A valódi felelősöktől térít el az elégedetlenség

Az egészségügy árrobbanása az ágazatot szerte a világon válságba kergette. A hozzáférés és ellátás minősége mindinkább az adott ország gazdasági helyzetétől függ. Itthon is nyilvánvaló: egészségügyi rendszerünk jelenlegi szerkezetében fenntarthatatlan, mégsem történt előrelépés, mert az átalakítással járó politikai kockázatot a döntéshozók nem vállalták. A 90-es évek elején bevezetett, elképesztően pazarló teljesítményfinanszírozást ma a torz teljesítmény-volumenkorlátozás kuruzsolja. Mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem finanszírozza, a hónap közepén sokfelé leállnak a műtők. Bár a jogszerűség vitatható, a sebészek a fennmaradó időben pénzért operálnak. A világon mindenütt bevált egészségügyi magánszektor támogatása helyett a felelősök elhitették, hogy működőképes rendszerről van szó.
Kevés szó esik arról, hogy a magyar egészségügy ez idáig a szűkös erőforrások dacára jól teljesített. A betegek gyógyulása nem az egyágyas szobán, a különvécén, a légkondicionáláson múlik, hanem az ellátók képzettségén és hivatástudatán. Mindennek a magyar szakemberek nincsenek híján, hiszen aki menni akar, bárhol elhelyezkedhet. Nyugaton tárt karokkal várják a magyar orvosokat, családostul, bútorostul. A nyelvismeret hiánya sem gond. Barcelonában például több hónapos svéd nyelvtanfolyamon szállást és napidíjat biztosítanak az egész családnak. A körülményekről: a heti munkaidő szigorúan 40 óra, a nem kötelező többletmunkát busásan megfizetik. A magyar nem mobilis, de ha nekivág, nem fordul vissza. Ha külföldön vállal munkát, ott tölt tíz-tizenöt évet, hiszen a hazai fizetés tíz-húszszorosa mellett ki akar hazajönni? A gyerekek svéd, angol, német iskolában cseperednek, szocializálódnak, netán kinn is házasodnak. Így vész el a drágán képzett munkaerő, ráadásul a felnövekvő gyermekek idegenben segítik a nagyszámú nyugdíjas eltartását. Itthon szakorvosokból már most hiány mutatkozik, mert több mint tucat éve elégtelen a posztgraduális képzés. A helyzet azzal is súlyosbodott, hogy megszűnt a szakorvosképzés központi finanszírozása. Belegondolni is ijesztő, hogy az orvosok elvándorlásával mit veszít az ország, s hogy pár év múlva ki fogja ellátni a betegeket?
Csakhogy szakmai vita nem az említett fontos kérdésekről folyik, hanem a biztosítási rendszer átalakításáról, pontosabban az üzleti biztosítók piacra jutásáról, mintha ez jelentené a gyógyírt égető gondjainkra. A hazai betegellátás problémái nem abból fakadnak, hogy egyetlen biztosító létezik. Különösen, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakmai értelemben nem biztosító, hanem adminisztratív szerv, az állami felosztó-kirovó rendszer tartozéka. Abban is mindenki egyetért, hogy jelenlegi működése tarthatatlan. Az OEP átszervezése sürgető, feldarabolása viszont (több-biztosítós modell) nemhogy nem szükséges, hanem inkább káros. Ezt támasztja alá a szocialista Kökény Mihály miniszter 2003. december 10-i parlamenti expozéjának következő része: „A kormány szilárdan kitart a kormányprogram mellett, mely kimondta, hogy az egészségbiztosítási rendszerben fenn kell tartani a nemzeti kockázatközösséget és a teljes körű szolidaritás elvét. Elemi tankönyvi ismeret, hogy az egészségügyi rendszerekben a szolidaritási elvet, a megfelelő és igazságos hozzáférést nem a szolgáltatói oldal, az ellátók esetleges magánosítása, hanem a társadalombiztosítás magánosítása, a kizárólagosan üzleti biztosítókra alapozott biztosítási rendszer veszélyeztetné.”
