A profitorientált magánbiztosítók ügyében a tudományos bizonyítékok azt mutatják, hogy a verseny nem hoz mindenki számára többet és jobbat, sőt kevesebb fog egészségügyi ellátásra jutni, amely a jelenleginél aránytalanabbul fog megoszlani az igazán betegek és az ellátást csak alkalomszerűen igénybe vevő, egészségesek között, az utóbbiak javára. Amennyiben a kormánykoalíció nem kívánja feladni a szolidaritásra épülő egészségügyi rendszert, a versenyt és a magántőkét pedig nem célnak, hanem eszköznek tekinti, akkor kijelenthető, hogy a biztosítók közötti verseny hatástalan terápia a magyar egészségügy problémáira.
Éppen ezért megdöbbentő a szakértők döntő többsége számára a megszületett „kompromiszszumos” koalíciós javaslat. Mindeddig azt hihettük, hogy az MSZP szakpolitikusai képesek lesznek szakértői mederbe terelni a vitát, és valódi kompromisszumot kiharcolni. A nyilvánosságra került reformkoncepció azonban nem ezt tükrözi. Az MSZP ebben a javaslatban feladta reformelveinek döntő többségét, köztük az egységes nemzeti kockázatközösséget, és tényként kezel számos olyan megállapítást, például azt, hogy a magánbiztosítók majd rendbe teszik az egészségügyi ellátást, amelyek mögött nincs tudományos bizonyíték. Ugyan megmaradt a többségi állami tulajdon garanciája (51 százalék), ennek azonban nem szabad nagy jelentőséget tulajdonítani. A kulcskérdés az, ki irányítja a biztosítótársaságot. Miért szállna be csendestársként a magánbiztosító egy olyan vállalkozásba, amelyet az az állam menedzsel, akinek az állítólagos katasztrofális menedzsmenttevékenysége a magánbiztosítók bevonásának fő indoka? Ez a paradox helyzet önmagában elég arra, hogy a következő, technikai jellegű lépés ennek az utolsó gátnak a lebontása legyen. Azután, hogy a koalíciós megállapodás megszületett, és a szükséges törvényeket az Országgyűlés elfogadta.
Az egészségügyi ellátás minőségét és hozzáférhetőségét alapvetően két tényező határozza meg: mennyit költünk rá, és hogyan költjük el ezt a pénzt. Csodák nincsenek: Hollandiában nem azért jobb az ellátás minősége, mint nálunk, mert a biztosítók versenyeznek egymással, hanem azért, mert ott még vásárlóerő-paritáson számolva is háromszor annyit költenek egészségügyre. Ezt a különbséget még akkor is lehetetlen lenne áthidalni, ha nálunk hirtelen megszűnne minden pazarlás, a konvergenciaprogram és a szolidaritás megőrzésének célkitűzése pedig nem teszi lehetővé azt, hogy komolyabb forrásbővüléssel számoljunk. A magyar egészségügyi rendszer reformjának kulcskérdése tehát a rendelkezésre álló pénz hatékonyabb elköltése marad.
Tény, hogy van pazarlás a rendszerben. Ma Magyarországon a betegeket sok esetben indokolatlanul magas szinten látják el. Annak a betegnek a kezelése például, akit felvesznek a kórházba, pedig a problémáját járó betegként is meg lehetne oldani, sokkal többe kerül, mintha a háziorvos vagy a szakrendelő orvosa látná el. Ezeknek az indokolatlan kórházi ellátásoknak a kiszűrésével jobban járna a beteg, hiszen betegségét a kórházi bennfekvés okozta kényelmetlenség nélkül ugyanúgy ellátnák, de jobban járnának az ellátók is, ha az így megspórolt pénzt a jövedelmük növelésére fordíthatnák. Hasonló a helyzet a felesleges vagy indokolatlanul drága gyógyszerek felírásával is. A rosszul fizetett orvos tollát könnyen irányítani tudja a gyógyszercég, amely az orvosság felírása miatt olyan extraprofitra tesz szert, amelynek egy töredékét juttatja csak vissza az orvosnak.
