A bába még tudta

Rohamosan fogy az ország népessége, egyre csökken a gyermekvállalási kedv. A családok életében hatalmas jelentőségű, sokszor egyszeri esemény a pici baba érkezése, minden apró mozzanat nagy jelentőséget kap. Lassan úgy leszünk a szüléssel is, mint a focival: mindenki ért hozzá. Szabó István professzorral, a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium elnökével arról beszélgettünk, hogy a szülészeti gyakorlat változásának milyen szakmai és társadalmi okai vannak.

Radikálisan emelkedett az elmúlt évtizedben a császármetszések aránya, úgy tűnik, mintha a legkisebb kétely esetén a szikéhez nyúlnának az orvosok.
– Természetesen ez nincs így. Pontos szakmai szabályai vannak annak, hogy mikor végezhet a szülészorvos császármetszést vagy más műszeres beavatkozást, például vákuumos kiemelést, fogóműtétet. Ha például a magzat feje már áthaladt a medencén, de romlanak a szívhangjai, császármetszésre már nincs lehetőség, de valahogy világra kell segíteni. Sokan gondolják azt, hogy a szülészeti fogó, sőt a vákuum valami rettenetes középkori eszköz, pedig szó sincs róla, a világon mindenütt alkalmazzák. Persze mindkettőt tudni kell használni, vagyis légből kapott indokok nem fedhetik el a tudás hiányát. A mi klinikánk, a Pécsi Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika hosszú évek óta európai akkreditált szülészeti intézet. Mielőtt megkaptuk volna ezt a minősítést, itt járt az Európai Nőorvos Társaság vezérkara, és külön elismerték, amikor elmondtam, hogy nálunk oktatják a fogó- és a vákuumműtétet.
– Milyen előnyökkel jár az európai akkreditáció?
– Ha nálunk szakvizsgázik egy doktor, bárhol a világon elhelyezkedhet szakorvosként, ugyanis európai szakvizsga-bizonyítványt kap. Az másik dolog, hogy szeretnek nálunk dolgozni a fiatalok, és nem nagyon mennek el. Ki merem jelenteni, hogy számomra a szülészetnél a világon nincs szebb dolog, de az is biztos, hogy nagyon nehéz. Egy adott pillanatban két életről kell döntenem. Van, hogy egy nap többször is komoly döntést kell hoznom, de van úgy, hogy napokig simán mennek a dolgok. Amikor döntök, a szakmai szabályokkal maximálisan tisztában kell lennem, és lelkiismeretesen kell eljárnom. Ezt a hozzáállást várom el a kollégáimtól is. Szent Pállal vallom, hogy ha szeretet nincs bennem, mit sem érek.
– Létezik még az az ősi római törvény, hogy az anya élete az előbbre való, mert ő még szülhet?
– Egy orvosnál? Ugyan! Mind a két élet számít, és az első perctől fogva ennek szellemében kell beszélni egy édesanyával! Ha az orvos megtalálja a hangot egy nővel, képes érezteni vele, hogy itt és most ő és a magzata a legfontosabb. Akinek ehhez nincs lelke, abból nagyon nehezen lesz jó szülész.
– Tizenöt és tizenhét százalék közé szokták tenni a fejlett világban az elkerülhetetlen császármetszések arányszámát. Magyarországon elhagytuk a huszonöt-huszonhat százalékot. Ön szerint miért?
– Utánanéztem az adatoknak, Ausztriában, Németországban is magasabb a császármetszési arány, mint nálunk. Vagyis kimondhatjuk, hogy a műtőben befejeződő szülések aránya a világon mindenhol emelkedik, ennek viszont számtalan oka van, és ezek a tipikusnak mondható okok Magyarországon is jól kirajzolódnak.
– Vegyük sorra őket!
– Először is meredeken emelkedik a szülészetiműhiba-perek száma. Ma már rutinnak számít feljelenteni a szülészt, ha a gyerek nem tökéletes állapotban születik. Sokszor nem is az édesanyának jut eszébe a dolog, hanem azoknak a jogászoknak, akik vadásszák az ilyen eseteket. Ezeket a pereket aztán a média elefánttá növeszti. Ezek után tagadhatatlan, hogy a legtöbb szülészben tudat alatt ott motoszkál, hogy ha egy kicsit is elhúzódik a vajúdás, jobb lenne inkább megoperálni az anyát, nehogy véletlenül a bíróságon végződjék az eset… De mégis azt hiszem, hogy ilyen indokkal végzett műtétből van a legkevesebb. A koraszülések magas magyarországi aránya növeli meg igazán a császármetszések számát.
– Egyre kisebb babákat próbálnak életben tartani.