Más szocialista egészségpolitikusok is így vélekedtek, közben a világ nagyot fordult: a kisebbik kormánypárt kikényszerítette a több-biztosítós modellre történő átállást. A nemtelen alku hátterét tárják fel a politikai elemzők, de egyvalami biztos: a balatoni kormányüdülőben életre vajúdott torzszülött igazi hungaricum. Párját ritkító öszvérmodell: területi felosztás területi kötelezettségek nélkül, többségi állami tulajdon, garantált kisebbségi (magán-) döntéshozatallal. A koncepció a társadalom számára veszteséget, a leendő tulajdonosoknak (biztosítók) államilag garantált nyereséget jelent. Ez az egyöntetű társadalmi felzúdulás oka, s ezért jelentette be a Fidesz, hogy a 2010-es választásokon kormányra kerülve első dolga lesz a több-biztosítós rendszert felszámolni.
A jelenlegi elképzelés arról szól, hogy az egészségbiztosításban szerepet kap a profitérdekeltség. A nyereséghajszából fakadóan a biztosítók a hasznot igyekeznek maximalizálni (Kökény után ugyancsak elemi iskolai tananyag). A befektetők mindent elkövetnek, hogy a magas kockázatú személyektől szabaduljanak – ha nem tudják elkerülni a szerződéskötést –, ugyanakkor a lehető legtöbb fiatallal állapodnak meg. Biztosítási szempontból ideális az az ifjú, egészséges ügyfél, aki sokáig fizet, miközben nem költenek rá. Ellentéte az idős, többféle betegségben szenvedő ember, aki nettó ráfizetés. Az állam az ő érdekében törvényes kötelezettségeket írhat elő, például azt, hogy a biztosítónak muszáj minden hozzáfordulóval szerződést kötnie, s hogy a díjszabás nem függhet a kockázattól. A biztosítási szakmában számos kreatív lefölözési technika ismert. Köztük az, hol érdemes irodát nyitni: a Rózsadombon vagy egy lepusztult gyárvárosban, a műszaki egyetem mellett vagy egy nyugdíjasotthon környékén? Hová érdemes ügynököt küldeni? Milyen műsorokban és tévécsatornákon célszerű reklámozni? Vannak direktebb módszerek is, például az idősekkel szembeni udvariatlan bánásmód, emeleti irodák nem működő lifttel stb. E praktikákkal a nemkívánatos ügyfelek zöme az állami biztosítóhoz vándorol. Egy új keletű belga elemzés szerint: „Ha a biztosítók bevételének a kockázatok szerinti korrekciója nem tökéletes, és ez volt a helyzet mind az öt országban (Belgium, Hollandia, Izrael, Németország, Svájc) 2001-ben, az veszélyezteti a szolidaritást, a hatékonyságot és a minőséget, valamint a fogyasztók elégedettségét.”
Az üzleti biztosítók piacra engedése melletti fő érv az, hogy a verseny kikényszeríti a színvonal emelését, mivel ők csakis hatékonyan működő szolgáltatókkal kötnek szerződést. Hangzatos indoklás, csak épp nem igaz. Ilyen alapon semmi szükség versenyre, mivel egyetlen biztosító is eldöntheti, kivel köt megállapodást. A színvonal javulása azonban nem a biztosítók, hanem a szolgáltatók versenyén keresztül valósul meg (Kökény szerint is). Akár a lánckereskedelem: közvetítők tucatjai ékelődnek a termelő és a vevő közé, ami az árfelhajtáson kívül semmire sem jó.
