A demagógia lila ködében

Több mint egy éve kezdte meg az „egészségügyi reformnak” nevezett átalakítási folyamatot a liberális irányítás alá került egészségügyi tárca, aminek az értékelését nemrégiben közre is adta. Az alábbiakban erre szeretnénk reflektálni, megvilágítva a „reform” lényeges elemeit és azok tartalmát. Jelenleg a korábbi, jól működő ellátórendszer romokban áll, és a lakosság életkilátásai rosszabbak, mint az átalakítás megkezdése előtt. Nézzük meg főbb vonalakban, hogyan jutottunk ide!
Intenzív kampány és marketingmunka vezette be az új irányítás alá került tárca munkáját, és most is hasonló intenzitással egyengeti az aktuális lépések útját. Ennek csak fontosabb részleteit említjük meg. Mindkét miniszterünk – Molnár Lajos és Horváth Ágnes – jó ember, és önzetlenül küzd értünk, egyszerű emberekért, hogy nekünk az egészségügy jobb, olcsóbb stb. legyen. A kórházakban felesleges és drága kezeléseket végeznek, mert az ott dolgozó orvosoknak az az érdekük. A kórházakban és a rendelőkben nem kapnak megfelelő minőségű ellátást a betegek. Sok a műhiba, a téves és felesleges kezelés. Az orvosok feleslegesen, illetve drága gyógyszereket rendelnek. Látható, hogy a kampányban az Oszd meg, és uralkodj! elve fontos szerepet kapott, ugyanis az egészségügyben dolgozók és az ellátásra szoruló lakosság ellenérdekeltségének létrehozását célozta. Ez az intenzív kampány és marketingtevékenység fedte el sokáig a reform valódi céljait, és szabott gátat az egyes lépések helyes értékelésének. (Zöld könyv, paraszolvencia elleni harc, interneten és óriásplakátokon való hirdetések stb.)
A korábbi szocialista–liberális kormány alatt is tapasztalhattuk, hogy a hazai liberális párt megkülönböztetett figyelmet szentel az OEP-kassza pénzének és az azzal történő „pazarló” gazdálkodásnak. Az akkori elképzelés, hogy az egészségügyi kassza pénzét egy szűrőn futtatják keresztül, amíg az eljutott az ellátóintézményekhez (irányított betegellátási modell), a második kormányzati ciklusra átalakult. A managed care rendszerekkel kapcsolatos tapasztalatok nem voltak kedvezőek. Vadonatúj rendszert kellett volna kiépíteni, amely ellen több európai országban is hevesen tiltakoztak, miután látták, hogy az lényegében csak a nemzeti egészségügyi kasszák kifosztásához és az egészségügyi rendszer összeomlásához vezet, valamint azokban az országokban sem biztosít lefedettséget, ahol kiépült. Tehát annak ellenére, hogy a benne működő magáncégek jelentős profitot zsebelhettek be, hatékonyságát tekintve finomításokat igénylő rendszer volt. A szocialista–liberális kormányt alkotó pártok 2006-ban aratott ismételt győzelmekor már jelezte az SZDSZ, hogy az egészségügyi irányítást kézbe kívánja venni, a dolog nem tűr halasztást. Annak a hatalmas pénztömegnek a gyógyításra fordítása, vagyis haszontalan elherdálása érthető módon bőszítette a fent említett pártot és annak klientúráját, tehát a helyzet ily módon tarthatatlanná vált. A liberális irányítás alá került egészségügyi kormányzat azonnal deklarálta, hogy Magyarországon több-biztosítós rendszert kívánnak bevezetni az egészségügy finanszírozásában. Ez eltért a korábban preferált irányított betegellátási modelltől. Az eltérés leglényegesebb elemeit emelnénk ki. A több-biztosítós modellben a rendszerbe belépő biztosítók rögtön hozzáférnek a kasszához, amelyet onnantól ők fognak üzemeltetni, tehát függetlenül dolgozhatnak, az ellátóintézmények pedig alárendeltek lesznek. Másrészt lefedettséget biztosítanak, ugyanis a centralizált rendszerben annak csúcsán foglalnak helyet, a befolyó pénzeket egészében ők kezelik, így nem lehetnek kimaradó területek.
A piac azonban nem volt vonzó számukra, mert a befolyt pénztömeget gyakorlatilag a rendszer felélte, tehát nem látszott az oly kívánatos profit. Az egészségügyi reform során az egymást követő lépések arra szolgáltak, hogy felmutassák az üzleti biztosítók számára a profit lehetőségét, és a piacot átalakítsák úgy, hogy az jól szabályozható módon alkalmas legyen a profit kivételére. Tehát a reformnak tisztán fiskális jellegűnek kellett lennie.
