Kell-e reformálni az egészségügyet?

Vigyázat, a címben feltett kérdés csapdát rejt. Csak nyeretlen ifjonc vágja rá gondolkodás nélkül az igent, mivel úton és útfélen mást sem hall, mint hogy az egészségügy reformra szorul, hogy e téren a rendszerváltás évtizedében még semmi sem történt stb. A rutinosabbak elkerülik ezt a csapdát, és ellenkérdéssel élnek: mit ért a kérdező reform alatt?A reform esetünkben legalább két, gyökeresen eltérő jelentéssel bír. Az egyik szerint a reform az ingyenes ellátások terjedelmének szűkítését, az ellátás nem alapszintű elemeinek részleges piacosítását, az államháztartási újraelosztás terjedelmének és az egészségbiztosítási járulék elviselhetetlenül magas mértékének csökkentését jelenti (mondta Bokros Lajos elhíresült 25 pontjában). De jelentheti a reform az egészségügyre fordított közkiadások megemelését a fejlett európai országokkal arányos szintre (összevetve az ottani GDP-t a mienkkel), s az így rendelkezésre álló források felhasználását hatékony költséggazdálkodást kikényszerítő finanszírozási és jogi eljárások alkalmazásával, hogy a legtöbb „egészséget” kapjunk pénzünkért. Az utóbbiak nagy fontosságot tulajdonítanak az egyenlő hozzáférésnek (equity), annak, hogy bárki, anyagi helyzetétől függetlenül, hozzá tudjon jutni a számára indokolt egészségügyi ellátáshoz. Vallják, hogy két területen nem lehet különbség ember és ember között a születéstől és anyagi helyzettől függően: az oktatásban és az egészségügyben. Erről nyilvánosan az előbbiek sem vélekednek másként, de úgy érvelnek, hogy a rászorulókat kell támogatni, nem a széles középosztályt vagy az efeletti rétegeket, azonban néhány elszólásuk arra utal, hogy ezt nem szívből gondolják így, csupán olyan taktikai elemnek tekintik, melyet majd alkalmas pillanatban visszavonhatnak. S éppen ez az, amiért az európai civilizációs-kulturális vívmányok hívei elsősorban ragaszkodnak a társadalombiztosítás (vagy az államinak nevezett egészségügy) mai rendszeréhez, mert amíg ez megőrizhető, létezik az equity, az emberek egyenlősége egészségügyi vonatkozásban – még ha ez pusztán ideáltípus is, melytől persze eltér a gyakorlat, de ez a világ leküzdendő tökéletlensége.Tegyük fel, hogy nincs ilyen veszély, s nincs munkáltatói egészségbiztosítási járulék sem, azt kizárólag a munkáltató fizeti. Mindenki önmaga fizet a számára szükséges egészségügyi ellátásért, vagy fizeti biztosítási díját (s tegyük fel azt is,hogy ennek nincs visszatartó hatása az indokolt igénybevételre), ha pedig nem képes, azt a rászorultság elve alapján a költségvetésből kisegítik. Elvileg tehát így is, úgy is ugyanannyit költ a társadalom egészségügyre. A különbség az, hogy társadalombiztosítás esetén nagyobb az államháztartás terjedeleme, a rászorultság elve érvényesítésekor pedig kisebb. S minél kisebb, annál jobb – mondja a pénzügyi kormányzat, s ez nem saját kútfőből származó gondolat, így vélekedik az összes nemzetközi pénzintézet és fontosabb gazdaságkutató intézet. A globális „véleményhatalom” e kérdésben roppant egységes.Engedtessék meg mégis gyanút fogni: aki egészségbiztosítási járulékot fizet, azzal csak véletlenül fordulhat elő, hogy pontosan anynyit fizet, amennyi kockázatarányos biztosítási díja lenne. Annál vagy többet, vagy kevesebbet fizet. Ha többet, ez a többlet azon polgártársához kerül, akinél a helyzet fordított. Ezzel a töblettel, pontosabban az azt felhasználó emberek mellett történik meg a (kényszer-) szolidaritás. Ebből az következik, hogy téves egészében szolidárisnak nevezni a társadalmi biztosítást. E többletek döntően, de nem kizárólagosan azon magas keresetűektől származnak, akikre az az adó vethető ki, melyből befolyó pénzek a rászorultság elvének érvényesítése érdekében a költségvetésben rendelkezésre kell álljanak. Mindezzel két dolgot bizonyítottunk: az egyik, hogy közgazdasági értelemben milyen komolytalan az államháztartás terjedelméről beszélni, a másik, hogy gyakorlatilag ugyanoda érkezünk – kerülő úton. A rászorultság elvének érvényesítéséhez hatalmas bürokratikus apparátus szükséges, mely egyrészt folyamatos harcban áll a magukat rászorultakként