A légi katasztrófák szomorú története kevés olyan balesete ismer, mint ami a Birgenair légitársaság 301-es járatával történt 1996 februárjában.
Légi katasztrófák: semmi sem utalt arra, hogy szörnyű tragédiával végződik egy szép nyaralás
A Birgenair 301-es járata a török tulajdonban álló Birgenair légitársaság partnere, az Alas Nacionales által kibérelt charterjárat volt, amely a dominikai Puerto Platából a kanadai Gander és Berlin érintésével Frankfurtba repült. 1996. február 6-án az aznapra szóló vezénylés szerint 13 fős személyzet teljesítette a járatot, akik közül 11 fő török, míg 2 fő dominikai állampolgár volt. A pilótafülkében három fős személyzet készülődött a felszálláshoz. A gépparancsnok, a 61 éves Ahmet Erdem kapitány rendkívül tapasztalt pilótának számított a maga 24 750 repült órájával, amelyből 1875 órát a járatot teljesítő Boeing 757-es típuson repült. A 34 éves első tiszt, Aykut Gergin 3500 órás repülési tapasztalattal rendelkezett, de ebből csak 71 órát töltött még a Boeing 757-es pilótafülkéjében.
Mivel a Puerto Plata és Frankfurt közötti repülési idő meghaladta a nyolc órát, ezért az erre vonatkozó előírások szerint még egy hajózó, a szintén négy kapitányi aranystráfot viselő 51 éves Muhlis Evrenesoglu is helyet foglalt váltópilótaként a cockpitben. Az aznapi járatot teljesítő TC-GEB lajstromjelű Boeing 757-225-ös típusú gépet 1984-ben gyártották, amelynek 240 fő volt a maximális befogadóképessége.
A fedélzetre lépő utasok legnagyobb része, összesen 167 fő német állampolgár volt - köztük több kisgyermek is -, akik a dominikai nyaralásukról voltak hazatérőben.
Rajtuk kívül még 9 lengyel utas szállt fel a járatra, köztük Zbiginew Gorzelaczky és Marek Wielgus, a szejm, vagyis a lengyel parlament országgyűlési képviselői. Erdem kapitány és az első tiszt végigvették a felszállás előtti ellenőrző listát és a gép valamennyi rendszerének működését rendben lévőnek találták.
Miután az utasok elfoglalták helyüket az ülésekben és a kapitány megkapta a rakományjegyzéket, az ajtók bezárása után a gépparancsnok engedélyt kért a toronytól a hajtóműindításra és a taxizás megkezdésére. (A repülős szakzsargonban taxizásnak hívják a futópályáig való kigurulást.) Azt követően, hogy helyi idő szerint 23 óra 42 perckor a személyzet megkapta a felszállási engedély a Puerto Plata-i Gregorio Luperón nemzetközi repülőtér irányítótornyától, Erdem kapitány előretolta a gázkarokat a felszállóteljesítmény eléréséhez, a Boeing 757-es pedig egyre jobban gyorsulva végigdübörgött a betonon, hogy a magasba emelkedjen.
Senki sem élte túl a gép óceánban csapódását
A gép még javában a betonon gyorsult amikor Erdem kapitány észrevette, hogy a sebességjelzője (ASI) vadul ingadozni kezdett és gyors egymásutánban eltérő sebességértékeket mutat. Mivel az első tiszt műszere jól működött ezért a kapitány még az elhatározási sebesség elérése előtt úgy döntött, hogy nem szakítja meg a felszállást a műszerhiba ellenére sem. Amikor Gergin első tiszt bemondta, hogy "v 1", vagyis az elemelési sebesség elérését, Erdem kapitány maga felé húzva a szarvkormányt a magasba emelte a gépet, majd utasította az első tisztet a futóművek behúzására.
760 méteres magasságra emelkedve a személyzet átváltott a körzeti légi irányítás frekvenciájára és tovább folytatta az emelkedését.
Eközben úgy tűnt, hogy a kapitány sebességmérője is "megjavult", ezért bekapcsolták a robotpilótát.