A cél megvalósításához egyrészt a bevételeket kellett növelni, másrészt a kiadásokat csökkenteni. Az egészségügyi járulékok emelése a kormány első lépései közé tartozott. Ezzel párhuzamosan a vállalkozások fokozott ellenőrzésével, illetve az ellenőrzéssel való fenyegetéssel jelezte, hogy fontos számára ez a bevételnövekedés. Azonban a reálkeresetek csökkenése, a lakosság jelentős eladósodása (extrém módon megnövekedett a lakossági hitelállomány), a növekvő munkanélküliség, a gazdasági recesszió, valamint a lakosság elöregedése (nyugdíjas már nem fizet egészségügyi járulékot) határt szabott az egészségügyi járulékokból származtatható bevételek növelésének.
A kiadások mérséklése úgy volt kivitelezhető, hogy az ellátások számát kellett csökkenteni, vagyis az ellátórendszer hozzáférhetőségét kellett korlátozni, így a pénz a kasszában marad, és máris lehetőség van annak kivételére, azaz a rendszer képes lesz a profit termelésére. Ennek különböző technikáit alkalmazta a tárca. Nézzük meg, kiket és hogyan zártak ki az ellátásból! Bevezették a vizitdíjat, amely az orvoshoz fordulók számát volt hivatott csökkenteni – sikerrel. A háziorvosi és szakrendeléseken megjelenők száma tíz-húsz százalékkal csökkent, jelentős területi különbségeket mutatva, amiből látható, hogy az ellátásból egyértelműen a rosszabb anyagi körülmények között élők estek ki. Döntően rajtuk spórolta meg a tárca azt a tízmilliárd forintot, amennyivel a járóbeteg-ellátás kiadásai csökkentek, sőt azt a több mint 12 milliárd forintot is, ami a gyógyszerkasszában maradt, köszönhetően döntően annak, hogy csökkent a „felesleges” orvos-beteg találkozások száma. A vizitdíj egyébként a rendszer egyik legfontosabb szabályozója, mivel szelepként funkcionál, ugyanis összegének variálásával tetszés szerint változtatható az orvoshoz fordulók száma. A fekvőbeteg-ellátásnál az intézményi struktúra megváltoztatásával, az aktív, tehát tényleges egészségügyi ellátásra alkalmas kapacitások megnyirbálásával és ennek virtuális kompenzálásával, vagyis a krónikus ágyszám növelésével olyan rendszert hoztak létre, amelynek ellátó kapacitása jóval kisebb a korábbinál. Ezt tovább korlátozták a TVK (teljesítményvolumen-korlát) aránytalan megnyirbálásával, ami az ellátható betegszámot tovább szűkítette. Ennek következménye, hogy a csökkent kapacitású rendszerben az osztályok sokszor konganak az ürességtől, mivel havi keretüket a hónap közepére már kimerítették. Így limitálható és jól kalkulálható lett az egyébként is jelentősen szűkített kapacitásokkal rendelkező aktív ellátási spektrum forrásigénye. Ez volt a második fontos szabályozó tényező. Ezt már csak apró finomításokkal kellett kiegészíteni, mint például a gyógyszer és gyógyászati segédeszközök rendelésének, a közgyógyellátási jogosultság érvényesítésének adminisztratív nehezítése. Ezen túl bizonyos krónikus betegségben szenvedők számára, akiknek az állapota általában alacsonyabb egzisztenciával párosult, az ingyenes készítményeket térítéskötelessé tették, így az általuk igénybe vett készítmények fogyasztása is csökkent.
Az egészségügyi piacot úgy kellett átalakítani, hogy a piacra belépő üzleti biztosítók számára kalkulálni tudják, hogy befektetésük mekkora profitot fog eredményezni, és biztosítani kellett őket arról, hogy ezt a profitot majd könnyen tudják realizálni. Látható, hogy a bevételek kismértékű növelése mellett a kiadásokat jelentősen csökkentették, de ami a legfontosabb, a kiadások kordában tartásának eszközrendszerét is megteremtette az egészségügyi kormányzat.
Köztudomású, hogy a különböző egészségügyi finanszírozási modellek különböző politikai elvek és etikai normák szerint alakulnak ki. Magyarországon a bismarcki, szolidaritási elvű társadalombiztosítási rendszer módosított formája működött napjainkig. A jelenleg zajló egészségügyi reform a modell jelentős átalakítását eredményezi, amely eltolódást jelent leginkább az amerikai vegyes rendszer, a szabadpiaci modell irányába.
