Légi katasztrófák: egy apró darázs okozhatta 189 ember halálát

A karibi üdülőparadicsom, a Dominikai Köztársaság különösen népszerű a tehetősebb európai turisták között, akik a fagyos téli hónapokban szívesen eltöltenek itt néhány hetet, élvezve a trópusi ország nyári melegét. 1996. február 6-án egy nagyobb német turistacsoport készült haza az élménydús nyaralásból nem is sejtve, hogy a légi katasztrófák történetében az egyik legbizarrabb okból bekövetkezett baleset áldozataivá válnak.

A légi katasztrófák szomorú történetében különös balesetnek számít a 301-es járat katasztrófája Fotó: Wikimedia Commons/Lutz Schönfeld

Senki sem élte túl a gép óceánban csapódását

A gép még javában a betonon gyorsult amikor Erdem kapitány észrevette, hogy a sebességjelzője (ASI) vadul ingadozni kezdett és gyors egymásutánban eltérő sebességértékeket mutat. Mivel az első tiszt műszere jól működött ezért a kapitány még az elhatározási sebesség elérése előtt úgy döntött, hogy nem szakítja meg a felszállást a műszerhiba ellenére sem. Amikor Gergin első tiszt bemondta, hogy "v 1", vagyis az elemelési sebesség elérését, Erdem kapitány maga felé húzva a szarvkormányt a magasba emelte a gépet, majd utasította az első tisztet a futóművek behúzására. 

                                            A Boeing 757-es két hajtóműves keskenytörzsű utasszállító gép utastere                                                                 Fotó: Jetphotos Net/Jan Geissmann

760 méteres magasságra emelkedve a személyzet átváltott a körzeti légi irányítás frekvenciájára és tovább folytatta az emelkedését. 

Eközben úgy tűnt, hogy a kapitány sebességmérője is "megjavult", ezért bekapcsolták a robotpilótát. 

Az irányítástól közben azt az utasítást kapták, hogy emelkedjenek FL 280-ra (Flight Level 280, vagyis 28 ezer láb), azaz 8500 méter magasra. Az elemelkedéstő számított másfél perc elteltével hirtelen hangjelzés figyelmeztette a személyzetet a robotpilóta lekapcsolódására. Nagyjából tíz másodperc múlva két újabb jelzés vörös színe is felvillant a műszerpanelen, az egyik az oldalkormány kitérítésére a másik pedig túl nagy sebességre figyelmeztette a pilótákat. A kapitány műszere ekkor már 300 csomó (560 km/h) sebességet mutatott ami gyorsan növekedett, ezzel szemben az első tiszt sebességmérője csak 220 csomót (410 km/h) jelzett ami - mint utóbb kiderült - a helyes, illetve a valós érték volt.

           A Boeing 757-es pilótafülkéjének két oldalán helyezkednek el a sebesség mérésére szolgáló Pitot-csövek                         Fotó: Wikimedia Commons

 A kapitány azt feltételezte, hogy mindkét műszer meghibásodhatott ezért úgy döntött, megvizsgálja a biztosítékokat. Amikor az első megszakítót ellenőrizték ismét megjelent a sebességtúllépésre vonatkozó figyelmeztetés műszerpanelen. Az ismét bekapcsolt robotpilóta mivel a beérkező sebességadatok túl magasak voltak, automatikusan felemelte a gép orrát, a nagyobb állásszögtől a Boeing pedig lassulni kezdett, de pár másodperccel később újból megjelent a túl nagy sebességre vonatkozó hibajelzés. Ezzel egyidejűleg mindkét szarvkormány elkezdett rázkódni ami viszont a túl alacsony, az áteséshez közeli sebességre figyelmeztetett. (A robotpilóta a kapitány oldalán kívülre szerelt Pitot-csőből kapta a sebességadatokat, az első tiszt műszere egy másikból.) 

Az egymásnak ellentmondó hibaüzenetek teljesen megzavarták a személyzetet. 