Az irányítástól közben azt az utasítást kapták, hogy emelkedjenek FL 280-ra (Flight Level 280, vagyis 28 ezer láb), azaz 8500 méter magasra. Az elemelkedéstő számított másfél perc elteltével hirtelen hangjelzés figyelmeztette a személyzetet a robotpilóta lekapcsolódására. Nagyjából tíz másodperc múlva két újabb jelzés vörös színe is felvillant a műszerpanelen, az egyik az oldalkormány kitérítésére a másik pedig túl nagy sebességre figyelmeztette a pilótákat. A kapitány műszere ekkor már 300 csomó (560 km/h) sebességet mutatott ami gyorsan növekedett, ezzel szemben az első tiszt sebességmérője csak 220 csomót (410 km/h) jelzett ami - mint utóbb kiderült - a helyes, illetve a valós érték volt.
A kapitány azt feltételezte, hogy mindkét műszer meghibásodhatott ezért úgy döntött, megvizsgálja a biztosítékokat. Amikor az első megszakítót ellenőrizték ismét megjelent a sebességtúllépésre vonatkozó figyelmeztetés műszerpanelen. Az ismét bekapcsolt robotpilóta mivel a beérkező sebességadatok túl magasak voltak, automatikusan felemelte a gép orrát, a nagyobb állásszögtől a Boeing pedig lassulni kezdett, de pár másodperccel később újból megjelent a túl nagy sebességre vonatkozó hibajelzés. Ezzel egyidejűleg mindkét szarvkormány elkezdett rázkódni ami viszont a túl alacsony, az áteséshez közeli sebességre figyelmeztetett. (A robotpilóta a kapitány oldalán kívülre szerelt Pitot-csőből kapta a sebességadatokat, az első tiszt műszere egy másikból.)
Az egymásnak ellentmondó hibaüzenetek teljesen megzavarták a személyzetet.
A kapitány sebességmérője ekkor már 650 km/h és folyamatosan emelkedő sebességet mutatott, míg az első tiszt ASI-je 370 km/h (valós) repülési sebességet jelzett, ami viszont a gép felemelt orra miatt egyenletesen csökkent. A kapitány annak ellenére, hogy a gép ekkor már erősen rázkódott az áteséshez közeli sebesség miatt, úgy döntött, hogy tovább csökkenti a hajtóművek tolóerejét.
Ez a döntés végzetesnek bizonyult, mivel a további sebességcsökkenés miatt lelassult levegőáramlás a gép félszárnyain és ezzel megszűnt az aerodinamikai felhajtóerő is, a Boeing pedig átesett.
A kialakult vészhelyzetben a kapitány egy újabb rossz döntése visszafordíthatatlanná tette a gép és az utasok sorsát.
Rögtön az átesés után ugyanis lefelé kellett volna nyomni a Boeing orrát ahhoz, hogy felgyorsuljon és kellően megerősödjön a légáramlás a félszárnyakon, hogy a gép visszanyerje a repülőképességét. Az első tiszt és a tartalék pilóta, Muhlis Evrenesoglu kapitány egyaránt ezt javasolta, ám a teljesen megzavarodott gépparancsnok ehelyett maximális tolóerőt adott a hajtóműveknek.
Mivel erre a manőverre a gép zuhanó helyzetében került sor, a hajtóművek nem tudtak a teljesítménynöveléshez elegendő levegőt beszívni és nem bírták az így kialakult óriási terhelést. A bal hajtómű hirtelen leállt a gép pedig átfordult a bal félszárnya körül, majd spirális forgással a sötétbe burkolózó óceán felszíne felé zuhant. A Brigenair járata bő öt perccel az elstartolása után, helyi idő szerint 23 óra 47 perckor az Atlanti-óceánba csapódott. A 13 fős személyzet és a 176 utas közül senki sem élte túl a katasztrófát.
Egy apró rovar lehetett a Pitot-cső eltömődésének tettese
Ahogy kivilágosodott, a dominikai haditengerészet nagy erők bevetésével elkezdte az óceán felszínén sodródó roncsdarabok és holttestek begyűjtését. Mivel a balesetet szenvedett repülőgép amerikai gyártmány volt a vizsgálatba az NTSB (National Transportation Safety Board) szakértői is bekapcsolódtak. Két héttel a katasztrófa után a tengeraljzaton megtalálták a gép mindkét fedélzeti adatrögzítőjét, az úgynevezett fekete dobozokat, amiket a felszínre emeltek.