Ezek a hatékonysági problémák elsősorban arra vezethetők vissza, hogy nem volt olyan szereplő a rendszerben, amelynek érdeke lett volna az ellátási szintek közötti koordinációval, a betegutak nyomon követésével, a racionális kezelési döntések ösztönzésével megszüntetni a pazarlást. Ebben az összefüggésben van értelme beszélni a magánbiztosítókról, de csakis akkor, ha képesek kis adminisztrációs költséggel eredményesen végezni ezt az ellátásszervezői tevékenységet. Fontos feltétel még, hogy a megtakarítás döntő többségét visszaforgatják az ellátórendszerbe, illetve hogy nem viszik túlzásba a spórolást, azaz nem az egészségügyi szolgáltatások tartalmának kiüresítésével, az indokolt ellátások visszafogásával tesznek szert nyereségre.
A „kompromisszumos” modellel a baj éppen az, hogy ezeknek a feltételeknek az egyikét sem teljesíti.
Először is, a pénztárak kiadásait nem csak az határozza meg, hogy mennyire jól gazdálkodnak a rájuk bízott pénzzel. Ennél sokkal fontosabb, hogy mennyi krónikus beteg ellátásáról kell gondoskodniuk, és mennyire fejlett az egészségügyi ellátórendszer egy adott területen. Ha túl sok krónikus beteg kerül hozzájuk, akkor is tönkre fognak menni, ha kiváló ellátásszervezői munkát végeznek. Ha viszont olyan területen sikerül ügyfeleket toborozni, ahol a szükségletekhez képest alulfejlett az ellátórendszer, akkor is nyereséget lesznek képesek realizálni, ha semmiféle komoly ellátásszervezői munkát nem végeznek. Ugyanis hiába nagy a szükséglet, kevés lesz a kiadás, mert elégtelenek a kapacitások, és így a betegek nem tudnak a kívánatos mértékben hozzáférni az ellátáshoz. Egy ilyen rendszerben a verseny tehát nem a betegekért és a minél magasabb színvonalú ellátásért, hanem az egészségesekért és rosszul ellátott területekért folyik.
Másodszor, ennek a nemkívánatos versenynek az egyik legfontosabb eszköze a krónikus betegekre a szelektív szolgáltatáskiüresítés, hiszen így azokat a betegeket sikerül elutálni, akiken legtöbbet bukik a biztosító. Harmadszor, a biztosítók versenyére épülő modell megsokszorozza az adminisztrációs költségeket. Tévedés azt gondolni, hogy magánvállalatokban nem alakulhat ki bürokrácia. A párhuzamos ügyfél-adminisztráció, a többszörös szolgáltatói szerződéskötés, illetve a jelentési és ellenőrzési rendszerek biztosítófüggő kialakítása ugyanakkor nemcsak az adminisztrációs költségek jelentős emelkedését fogja maga után vonni, és így csökkenti azt az összeget, ami betegellátásra fordítható, hanem összehasonlíthatatlanná teszi a szolgáltatók teljesítményét. Az OEP megszüntetése tehát azért súlyos hiba, mert a biztosítotti adminisztráció, a szolgáltatókkal való szerződéskötés, a szolgáltatói teljesítményjelentések adminisztrációja és szolgáltatói kifizetések centralizáltan működtethetők leghatékonyabban, a standardizált teljesítményjelentés megőrzése pedig az egyik legfontosabb eszköze a szolgáltatók közötti verseny kialakításának.
A modell ismertetésekor azt hallhattuk, hogy mind a kockázatszelekció, mind pedig az adminisztrációs költségek emelkedése az állami szabályozás eszközeivel kezelhető. Ezek a tiltó, korlátozó szabályok azonban paradox módon tovább gyengíthetik a biztosító ellátásszervezői tevékenységét, miközben tovább emelik a rendszer működési költségeit. Ha például a biztosítók adminisztrációs költségeit a teljes költségvetés 4 százalékában maximáljuk, mi lesz az a tevékenység, amire a biztosító nem fog költeni? Ha a kockázatszelekció kifizetődőbb, akkor az ellátásszervezést építi majd le. A kockázatszelekció tiltó szabályokkal való kezelése pedig a szoftvermásolás megakadályozásához hasonló „versenyt” indít el a magánbiztosító és az állam között, amely annak az állami bürokráciának a megsokszorozódásához vezet, amelyet a reformmal le szeretnénk építeni. Arról nem is beszélve, hogy a biztosítók ellenőrzését végző bürokrácia miért működne sokkal eredményesebben, mint az a bürokrácia (OEP), amelynek működési zavarai jelentik a magánbiztosítók bevonása melletti legfontosabb érvet?