A kapitány sebességmérője ekkor már 650 km/h és folyamatosan emelkedő sebességet mutatott, míg az első tiszt ASI-je 370 km/h (valós) repülési sebességet jelzett, ami viszont a gép felemelt orra miatt egyenletesen csökkent. A kapitány annak ellenére, hogy a gép ekkor már erősen rázkódott az áteséshez közeli sebesség miatt, úgy döntött, hogy tovább csökkenti a hajtóművek tolóerejét.

A tragédiát szenvedett gép személyzete  Fotó: Donanimhaber Forum

 Ez a döntés végzetesnek bizonyult, mivel a további sebességcsökkenés miatt lelassult levegőáramlás a gép félszárnyain és ezzel megszűnt az aerodinamikai felhajtóerő is, a Boeing pedig átesett. 

A kialakult vészhelyzetben a kapitány egy újabb rossz döntése visszafordíthatatlanná tette a gép és az utasok sorsát. 

Rögtön az átesés után ugyanis lefelé kellett volna nyomni a Boeing orrát ahhoz, hogy felgyorsuljon és kellően megerősödjön a légáramlás a félszárnyakon, hogy a gép visszanyerje a repülőképességét. Az első tiszt és a tartalék pilóta, Muhlis Evrenesoglu kapitány egyaránt ezt javasolta, ám a teljesen megzavarodott gépparancsnok ehelyett maximális tolóerőt adott a hajtóműveknek. 

A gép túl magas állásszöget vett fel ami tovább lassította a sebességét      Fotó: Wikimedia Commons

Mivel erre a manőverre a gép zuhanó helyzetében került sor, a hajtóművek nem tudtak a teljesítménynöveléshez elegendő levegőt beszívni és nem bírták az így kialakult óriási terhelést. A bal hajtómű hirtelen leállt a gép pedig átfordult a bal félszárnya körül, majd spirális forgással a sötétbe burkolózó óceán felszíne felé zuhant. A Brigenair járata bő öt perccel az elstartolása után, helyi idő szerint 23 óra 47 perckor az Atlanti-óceánba csapódott. A 13 fős személyzet és a 176 utas közül senki sem élte túl a katasztrófát.

Egy apró rovar lehetett a Pitot-cső eltömődésének tettese 

Ahogy kivilágosodott, a dominikai haditengerészet nagy erők bevetésével elkezdte az óceán felszínén sodródó roncsdarabok és holttestek begyűjtését. Mivel a balesetet szenvedett repülőgép amerikai gyártmány volt a vizsgálatba az NTSB (National Transportation Safety Board) szakértői is bekapcsolódtak. Két héttel a katasztrófa után a tengeraljzaton megtalálták a gép mindkét fedélzeti adatrögzítőjét, az úgynevezett fekete dobozokat, amiket a felszínre emeltek. 

A 301-es járat roncsai az óceáni aljzaton    Fotó: X/Instagram

A vizsgálatot a Dominikai Köztársaság kormányának Polgári Repülési Főigazgatósága (Dirección General de Aeronáutica Civil) (DGAC) vezette amely a szakértők bevonásával feltárta a baleset lehetséges okait. Miután megállapították, hogy az első tiszt sebességmérője végig a helyes adatokat mutatta, a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a pilótafülke másik oldalára beszerelt, a kapitány ülése melletti Pitot-cső hibásodhatott meg ami fals sebességadatok közléséhez vezetett.

A Pitot-cső a repülőgépek sebességének méréséhez használt eszköz, amely a levegőáramlással szembe elhelyezett nyitott végű és áramvonalas homlokfalú csőidom. A belső furatba áramló levegő torlónyomást hoz létre ami a cső másik végébe szerelt nyomásváltozás mérő eszköz közreműködésével jut a pilótafülkében lévő sebességmérő műszerbe. A rendszerben mérhető nyomás két értékből, a mindenhol jelenlévő környezeti statikus nyomásból, illetve a levegőáramlásból keletkező dinamikus nyomásból áll össze.