A vizsgálatot a Dominikai Köztársaság kormányának Polgári Repülési Főigazgatósága (Dirección General de Aeronáutica Civil) (DGAC) vezette amely a szakértők bevonásával feltárta a baleset lehetséges okait. Miután megállapították, hogy az első tiszt sebességmérője végig a helyes adatokat mutatta, a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a pilótafülke másik oldalára beszerelt, a kapitány ülése melletti Pitot-cső hibásodhatott meg ami fals sebességadatok közléséhez vezetett.
A Pitot-cső a repülőgépek sebességének méréséhez használt eszköz, amely a levegőáramlással szembe elhelyezett nyitott végű és áramvonalas homlokfalú csőidom. A belső furatba áramló levegő torlónyomást hoz létre ami a cső másik végébe szerelt nyomásváltozás mérő eszköz közreműködésével jut a pilótafülkében lévő sebességmérő műszerbe. A rendszerben mérhető nyomás két értékből, a mindenhol jelenlévő környezeti statikus nyomásból, illetve a levegőáramlásból keletkező dinamikus nyomásból áll össze.
A szakértők arra a konklúzióra jutottak, hogy a kapitány Pitot-csöve elzáródhatott.
A jegesedés lehetőségét egyértelműen elvetették a gép balesetkori relatíve alacsony magassága és az ottani magasabb hőmérséklet, illetve a repüléskori meteorológiai viszonyok miatt. Mivel a lezuhant gép Pitot-csöveinek egyike sem került elő, így a nyomozók nem tudták tökéletes biztonsággal megállapítani, hogy mi okozhatta az elzáródást, ám egy olyan fontos nyomra bukkantak, ami komolyan valúszínűsítette ennek az okát. A Brigenair TC-GEB lajstromjelű Boeing 757-ese a 301-es járat teljesítése előtt több hétig Puerto Plata repterének betonján állt.
A viszonylag hosszú állás miatt a repülés előtt két nappal a technikusok rutinellenőrzést végeztek a gépen. Ennek során eltávolították mindhárom Pitot-cső védőkupakját de a kapitány oldalán lévő szerkezetre elmulasztották visszatenni azt. A nyomozók arra jutottak, hogy a reptér környékén igen gyakori és a a dominikai pilóták által is jól ismert magányos kaparódarázs (Sceliphron caementarium) lehetett a tettes, amely sárból épít fészket - és különösen hajlamos hengeres mesterséges szerkezetekben fészket rakni -, költözhetett be a katasztrófát szenvedett gép Pitot-csövébe, és az oda rakott fészkével eltömítette annak nyílását.
E fatális körülmény mellett azonban a vizsgálati zárójelentés több pilótahibára is rámutatott. Az első hiba, hogy amikor a kapitány közvetlenül a start után észlelte a sebességmérő műszere meghibásodását, nem szakította meg a felszállást, holott ez lett volna a szabályszerű és elvárható magatartás, nem pedig a repülés folytatása.
A másik hiba, hogy a személyzet nem megfelelően értékelte a szarvkormányok rázkódásának okát, ami az átesés-közeli helyzetre utalt.
A harmadik mulasztás pedig az volt, hogy amikor a gép átesett a kapitány a hajtómű teljesítmény maximumra emelésével, nem pedig a gép orrának lenyomásával próbálta meg kivenni a Boeinget az átesési helyzetből. E körülmények egymásra épülve okozták a Dominikai Köztársaság legsúlyosabb légi katasztrófáját.
A vizsgálatot több ajánlás is követte ami alapján a pilóták képzésébe beépítették az eltömődött Pitot-csövek okozta helyzet kezelését, a gyártó pedig módosította és egyértelműsítette a túl nagy sebességre, illetve az átesésre vonatkozó figyelmeztető jelzéseket. A Pitot-csövek eltömődése sajnos azonban a Brigenair 301-es katasztrófája után is okozott súlyos légi balesetet. A francia repüléstörténet legtöbb halálos áldozatot követelő légi katasztrófáját, az Air France AF 447-es Rio de Janeiro és Párizs között közlekedő járatának 2009. június elsején bekövetkezett balesetéhez vezető folyamatot is egy befagyott Pitot-cső indította el.
A Brigenair 301-es járatának katasztrófáját:
- az egyik Pitot-cső meghibásodása - amiben egy darázs rakott fészket -,
- az emiatt fellépő eltérő sebességadatok és az átesés közeli helyzet téves értelmezése,
- valamint az átesés nem megfelelő kezelése okozta.
