, vagy a fél tüdő lélegeztetése nem ad elég oxigént a beteg számára, amíg a másikat operálják. Ilyenkor csak a műtét ideje alatt van szükség a VV ECMO-ra. Órákon, napokon, heteken keresztül képes biztosítani a szervezet oxigénigényét, akkor is, ha a beteget egyáltalán nem lélegeztetjük. A kezelés során folyamatosan ellenőrizzük a nyomás- és áramlásértékeket, a vér buborékmentességét, hőmérsékletét, a beteg oxigenizációját, véralvadását, vérképét, egyéb szerveinek funkcióját. Az ECMO-n lévő betegeknél állandó a felügyelet.
– Mit tudnak minderről az érintettek?
– A legtöbbször mélyaltatásban vannak, mesterségesen tápláljuk őket. Mivel ez a gép látja el a szervezetüket oxigénnel, annyi oxigént juttat be, amennyi egy egészséges ember vérében van a Kilimandzsáró tetején. A legsúlyosabb esetekben nem tudjuk lélegeztetni őket, azaz nem süllyed és emelkedik a mellkasuk. Ritkán arra is van példa, hogy tüdőtranszplantációra váró listán levő beteg oxigénellátását úgy biztosítjuk ECMO-val, hogy éber állapotban van.
– Mikor került először kapcsolatba ezzel az eszközzel?
– Évekkel ezelőtt, már 2014-ben az Országos Onkológiai Intézetben – az országban először – használtunk VV ECMO-készüléket a mellkassebészeti műtéteknél, ezt követően a tüdőtranszplantációnál segítette a munkánkat. Az időközben megszerzett tapasztalat révén később már a tüdőgyulladásban szenvedők kezelésére is sikeresen használtuk. Egyértelművé vált, hogy járványok – influenza, atípusos kórokozó – esetén szükség van ilyen berendezésekre az országban. Az igazi lökést a koronavírus-járvány adta. Mivel ez a kórokozó a tüdőt betegíti meg, ezért azt a kórházat jelölték ki egyik központnak, ahol eleve a tüdőbetegeket kezelik. Ez az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet (OKPI). A járvány kezdetén az OKPI az Országos Onkológiai Intézettől (OOI) kapta az ECMO-készülékeket, és az OOI tapasztalt szakembereit vezényelték át az OKPI-be, hogy ott személyesen adják át a VV ECMO használatával kapcsolatos tudásukat. Jelenleg több mint negyven ECMO – egy-egy műszer harmincmillióba kerül – van az országban, ebből csúcsidőben 13 a Korányiban segítette a betegek gyógyulását.
A többi a fővárosi és vidéki egyetemi centrumokban, illetve egyes országos intézményekben működik.
– Hány beteget kezeltek itt, és mennyi élte túl az ECMO-kezelést?
– Több mint száz beteget ápoltunk, közel harmaduk felépült a súlyos tüdőbetegségből. Más szavakkal, az ECMO nélkül ők már biztosan nem lennének közöttünk. Egy kivételével mindannyian meggyógyultak úgy, hogy nem volt szükség tüdőtranszplantációra. Az egyik sikertörténetünk az a tatabányai ápolónő, akit 42 napon keresztül az ECMO tartott életben, majd hónapokkal az ideérkezése után hazaengedtük. Leszázalékolták, de képtelen otthon ülni. Visszajött hozzánk, hogy nővérként segítse a munkánkat. Másik sikertörténetünk az az extrém sportoló, aki 89 napig volt ECMO-n. Tudni kell, hogy az ECMO-sok rehabilitációja fél-egy évig is eltarthat.
– Központként hogyan segítik a többi intézmény munkáját?
– Tanfolyamokat tervezünk, hogy megismertessük, mire használható az eszköz. Az intézet pályázatot nyújtott be, hogy ne csak az Országos Onkológiai Intézettől megszerzett tudásunkat és a hazai tapasztalatokat, hanem a külföldi jó gyakorlatot is bemutathassuk a többi hazai ellátó intézménynek. Európa egyik vezető centrumában, Regensburgban nézzük meg, hogyan oktatják a nővéreket, a medikusokat és az orvosokat, a szakorvosokat. Tudásközpontként segítjük a többiek munkáját, amit az is indokol, hogy a pályázat részeként további berendezések kerülnek az országba. A járvány ideje alatt az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben kialakítottunk egy VV ECMO-jelentő rendszert, amely abban segíti a kollégákat szerte az országban, hogy koronavírusos betegek légzési elégtelensége kapcsán mikor jusson eszükbe, hogy szükség lehet VV ECMO-ra. Adatlapot állítottunk össze, hogy a szakma egy nyelvet beszéljen. Ha egyszer végre elmúlna ez a járvány, mi ezt a rendszert akkor sem szüntetjük meg, mert megannyi légzési rendellenességnél szükségessé válhat, segítheti a gyógyítást.
– Hogyan élte meg az elmúlt két évet?
– Rengeteg tapasztalatot szereztünk, hiszen korábban nem találkoztunk olyan kórokozóval, amely a koronavírushoz foghatóan tömegesen ilyen mértékben teszi tönkre a tüdőt. Korszerű készülékek sora segíti a munkát az ECMO-n kívül is, rengeteg műszert, eszközt kaptunk, de ez nem elég. Az elmúlt két év is rávilágított arra, hogy milyen fontos az ágy melletti nővér munkája. A járvány elején hihetetlen volt megtapasztalni a szakma összefogását. Olyanok jöttek hozzánk, akik nem tudtak visszamenni külföldre, vagy gyógyszerlátogatói állásukat feladva beálltak dolgozni. Az első hullámban betegeink átlagéletkora hetven év volt, a másodikban hatvan, a harmadikban negyven év körül volt. Több fiatal beteget is elvesztettünk. Nagyon rossz érzés volt, hogy miközben mindent megteszünk értük, a legkorszerűbb ellátást kapják, mégsem tudjuk megmenteni őket. Nagyon remélem, hogy mielőbb véget ér ez a járvány.
NévjegyMadurka Ildikó 1972-ben született Nyíregyházán. 1998-ban általános orvosként diplomázott a Semmelweis Egyetemen. 2020-ban az Országos Onkológiai Intézet főorvosaként PhD-fokozatot szerzett a modern mellkassebészeti anesztézia és intenzív terápia témakörében. Az intenzív terápiás, aneszteziológus és tüdőgyógyász szakvizsgával rendelkező szakember az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet főorvosa. |
Borítókép: Madurka Ildikó (Fotó: Mirkó István)