A szakértők arra a konklúzióra jutottak, hogy a kapitány Pitot-csöve elzáródhatott. 

A jegesedés lehetőségét egyértelműen elvetették a gép balesetkori relatíve alacsony magassága és az ottani magasabb hőmérséklet, illetve a repüléskori meteorológiai viszonyok miatt. Mivel a lezuhant gép Pitot-csöveinek egyike sem került elő, így a nyomozók nem tudták tökéletes biztonsággal megállapítani, hogy mi okozhatta az elzáródást, ám egy olyan fontos nyomra bukkantak, ami komolyan valúszínűsítette ennek az okát. A Brigenair TC-GEB lajstromjelű Boeing 757-ese a 301-es járat teljesítése előtt több hétig Puerto Plata repterének betonján állt. 

A baleset másnapján elkezdték a felszínen úszó törmelék és roncsdarabok összegyűjtését       Fotó: Picture Alliance

A viszonylag hosszú állás miatt a repülés előtt két nappal a technikusok rutinellenőrzést végeztek a gépen. Ennek során eltávolították mindhárom Pitot-cső védőkupakját de a kapitány oldalán lévő szerkezetre elmulasztották visszatenni azt. A nyomozók arra jutottak, hogy a reptér környékén igen gyakori és a a dominikai pilóták által is jól ismert magányos kaparódarázs (Sceliphron caementarium) lehetett a tettes, amely sárból épít fészket - és különösen hajlamos hengeres mesterséges szerkezetekben fészket rakni -, költözhetett be a katasztrófát szenvedett gép Pitot-csövébe, és az oda rakott fészkével eltömítette annak nyílását. 

A "tettes", a kaparódarázs    Fotó: Wikimedia Commons/Didier Descouens

E fatális körülmény mellett azonban a vizsgálati zárójelentés több pilótahibára is rámutatott. Az első hiba, hogy amikor a kapitány közvetlenül a start után észlelte a sebességmérő műszere meghibásodását, nem szakította meg a felszállást, holott ez lett volna a szabályszerű és elvárható magatartás, nem pedig a repülés folytatása. 

A másik hiba, hogy a személyzet nem megfelelően értékelte a szarvkormányok rázkódásának okát, ami az átesés-közeli helyzetre utalt. 

A harmadik mulasztás pedig az volt, hogy amikor a gép átesett a kapitány a hajtómű teljesítmény maximumra emelésével, nem pedig a gép orrának lenyomásával próbálta meg kivenni a Boeinget az átesési helyzetből. E körülmények egymásra épülve okozták a Dominikai Köztársaság legsúlyosabb légi katasztrófáját. 

A személyzet rosszul értékelte a fellépett problémákat    Fotó: X.com

A vizsgálatot több ajánlás is követte ami alapján a pilóták képzésébe beépítették az eltömődött Pitot-csövek okozta helyzet kezelését, a gyártó pedig módosította és egyértelműsítette a túl nagy sebességre, illetve az átesésre vonatkozó figyelmeztető jelzéseket. A Pitot-csövek eltömődése sajnos azonban a Brigenair 301-es katasztrófája után is okozott súlyos légi balesetet. A francia repüléstörténet legtöbb halálos áldozatot követelő légi katasztrófáját, az Air France AF 447-es Rio de Janeiro és Párizs között közlekedő járatának 2009. június elsején bekövetkezett balesetéhez vezető folyamatot is egy befagyott Pitot-cső indította el.

A Brigenair 301-es járatának katasztrófáját:

• az egyik Pitot-cső meghibásodása - amiben egy darázs rakott fészket -,
• az emiatt fellépő eltérő sebességadatok és az átesés közeli helyzet téves értelmezése,
• valamint az átesés nem megfelelő kezelése okozta.