Hazánkban a modellváltás a 2006-os választások után, a liberális irányítás alá került egészségügyi kormányzat munkába állásával kezdődött. Miniszterelnökünk nyilatkozata, miszerint most mindenki megtudja, hogy az egészségügyi szolgáltatásoknak milyen ára van, az állami feladatok új értelmezését jelentette. Az egészségügyi kormányzat szisztematikus munkával fogott az egészségügyi rendszer átalakításához. Világosan kell látnunk és le kell szögeznünk, hogy a liberális párt más elvek és etikai normák szerint gondolkodik, mint a szolidaritási elvű modellek megalkotói, akár a bismarcki, akár a Beveridge-modellre gondolunk, de említhetjük akár a szovjet Szemasko-modellt is. Ezek az utóbb felsorolt modellek a szabadpiacival ellentétben a keresztény Európa szolidaritás elvű értékrendjén alapultak. Nem meglepő tehát egy alapvetően más értékrendet, filozófiát valló párttól, hogy az általa létrehozott modell inkább a szabadpiaci modellhez közelít, annak ellenére, hogy kommunikációjában, propagandájában ennek ellenkezőjét állítja.
Vegyük sorra a szabadpiaci modell irányába mutató lépéseket! Először is a biztosítotti kör szűkítése történt, ami elsősorban a társadalmi szinten leszakadó, rossz egzisztenciával rendelkező csoportokat érintette. Ezt követően a biztosítás tartalmi elemei is megváltoztak, az egészségügyi kormányzat különböző szintű ellátási jogosultságokat tartalmazó csomagokat hozott létre, amelyeket a befizetéssel arányosan lehet igénybe venni, ami szintén a szolidaritási elv jelentős aláásását jelenti, mert itt a rászorulók már nem a szükségleteiknek, hanem anyagi lehetőségeiknek megfelelően részesülnek az ellátásból. Ezt erősítette a későbbiekben az úgynevezett co-payment (járulékos térítési díj) vizitdíj, napidíj bevezetése, amely az ellátáshoz való hozzáférést nehezítette, ami szintén a rosszabb anyagi körülmények között élőket zárta ki az ellátottak köréből. Ők azok, akik nem tudnak megjelenni a rendeléseken és nem tudnak gyógyszert felíratni maguknak. Az ő ellátatlanságuk és gyógyszert nem szedésük volt az ára annak, hogy a gyógyszerkassza kiadásai csökkentek, hogy a járóbeteg-szakrendelések forrásigénye is jelentősen mérséklődött, kevésbé terhelve ezzel az egészségügyi kasszát. A következő lépés az intézményi háttér strukturális reformja volt, amelyben az ellátó kapacitás jelentős szűkítésével, valamint a teljesítményvolumen-korlát tényleges társadalmi szükségletek alá vitelével az ellátáshoz való hozzáférést tovább korlátozták, és ez az intézmények bevételét is jelentősen csökkentette. Ezt a bevételkiesést kiváltandó, az intézmények piaci körülmények között, térítési díj ellenében kínálják fel szabad kapacitásaikat, amelyeket a kassza már nem finanszíroz. Összességében elmondható tehát, hogy az ellátáshoz való hozzáférés már nem rászorultsági alapon történik, hanem egyre inkább szabadpiaci körülmények között megy végbe, a szolidaritási elv jelentősen háttérbe szorul.
A sikeres fiskális reform végrehajtását követően, miután a profit lehetőségét a tárca felmutatta, végre megkezdődhettek a tárgyalások a rendszerbe bevonni kívánt üzleti biztosítókkal. A biztosítók azonban vonakodnak, amit az egyszerű polgárok, de még hazánk egészségpolitikusai is érdeklődve figyelnek. A felszínen azt a látszatot sikerült kelteni, hogy a kormányzati szándék ellenére a biztosítók nem kívánnak a piac szereplői lenni, mert nem látják realizálhatónak a profitot. Most már látható azonban, hogy ezek a biztosítók be fognak lépni a piacra, csupán az egyébként is erős alkupozíciójukat kívánják erősíteni, valamint a lehető legjobb marketingfogásként saját szerepüket úgy állítják be, mintha az egészségügyi reform sodrába akaratukon kívül kerültek volna be, és tevékenységüket csak a társadalmi közjó eléréséért érzett felelősség vezetné. Mi, polgárok pedig élhetjük életünket a demagógia lila ködében, figyelve a várólistát, hogy valaki jogosulatlanul elénk ne kerüljön.

A szerzők: Mikola István volt egészségügyi miniszter, országgyűlési képviselő (Fidesz); Pesti Imre belgyógyász-kardiológus, országgyűlési képviselő (Fidesz); Szentes Tamás sebész