– Magyarországon a huszonnegyedik héttől számít szülésnek a magzat világrajövetele, előtte vetélésről beszélünk. Bár, ha a megszületett magzat bármilyen életjelenséget mutat, mindent meg kell tennünk érte. De gondoljon csak bele, hogy mennyire sérülékeny egy olyan magzat, aki a természet szabta időnek alig több mint a felét töltötte az anyaméhben. Mióta megvan az elvi lehetősége az ilyen csöpp babák életben tartásának, a statisztikában érthető módon megemelkedett az 1500 gramm alatti koraszülöttek aránya, ők körülbelül másfél ezren vannak évente, és közülük is sokan vannak olyanok, akik 1000 grammnál kisebb súllyal jönnek a világra. Míg országos viszonylatban 7–8 százalék a koraszülések aránya, a mi klinikánkon 26–28 százalék, mert nálunk működik a regionális koraszülöttcentrum.
– Tehát kötelessége a többi szülészetnek minden fenyegető koraszülést ide irányítani?
– Úgy van, kötelessége. Arról most inkább ne beszéljünk, hogy ez milyen pluszköltségeket ró ránk, hiszen a koraszülöttek ellátása sok millió forintba kerül, de az embernek van lelkiismerete. A nálunk világra jött koraszülöttek egyharmada 1500 gramm alatti, és ezen belül is több mint a fele 1000 gramm alatti koraszülött volt. Ezek a nagyon apró babák olyan időszakban születnek, amikor a magzatok jó része – élettani okokból – még medencevégű fekvésben helyezkedik el. Csakhogy a magzat medencéje ilyenkor még kisebb átmérőjű, mint a feje. Ha hagynám, hogy spontán módon szülessen meg, a feneke kicsúszna, a feje viszont beakadhatna. Tehát ebben az esetben nem kockáztatunk, meg kell az anyát operálni, mégpedig azért, hogy minden lehetőséget megadjunk, s nemcsak a túlélésre, hanem a későbbi egészséges, teljes értékű életre is. Ma még sajnos előfordulhat, hogy a kis súlyú koraszülött hallássérült vagy látássérült lesz. Rögtön jogászhoz szaladnak a szülők, holott arról van csupán szó, hogy azon a terhességi héten, amikor ez az aprócska baba világra jött, a szemidege vagy a hallóidege még nem volt elég fejlett. Nem véletlenül szabott erre a természet kilenc hónapot! Ma már nagyon sokat fejlődött a koraszülött-ellátás, de a szülészek szerepe ebben nemhogy csökkent volna, sőt, ha én jó állapotban veszem ki azt a gyereket, a neonatológus könnyebben tud csodát tenni, de egy oxigénhiányos gyereknek behozhatatlan hátránya lehet. Mióta emelkedett a császármetszések aránya, csökkent a születés körüli halálozás, és jóval kevesebb a fogyatékos gyerekek száma. Tehát ki kell mondanunk, hogy nemcsak a gyerekeknek, az anyáknak és a családoknak tartozunk felelősséggel, hanem a társadalomnak is.
– Mi a helyzet az érett szüléseknél?
– Itt is szerepet játszik a medencevégű fekvés.
– Régen is megszülték a „faros” babákat.
– Ma viszont vannak Magyarországon olyan szülészetek, ahol az először szülő nőt, akinek farfekvésű a magzata, rutinszerűen megoperálják. A régebbi orvosgeneráció ugyanis még megtanulta a medencevégű fekvésű magzat spontán, hüvelyi szülésének levezetését, csakhogy ez a generáció már megfogyatkozott. A mai szülészeknek nincs kitől megtanulniuk, hogy mit kell tenni abban az esetben, ha elakad a faros gyerek.
– A régi bábák rutinosan megfordították a medencevégű magzatokat.
– Csak éppen nem maradtak statisztikák arról, hogy mi lett azokkal, akiknél nem sikerült ez a bravúr. Vajon azok az egészségesnek indult magzatok nem élték-e aztán a falu bolondjaként az életüket? Képzelje el, hogy bekövetkezik minden szülész rémálma: a gyerek teste kint van, a feje még a medence üregében, a karok felcsapódnak, az anya medencecsontja rászorul a köldökzsinórra. Ha én ezt a gyereket nem tudom azonnal világra segíteni, beláthatatlan következményei lehetnek. Márpedig ahhoz, hogy azonnal képes legyek cselekedni, álmomban is tudnom kell minden mozdulatot, de még ez is kevés: hatalmas rutinra van szükség. Ha ebben egy szülész nem biztos – mert nem tudta kitől megtanulni, és nem gyakorolta eleget –, én azt mondom, inkább csinálja meg a császármetszést, mint hogy szövődményei legyenek ennek a kockázatos vállalkozásnak. Általános szabályként megfogalmazható: minden olyan esetben, amikor úgy ítéli meg, hogy császármetszéssel jobb állapotban tudja a magzatot világra hozni, mint hüvelyi szüléssel, el kell végezni a műtétet.
– Ezt az ítéletet manapság nagyon gyorsan kimondják, nem gondolja?