Érdemes figyelni a fejlettségében hozzánk hasonló Szlovákia kacskaringóira. Északi szomszédunknál 1993-ban 13 biztosító működött. A kormány induláskor, a kockázat szerinti válogatás kiküszöbölésére gátló mechanizmusokat hozott létre. Az eltérő kockázati profilú biztosítók közötti egyensúly érdekében 1999-től a biztosítók bevételeinek 85 százaléka képezte az újraelosztás összegét. Ennek ellenére a bevételek és a kintlevőségek közötti szakadék egyre növekedett, s rohamosan nőtt az adósságállomány. A költségek az ingyenes ellátás mellett ellenőrizhetetlenné váltak, a biztosítók gyakran képtelenek voltak a járulékokat beszedni. Többségük csődbe ment, vagy fuzionált. Mára hat biztosító maradt talpon: két állami és négy magántulajdonú. 2003 végére a szlovák egészségügy teljes adósságállománya 815 millió euró volt, ezzel egyértelművé vált: a rendszer költséges, és nem hatékony. 2004-re állami beavatkozás vált szükségessé: résztérítést kellett fizetni több, addig kizárólag a társadalombiztosítás által finanszírozott szolgáltatásért (kórházi napidíj, szakorvosi és ügyeleti ellátás, receptdíj, betegszállítás). Bár a szlovák egészségügyi törvény garantálja az ingyenes ellátást, a co-payment ügyét az alkotmánybíróság nem tartotta alkotmányellenesnek azon megfontolásból, hogy a részfizetés nem a gyógyításért, hanem a szolgáltatásokért jár. A 2004-es reformtörvénycsomag szerint az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után működhettek, de nem vállalkozhattak, nem létesíthettek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhettek gyógyszerforgalmazást. A kormány jóváhagyott egy több ezer betegségből álló jegyzéket, megszabta, mely betegségek esetén kell a betegeknek részleges vagy teljes hozzájárulást fizetni (plasztikai műtét, hivatalos célú vizsgálatok stb.). Mindezek ellenére nem indult be igazi szolgáltatói és biztosítói verseny (az utóbbi években mindössze 50 ezer fő, a biztosítottak egy százaléka lépett át másik biztosítóhoz). Gazdaságilag sem stabilizálódott a rendszer, mivel a hiányt főként az állami adósságkonszolidáció csökkenti. A közelmúltban az ügyfelek toborzásának inkorrekt módszerei miatt a biztosítók egymást jelentették fel. A biztosítottak és a munkáltatók törvénysértései következtében özönlik a panasz a felügyeleti hivatalhoz (évi több mint egymillió eset!), s a szlovák egészségügy legszélesebb körű, leghosszabb sztrájkjai robbantak ki. A kormányzati szándék ma már a magánbiztosítók kiszorítása. Pár napja a pozsonyi kabinet úgy döntött: a négy magán- és a két állami biztosító jövőre csak bevételei három százalékát fordíthatja működési költségeire, a profitot kötelező a rendszerbe visszaforgatniuk. „Az előző kormány haszonelvű volt, mi visszaállítjuk a szolidaritást és a közszolgálatiságot ezen a téren is” – érvelt Robert Fico kormányfő. A tervek szerint a magántársaságok a kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokban tovább vállalkozhatnak, viszont – mivel gazdaságosabb –, ha az alapellátást egyetlen társaság végzi, tervezik a két állami biztosító összevonását (a magánbiztosítók költségátlaga 7-9, a két állami társaságé pedig 3-4 százalék között mozgott). Összegezve: 13 éves üzleti biztosítós gyakorlat után Szlovákia visszatér az egybiztosítós modellhez.
Másik példa a több-biztosítós modell buktatóihoz Chile, ahol 1981-ben Pinochet világbanki javaslatra hasonló rendszert honosított meg. A költségrobbanás és társadalmi szakadás hatásait az ország ma is nyögi. Megtörtént az, ami a több-biztosítós rendszerek velejárója: a gazdagok átmentek az üzleti biztosítókhoz, a szegények az állami biztosítási rendszerben maradtak. Hasonló a helyzet Peruban, Kolumbiában, Argentínában. Hollandiában, ahol az egészségbiztosítás szerves fejlődése eredményezett több-biztosítós rendszert, 2005-ben 15 milliárd euróval kellett szanálni a bedőlt kockázatkiegyenlítő alapot, 2006-ban pedig 650 millió euró hiány keletkezett – és hasonló várható 2007-ben. Megemlítendő, a kockázatkiegyenlítés értelmezhető a magánbiztosítóknak nyújtott állami támogatásként is, ami tilos az EU-ban. Ráadásul a holland konszolidációhoz is külön uniós engedély kellett.