feltüntetni igyekvőkkel, másrészt a határvonalon állókkal keveredik áldatlan vitákba. Tehát eljutottunk odáig, amennyiben elismerjük a rászorultság elvét, nem szükséges a finanszírozás mai struktúrájához nyúlni – hiszen csak rosszabbul járhatunk. Az pedig nem ok, hogy a nemzetközi pénzintézetek és a gazdaságkutató intézetek zöme meglehetős tájékozatlanságot mutat az államháztartás mélyebb közgazdasági összefüggéseinek ismeretében. Legyünk türelmesek, s magyarázzuk el újból és újból, egyszer biztosan megértik.A reform másik, gyökeresen eltérő jelentésének lényege a munkaerőköltség csökkentése, amit némileg konspiratívan olyan kiszólásokba rejtenek, mint a munkáltatókat sújtó terhek csökkentése, a nagy elosztórendszerek (részleges) piacosítása, a versenyképesség növelése stb. A munkaerőköltség csökkentése két módon érhető el. Elsősorban a jogi értelemben a munkáltató által, közgazdasági értelemben azonban a munkavállaló által fizetett tb-járulék csökkentésével, másodsorban a bruttó bérnövekedés gazdasági növekedési üteme alá szorításával. (A kormány deklarálta, hogy ennek a felét kívánja látni). Ezt a kormány közvetlenül csak ott tudja megtenni, ahol végső soron ő munkáltató, s bár ebbéli szerepe erősen összezsugorodott, az nem vált elhanyagolhatóvá. Elsősorban azért nem, mert a piaci szférában a bérmegállapítás viszonyítási pontja továbbra is a közszféra. A piaci szféra szereplői a közszféra béreihez képest határozzák meg a sajátjaikat. A piaci szféra bére a közszféra béreinek alacsonyan tartásával tarthatók „kordában”.Látható tehát, hogy a munkaerőköltség-csökkentés kormányzati eszközrendszere erősen behatárolt, de ugyanez mondható a politikai keretfeltételekre is. A mindenkori kormánynak, különösen a gyors növekedés időszakában, demonstrálnia kell a bérek emelkedését, hogy ezzel igazolja a választók előtt ténykedésének áldásos voltát, viszont – meggyőződése –, hogy a munkaerőköltség csökkentendő. E kettőnek egyidejűleg megfelelni inkább a munkáltatói tb-járulékok csökkentésével lehet. Ez azért és addig lehetséges, amíg nem lesz nyilvánvaló, hogy itt a munkavállalók zsebéből emelnek ki pénzeket.E cikk tekintetében mellékvágány, mégsem hagyható említés nélkül, hogy a pénzügyi kormányzatnak vannak érvei a munkaerőköltség-csökkentés mellett. Közülük a legismertebb, de egyben a leggyengébb, hogy így növelhető a foglalkoztatás. Ha ez igaz lenne, akkor a teljes foglalkoztatást a nullához konvergáló bérrel lehetene elérni. Sokkal komolyabb, hogy így érhető el a fenntartható növekedéshez szükséges megtakarítói pozíció, kissé máshogy: eredeti tőkefelhalmozás kormányzati rásegítéssel („a vállalatok többől tudjanak gazdálkodni, többet tudjanak beruházni”). E recept azonban csak zárt gazdaság körülményei között alkalmazható, a nagyon erősen nyitott, döntő hányadában külföldi tulajdonban lévő gazdaság esetén nem.Viszont e hit vallása erős csoportoknak áll érdekében. Kormányok változhatnak, de a pénzügyi kormányzat marad és szerez érvényt ezen érdekeknek. (Érdemes összehasonlítani a magyar kormány és az EU Bizottság 1997. és 2000. évi közös értékelését a gazdaságpolitikáról. Friss adatok és némi átfogalmazás – lásd PM honlapja.) Ez tévút, s aligha a felzárkózás gazdaságpolitikája.Politikusaink azonban nem túlzottan következetesek. Változó kormányaink és változó ellenzéke vajon miért javasolt és miért követel jelentős béremelést a közszférában, ha ezzel alávág a kurrens gazdaságpolitikai kurzusnak? Vagy ha úgy gondolják, hogy az egészségügyieket és a pedagógusokat ki kell emelni bérkorlátozó túsz szerepükből, és olyan jövedelemhez kell juttatni, ami megfelel a társadalom értékítéletének és a szakmai színvonal emeléséhez szükséges, akkor felülvizsgálandó a kurrens gazdaságpolitikai kurzus fő tétele. Ha ez nem történik meg, nincs okunk hinni a közszféra néhány szegmensében jelentős béremelést kilátásba helyező retorikának – sem pró, sem kontra. A címben feltett kérdésre tehát a helyes válasz úgy hangzik, hogy nincs szükség az egészségügy reformjára, ha annak célja a munkaerőköltség csökkentése. Egyébként pedig valóban sok minden változtatásra szorul.