– Például azért, mert fejlődtek a magzati diagnosztika módszerei, ma már előre meg tudjuk mondani, hogy a magzat oxigénhiányos állapotba kerülhet-e, vagyis a császárt még azelőtt elvégezzük, hogy a baj bekövetkezne. Ezt nevezik megelőzésnek. Az más kérdés, hogy a műtőben kiderülhet, hogy nem is kellett volna megoperálni az anyát, mert egyáltalán nincs olyan rossz állapotban a magzat, mint ahogyan azt gondoltuk, de egy orvos nem kockáztathat. Ha a magzati diagnosztika tovább finomodik, egyre inkább elkerülhetőek lesznek az ilyen – egyébként teljesen jó szándékú – tévedések. Ma már egyre elterjedtebb az úgynevezett pulzoximéter, ami a méhen belüli magzat folymatos oxigénellátást mutatja, és segítségével sokkal reálisabb képet kapunk az állapotáról, mint az eddig használt kardiotopográf készülékkel. Szerencsére a mi osztályunk már rendelkezik pulzoximéterrel.
– Hallani olyan rosszmájú észrevételeket is, hogy a császármetszés megvan egy óra alatt, egy elhúzódó vajúdás mellett viszont fél napot is strázsálhat az orvos. Vagyis könnyebbnek tűnik a műtőbe menni.
– Ez azért ostobaság, mert a császármetszések esetében háromszor-négyszer gyakoribb az anyai halálozás, mint a spontán szüléseknél, ilyet pedig becsületes orvos nem kockáztat. A császármetszés nagy műtét, sérülhet a hólyag, a bél, a gyógyulás sokkal hosszabb, mint a sima szülés esetében, sőt szövődményei lehetnek a narkózisnak is. Hiába jók az altatószerek, hiába vannak remek antibiotikumok, a császáros gyerek rosszabbul alkalmazkodik a kinti élethez, mint az a társa, akivel órákig vajúdott az anyja.
– És míg az egyiket az édesanyja ölelése várja, a másiknak gumikesztyűs kezek gyömöszölnek csöveket az orrába.
– Mit csináljunk, ha egyszer muszáj, a légutak nem tisztulnak ki maguktól. Mi orvosok is tisztában vagyunk azzal, hogy az anya-gyermek kapcsolat sokkal döcögősebben indul, a tejelválasztás megindulása is késhet. Még egyszer mondom, hogy ha valakit meg kell operálni, azt meg kell, nincs mese, de hogy ezt feleslegesen, illetve az anya kérésére végezzük, azt a leghatározottabban ellenzem!
– Sokan a szülési fájdalomtól félnek…
– A mi klinikánkon az asszonyok hatvan százaléka fájdalommentesen szül. Ez megint egy olyan eljárás, amit a szülésznek meg kell tanulnia, hiszen neki kell megadnia azokat az utasításokat, amelyek pótolják az anya természetes késztetéseit. Tudni kell azt is, hogy mikor lehet bevezetni a gerincbe azt a kanült, amelyen keresztül a fájdalomcsillapító adagolható. Persze van, aki ragaszkodik hozzá, hogy érezze, milyen a szülés, milyen a fájdalom, ennek sincs akadálya.
– Nem lassítja a szülést, ha az asszony semmit vagy csak nagyon keveset érez?
– Nem, sőt sokan úgy tartják, hogy még segít is ellazítani a méhszájat. Ha például egy koponyavégű, nagyobb súlyú koraszülöttről van szó, akinek az anyja már előrehaladt egy spontán szülésben, szerencsésebbnek tartom, ha fájdalommentesen születik, mert így a méhlepény vérellátása is jobb lesz, ezenkívül az anya izmait is elernyeszti a fájdalomcsillapítás, és így a kis koponyának nem kell olyan nagy ellenállással megküzdenie. A császármetszések esetében pedig azért pártolom a gerincbe vezetett érzéstelenítést, mert ha az anya altatószert kap, a narkotikum a magzat szervezetébe is belekerül, ez pedig nemkívánatos.
– Sokan a szülő nők életkorának növekedésével magyarázzák a műtőben végződő szülések emelkedését.
– Egyetértek. Ehhez jön még a sok mesterséges megtermékenyítéssel fogant baba, akik szintén nagy odafigyelést igényelnek, ugyanis gyakoribbak ilyen esetben az ikerterhességek. Mára az első gyermek vállalása átlagosan a huszonötödik év utánra tolódott, az egyetemet végzett nők pedig csak 29–30 évesen vállalkoznak szülésre. Természetes, hogy egy idősebb nőnél nem tágulnak olyan könnyen a szövetek, lassabban halad a vajúdás. A magzati diagnosztika nemcsak a szülőszobában jelzi előre az esetleges problémákat, hanem már a szülést megelőző időszakban is. Meg tudjuk állapítani, ha a babának már nem jó odabent, nem jut elég táplálékhoz, romlik az oxigénellátása, korán öregszik a méhlepény. Az életkor előrehaladtával gyakrabban fordulhat elő ilyen eset, ha ezt tapasztaljuk, haladéktalanul ki kell emelni a magzatot, ez is növeli a császármetszések számát. Arról nem beszélve, hogy mi is emberek vagyunk, és nyilvánvaló, hogy egy negyven felé közelítő, a lombikbébiprogrammal életében először teherbe esett asszony esetében sokkal több olyan dolgon is aggodalmaskodunk, ami egy húszéves anyánál eszünkbe sem jutna.