Negyedszer, ha ehhez hozzávesszük, hogy a biztosítót majd kötelezik az elért nyereség visszaforgatására, joggal vetődik fel a kérdés: miért érdeke akármelyik biztosítónak is beszállni ebbe a rendszerbe? Talán csak nem azokhoz a személyes egészségügyi adatokhoz kívánnak legálisan hozzáférni, amelyek az egyéb biztosítási területeken kincset érnek? Egy biztos: a felvázolt „kompromisszumos” modell szabad utat biztosít az adatokhoz való hozzáféréshez, ez pedig beláthatatlan következményekkel járhat. Ha a magánbiztosítókat ki kell zárni, akkor viszont mi a megoldás?
Először is, a fejkvóta-költségvetést úgy kell kiszámítani, hogy az ne ösztönözzön kockázatszelekcióra. Ez úgy oldható meg, hogy a költségvetést a betegre (személyre) lebontott, tényleges egészségügyi kiadások alapján állapítjuk meg. Eszerint egy egészséges ember után, aki eddig egyáltalán nem vett igénybe ellátást, semmi nem jár, így nincs ösztönző a lefölözésére. Az igénybevételi, kiadási adatok személyre lebontva, évekre visszamenőleg megvannak az OEP-ben.
Másodszor, az OEP-et meg kell őrizni, és meg kell erősíteni azokban a funkcióiban, amelyek centralizáltan láthatók el a leghatékonyabban. Ide tartozik a szolgáltatók finanszírozása, amely magában foglalja az országosan egységes, standardizált teljesítményjelentést és ennek ellenőrzését, valamint a pénzkifizetések adminisztrációját. Az ellátásszervezés viszont decentralizáltan működtethető a leghatékonyabban, így azzal kistérségi szinten (tehát területi alapon) az egészségügyi szolgáltatót célszerű megbízni. Az egészségügyi szolgáltatók azért jobb ellátásszervezők, mert birtokában vannak az eredményes ellátásszervezéshez szükséges összes információnak. Tudják például, hogy milyen okokra vezethetők vissza a szolgáltatói teljesítmények közötti eltérések. Nem mellékes az sem, hogy az elért megtakarítások külön szabályozás nélkül is, közvetlenül a szolgáltatók jövedelmének növelésére fordíthatók.
Harmadszor, olyan fékeket kell beépíteni a rendszerbe, amelyek csökkentik az ellátásszervező érdekeltségét az alulkezelésben. Ennek egyik kulcsa a szabad orvos- és intézményválasztás lehetőségének megőrzése. Bár a szolgáltatói ellátásszervezői modellben a beteg nem saját maga dönti el, hogy melyik ellátásszervezőhöz tartozik, viszont megmarad a lehetősége, hogy modellen kívüli ellátóhoz (orvoshoz) forduljon, ha elégedetlen azzal az ellátással, amit a modellen belül kap. Ez azért nagyon rossz az ellátásszervezőnek, mert a modellen kívüli egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett ellátás költségeit is levonják a fejkvótakeretből, miközben az ellátásszervezőnek semmilyen ráhatása sincs arra, hogy ez a szolgáltató mennyit költ a betegre.
A rendelkezésre álló tapasztalatokra építve tehát olyan megoldás van a kezünkben, amely minden tekintetben jobb, mint bármelyik eddig felmerült reformmodell. Ott és olyan formában teszi lehetővé a versenyt, ahol és ahogy az valóban javítja az ellátás minőségét és hozzáférhetőségét. Miért kellene Magyarországnak olyan reformot megvalósítani, amelynek koncepcionális hibáit számtalan meggyőző tudományos bizonyíték támasztja alá? Csak azért, mert egyes szakértői és érdekcsoportok nem hajlandók tudomásul venni, hogy a társadalombiztosítás funkcionális privatizációja káros az egészségre?
A szerző egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem,
Egészségügyi Menedzserképző Központ
origo.hu
Budapesten egyre nagyobb a veszély