Alkalmazható-e a holland gyakorlat a súlyos gazdasági recesszióban lévő Magyarországon? Jan Bultman, a Világbank vezető egészségügyi szakértője szerint a holland modell érdekes kísérlet, de nincs bizonyíték rá, hogy érdemes lenne máshol bevezetni. A Világbank mellett sem az OECD, sem a WHO (Egészségügyi Világszervezet) nem ajánlja a több-biztosítós modellt Magyarországnak, mivel a tapasztalatok szerint a minőség nem javul, miközben nőnek az egészségügyi kiadások és az állam költségei.
Mi végre akkor a harcos elszántság a több-biztosítós modell bevezetése mellett? Mi az, ami a berzenkedő szocialistákat némaságra készteti? Tény, hogy a Brüsszelnek átadott konvergencia-program szerint a következő három évben mintegy 16 százalékos (évi mintegy 100 milliárd forint) forrást vonnak ki az egészségügyből. Eszerint 2010-ben évi 200 milliárd forinttal kevesebb jut egészségügyre, mint 2006-ban. Ami az OEP gyógyító-megelőző kasszáját illeti, a 2007-ben valamivel több, mint 700 milliárd forintos éves költségvetés 2010-re mintegy 100 milliárddal lesz kisebb. Holott az OEP-kasszából már 2006–2007 között is eltűnt ennyi pénz.
Ne szépítsük: az elmúlt évek kormányzati tehetetlensége miatt keletkezett deficit és a recesszió így gyűrűzik be az egészségügybe. Ha nem történik valami, e roppant nyomás alatt az ellátórendszer összeomlik. Az „egészségügyi reform” kényszercselekvés, közönséges restrikció. A több-biztosítós modell bevezetése szabadulás a politikai felelősségtől. Az elégedetlenség fellobbanásakor a kormány ujjal mutogathat az üzleti biztosítókra és a piac farkastörvényeire, válogatott esetekben pedig politikailag kiaknázható mentőjobbot nyújthat.
Nagyon sok pénzről van szó. Az OEP jelenlegi becsült működési költsége 2 százalék körül van, a magyarországi összes üzleti biztosító költségszintje (székház, autók, marketing, menedzserfizetések stb.) a PSZÁF szerint 31 százalék lenne. Nemzetközi adatok alapján az üzleti egészségbiztosítók adminisztratív költségszintje 25-33 százalék körül van. A masszív kormányzati nyomás ellenére a szlovák magánbiztosítók működési költsége is 7-9 százalék. A tapasztalatok szerint a nettó profit a magánbiztosítóknál legalább 1-3 százalék, ennek alapján a több-biztosítós modell a magyar ellátó- rendszerből óvatos becslés szerint éves szinten akár 100 milliárd forintot szivattyúzhat ki. A befektetők számára a helyzetet még vonzóbbá teszi, hogy a jövedelem hosszú távra garantált. Sokak szerint a több-biztosítós rendszer fő veszélye, hogy az üzleti szféra foglyul ejti az államot. A biztosítók – minthogy a polgárok velük szerződtek – zsarolási pozícióhoz jutnak. Képesek kikényszeríteni akár a járulékemelést is. A zsíros állásokba pedig politikai kliensek kerülhetnek.
A konvergenciaprogram és a több-biztosítós rendszer járulékos terhei miatt pedig fájjon az egészségügy és a biztosítottak feje. Ne áltassuk magunkat, a magánbiztosítók nem pumpálnak évi 200 milliárd forintot az ellátásba. Tőkét csak saját infrastruktúrájukba, esetleg a biztos megtérüléssel kecsegtető részterületekbe fektetnek. Bármiféle kormányzati intézkedés ellenére kialakul a szegények és a gazdagok ellátása, mint azt a külföldi példák mutatják.
Hazai körülmények közt a több-biztosítós modell liberális koncepciója elfogadhatatlan. Kevés kiváltságos színvonalas ellátása érdekében bűn kockára tenni szűkölködő tömegek egészségét. Nem ér ennyit a befektetők haszna és a klientúra térnyerése, a több-biztosítós rendszer politikai hozadéka: az elégedetlenség eltérítése a valódi felelősöktől.

A szerző orvos, kardiológus